宫外孕保守治疗手术同意书
异位妊娠手术协议书范本(2篇)
异位妊娠手术协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者）：____________________根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方因异位妊娠所需进行的手术治疗事宜，达成如下协议：一、协议背景1. 乙方因异位妊娠需在甲方医疗机构接受手术治疗。
2.甲乙双方已充分沟通，乙方充分了解手术的必要性、手术风险及可能出现的并发症。
3. 甲乙双方已就手术费用、手术时间等相关事宜达成一致。
二、协议内容1. 手术治疗（1）甲方医疗机构应按照医疗常规和乙方病情，为乙方提供合适的手术治疗方案。
（2）乙方同意按照甲方制定的手术治疗方案进行手术。
2. 手术风险及并发症（1）甲方应向乙方充分告知手术风险及可能出现的并发症。
（2）乙方已充分了解手术风险及可能出现的并发症，并自愿承担相应风险。
3. 手术费用（1）乙方同意按照甲方的收费标准支付手术费用。
（2）甲方应向乙方提供详细的收费清单。
4. 手术时间（1）甲方应按照乙方的病情和预约时间安排手术。
（2）乙方应按照甲方通知的手术时间准时办理住院手续。
5. 术后恢复（1）乙方应在术后按照医嘱进行恢复和复查。
（2）甲方应提供必要的术后恢复指导和复查服务。
三、协议的变更和解除1. 本协议经甲乙双方签字盖章后生效，对双方具有法律约束力。
2.如乙方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知甲方，双方协商一致后可进行变更或解除。
3. 如甲方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知乙方，并承担相应的法律责任。
四、违约责任1. 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。
2. 乙方未按照约定支付手术费用，甲方有权拒绝为乙方提供手术治疗。
3.甲乙双方应互相配合，共同履行本协议。
如因一方原因导致协议无法履行，违约方应承担相应的法律责任。
五、争议解决1.本协议的签订、履行、变更、解除及违约责任等事项，如发生争议，双方应友好协商解决。
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要进行相关诊疗。
1、疾病介绍受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛。
2、麻醉方式依据病情及麻醉科会诊意见而定。
3、拟实施医疗方案的目的及预期效果（1）可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX ）、米非司酮、中药。
③介入治疗。
④期待疗法。
（2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创作及并发症。
②持续性宫外孕。
③药物的全身不良反应。
④可能导致不孕或减少妊娠机会。
⑤保守治疗失败，需要手术治疗。
⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
其他： 手术潜在风险和对策：医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何介入治疗都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危1.输卵管壶腹部妊娠；2.输卵管峡部妊娠；3.输卵管伞部妊娠；4.输卵管间质部妊娠；5.腹腔妊娠；6.阔韧带妊娠；7.卵管妊娠；8.宫颈妊娠。
宫外孕保守治疗手术同意书
治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
入院诊断治疗方式
同所有常规治疗、手术一样，治疗也有发生并发症的可能，因我院无产科，不具备胎儿监护、接产及剖宫产手术的条件，目前只能给予对症的观察和治疗，住院期间可能出现以下情况：
1.保胎失败，胎死宫内
2.早产。
3.胎儿死亡
4.必要时马上转院。
5.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。
作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。
患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。
我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行保守治疗；③我理解并同意协议书对我解释的治疗过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：
时间患者签名患者家属签名
医师签名。
异位妊娠手术同意书
异位妊娠手术同意书姓名：年龄：床号：住院号：术前诊断：手术名称：手术时间：手术对患者有一定危险性，可能出现以下情况，若同意手术，请签字为凭：1、麻醉意外可致呼吸心脏骤停。
2、手术可能损伤临近组织器官（膀胱，直肠，输尿管，神经及血管等）,导致远期并发症。
3、术中出血多可能输血，致感染出血性疾病可能。
大量出血有危及生命可能。
4、术中行剖腹探查术，术中探查与术前诊断不一致，可能需更改手术方案，若行保守手术治疗，术后可能持续性异位妊娠，可能再次手术或药物辅助治疗，术后再次异位妊娠。
5、若行患侧输卵管切除术，生育功能在原有基础上下降50%。
6、术中探查如为卵巢妊娠则行卵巢契形切除术，如为间质部妊娠则行宫角契形切除术，生育功能在原有基础上下降50%。
7、如为腹腔妊娠，术中无法发现病灶，术后发生持续性性异位妊娠，需进一步治疗。
8、术后肠粘连，肠梗阻等可能。
9、术后腹部切口愈合不良，如血肿，感染，脂肪液化等，需多次换药，致费用高。
10、术后深静脉血栓栓塞，栓子脱离致肺，脑等重要器官栓塞，严重可危及生命。
11、其他不可预知的并发症及合并症。
12、经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免风险。
经过认真考虑，我自愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备，愿意承担可能面临的风险，在此特此声请，并委托XX医院为我施行此项手术。
患者签字：家属签字：与孕妇关系：医师签名：日期：年月日备注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据你的决定在相应的声明处书写“我作以上声明”字样并签字；2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字，在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由法定代理人或委托代理人作为家属签字。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。
