人工流产术知情同意书
人工流产同意书
人工流产同意书 Prepared on 22 November 2020犍为昌达医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；人流综合症；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；漏吸；吸空；宫腔积血；6) 感染；7) 宫颈、宫腔粘连；8) 月经失调；9) 继发不孕；10) 其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：★我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
★我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
★我理解我的手术需要多位医生共同进行。
★我并未得到手术百分之百成功的许诺。
★我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
2024年医院流产手术同意书范本
20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX2024年医院流产手术同意书范本本合同目录一览1. 手术类型与日期1.1 手术类型1.2 手术日期2. 患者信息2.1 姓名2.2 性别2.3 年龄2.4 身份证号2.5 联系方式3. 医生信息3.1 姓名3.2 性别3.3 年龄3.4 执业医师编号3.5 联系方式4. 手术风险与后果4.1 手术风险4.2 可能后果5. 手术同意5.1 患者本人同意5.2 患者家属同意6. 手术费用6.1 手术费用6.2 支付方式7. 术后护理与复查7.1 术后护理7.2 复查时间8. 手术并发症处理8.1 并发症类型8.2 处理方式9. 合同解除与违约责任9.1 合同解除条件9.2 违约责任10. 争议解决方式10.1 协商解决10.2 调解解决10.3 诉讼解决11. 合同效力11.1 合同生效条件11.2 合同终止条件12. 其他事项12.1 保密条款12.2 法律适用12.3 合同份数13. 签署日期13.1 患者签署日期13.2 医生签署日期14. 附件14.1 医院资质证明14.2 医生执业证书14.3 手术方案第一部分：合同如下：1. 手术类型与日期1.1 手术类型：流产手术1.2 手术日期：2024年具体日期（由医院和患者共同确定）2. 患者信息2.1 姓名：患者姓名2.2 性别：患者性别2.3 年龄：患者年龄2.4 身份证号：患者身份证号码2.5 联系方式：患者联系电话或其他联系方式3. 医生信息3.1 姓名：主刀医生姓名3.2 性别：男/女3.3 年龄：医生年龄3.4 执业医师编号：医生执业证书编号3.5 联系方式：医生联系电话或其他联系方式4. 手术风险与后果4.1 手术风险：包括手术过程中可能出现的意外情况，如大出血、感染等。
4.2 可能后果：手术后可能出现的后果，如流产不全、宫腔粘连等。
5. 手术同意5.1 患者本人同意：患者在此处签字，表示自愿接受手术。
人工流产知情同意书
山医学大学附属医院(人工流产手术知情同意书)2009-02-08 14:38 人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000 的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。
大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。
二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。
三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。
四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。
2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。
3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。
若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。
4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。
5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。
五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病( 1/200,000 )、乙型肝炎、丙型肝炎( 1/3,300 )、寄生虫感染等。
2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。
3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒(肝功能差者尤甚)、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。
人工流产知情同意书
人工流产知情同意书
人工流产是一种避孕失败的补救措施之一人工流产对妇女身心健康都有较大创伤，有可能破坏妇女正常生殖器防御功能。
术者又不能在直视下操作，故增加受术者与术者风险度；有可能发生意想不到的情况，如：人流综合症、吸宫不全、漏吸、术中出血、术后感染、宫腔、宫颈粘连、子宫穿孔及栓塞等并发症和后遗症。
为了尽量避免上述情况的发生，希望你们配合和理解。
1、术前要保持阴道清洁，术前三天内禁止性生活为宜。
2、术前要做白带常规检查与血常规检查，异常情况须治疗后再行手术。
3、术前必需做阴道常规检查及术前准备（冲洗及消毒）。
4、手术中应配合医生操作，尽量放松，避免随意扭动身体，以免影响操作质量，造成不良后果。
5、手术后要按人流假期休息（二周）息养期间注意适当补充营养及充足睡眠。
6、流产后一个月内禁止性生活及盆浴，并保持外阴清洁。
7、息养期间不宜重体力劳动及剧烈运动。
8、息养期间发现如下异常情况应及时来院就诊，例如：阴道流血增加或阴道流血超过10天以上、腹痛、发热等。
9、及时落实避孕措施，以免短期内再孕。
知情者签名:
年月日
谈话人：
年月日。
诊刮人流手术知情同意书
诊刮人流手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
帮助您了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗：无手术风险，但病灶可能不能去除，病情持续共全进展可能2.手术操作：有操作风险，但可进一步明确诊断，去除病灶，效果明显确切【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及生命。
□2、若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，手术风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
□3、任何所用约物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
□4、类人流综合征：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐。
□5、术中及术后出血多，可能需要输血治疗，可能出现输血反应，感染各种血源性疾病等。
严重出血可危及患者生命。
□6、因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检李仍然有漏诊可能。
□7、术后出现感染，子宫内膜炎、宫腔粘连、盆腔炎、菌血症、败血症而危及生命；宫腔粘连可致经量减少，月经不调，闭经，继发不孕等不良后果。
□8、宫颈裂伤、子宫穿孔脏器损伤可能需手术治疗，严重者甚至切除子宫。
□9、术中可能因子宫畸形、子宫过度前倾后屈、宫腔重度粘连等而致检查治疗失败。
□10、人流不全、漏吸，需再次手术；甚至出现罕见严重并发症如羊水栓塞、弥漫性血管内凝血，危及患者生命；□11、患者心是供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果；术后若不遵医嘱，可能影响手术效果。
清宫、人流知情同意书
姓名：年龄：住院号：床号：
临床诊断：
拟行手术：1、清宫术2、人流术3、无痛人流术
医生本着向患者负责的精神，严肃认真的进行手术。现将本次手术的有关情况、危险性、可能出现的意外、并发症和后遗症等相关事宜向患者及家属说明如下：
⑴清宫、人流术后有疼痛感，但一般可以忍受手术；
⑵术中、术后会有少量阴道流血，一般不超过十天；
⑽其他：。
患者意及签名：
我已认真看过以上告知书内容，对上述内容医生已经详细解释，我完全理解，经慎重考虑，我同意接受手术。
患者本人签名：
患者家属签名：签名人与患者的关系：
患者联系电话：签名人的身份证号码：
谈话医生签名：签名日期：年月日
⑶损伤：子宫穿孔，子宫内膜吸刮过度致术后宫腔黏连，月经过少，甚至闭经；
⑷术中出现人流综合症：大汗淋漓、脉博缓慢心跳呼吸骤停等；
⑸感染：宫腔感染、盆腔感染，严重者可致不孕、盆腔脓肿等；
⑹组织残留：清宫不全、人流不全等；
⑺术后出现下肢静脉血栓；
⑻无痛人流术需在麻醉下进行，个别出现麻醉意外；
⑼无痛人流术前须禁食6小时，进食后拒绝进行手术，隐瞒情况后果自负；
2024年医院流产手术同意书