2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6.术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 手术治疗知情同意书篇3拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
宫外孕保守治疗协议书
宫外孕保守治疗协议书甲方（患者或其法定代理人）：身份证号码：联系电话：地址：乙方（医疗机构）：医疗机构名称：医疗机构地址：法定代表人：联系电话：鉴于甲方因宫外孕需要接受保守治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供相应的医疗服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条医疗服务内容1.1 乙方将为甲方提供宫外孕的保守治疗方案，包括但不限于药物治疗、监测和必要的医疗咨询。
1.2 乙方应根据甲方的具体病情，制定合理的治疗方案，并在治疗过程中及时调整。
1.3 乙方应保证提供的治疗服务符合国家医疗标准和医疗伦理。
第二条甲方的权利和义务2.1 甲方有权了解治疗方案的详细信息，包括治疗目的、方法、可能的风险及预期效果。
2.2 甲方应按照乙方的指导，配合完成治疗过程中的各项要求。
2.3 甲方应在治疗过程中如实告知乙方其健康状况，如有特殊情况应及时通知乙方。
第三条乙方的权利和义务3.1 乙方有权根据甲方的病情变化，调整治疗方案。
3.2 乙方应保证在治疗过程中尊重甲方的隐私权和知情同意权。
3.3 乙方应确保其提供的医疗服务符合专业标准，并对治疗结果负责。
第四条费用与支付4.1 甲方应按照乙方规定的收费标准支付相应的医疗费用。
4.2 乙方应在治疗前向甲方明确告知费用明细，并在甲方同意后执行。
4.3 甲方应在规定的时间内支付相关费用，逾期未支付的，乙方有权暂停治疗。
第五条风险与责任5.1 乙方应向甲方充分说明治疗过程中可能存在的风险，并取得甲方的知情同意。
5.2 甲方在接受治疗过程中，如因乙方的过错导致损害，乙方应承担相应的责任。
5.3 甲方应理解宫外孕保守治疗的不确定性，对于治疗结果不完全由乙方控制。
第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息和医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。
6.2 甲方亦应保守在治疗过程中知悉的乙方的商业秘密和医疗信息。
第七条协议的变更与解除7.1 双方协商一致，可以变更本协议的内容。
异位妊娠保守治疗知情同意书
2)保守治疗失败，在药物治疗过程中，可能发生异位妊娠孕囊继续长大，导致破裂出血，急性出血可能危及生命，需要急诊手术。甚至保守治疗失败，复查血HCG未降低，异位妊娠孕囊体积未缩小，必要时需要手术治疗；
3)出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
异位妊娠保守治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁 住址：
目前病情：
药物保守治疗潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下药物保守治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医生讨论。
4)盆腔感染；
5)贫血；
6)月经不调；
7)继发不孕；
8)其他不可预料情况；
医生陈述
我已经告知患者可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。该知情同意书具有同等法律效应。
患者签名：
家属签名：签名日期： 年 月 日
宫外孕手术授权书模板
编号：__________________兹有本人（以下简称“授权人”）因患有宫外孕，需进行手术治疗，特此授权以下人员代为办理相关手续，并全权代表本人行使相关权利，履行相关义务。
一、授权事项：1. 授权代理人代本人办理与宫外孕手术相关的所有手续，包括但不限于：（1）与医院进行沟通，确定手术方案及治疗费用；（2）签署手术同意书及相关医疗文件；（3）办理住院手续，安排住院床位；（4）代为支付手术费用及其他相关费用；（5）代为办理医疗报销手续；（6）代为处理术后并发症及后续治疗事宜。
2. 授权代理人代本人行使与宫外孕手术相关的所有权利，包括但不限于：（1）了解手术进展及治疗效果；（2）要求医院提供病历资料及治疗记录；（3）要求医院对手术及治疗过程进行解释说明；（4）要求医院对手术及治疗过程中出现的意外情况进行处理。
二、授权期限：本授权书自签署之日起生效，至本人宫外孕手术完成后一个月止。
三、授权范围：1. 授权代理人代本人办理上述授权事项，但不得超出本人的合法权益和医疗需求。
2. 授权代理人不得利用本授权书从事任何非法活动，否则一切后果由授权代理人自行承担。
四、特别声明：1. 本人已充分了解宫外孕手术的风险和可能出现的并发症，本人自愿接受手术治疗。
2. 本人授权代理人代为办理相关手续，并不代表本人放弃对手术及治疗过程的监督权利。
3. 本授权书一式两份，本人和授权代理人各执一份，具有同等法律效力。
五、授权人信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________六、授权代理人信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________七、签署日期：____年____月____日特此授权！授权人签字：____________________授权代理人签字：____________________注：本授权书为宫外孕手术授权书模板，具体内容可根据实际情况进行调整。
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治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
入院诊断治疗方式
同所有常规治疗、手术一样，治疗也有发生并发症的可能，因我院无产科，不具备胎儿监护、接产及剖宫产手术的条件，目前只能给予对症的观察和治疗，住院期间可能出现以下情况：
1.保胎失败，胎死宫内
2.早产。
3.胎儿死亡
4.必要时马上转院。
5.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。
作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。
患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。
我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行保守治疗；③我理解并同意协议书对我解释的治疗过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：
时间患者签名患者家属签名
医师签名。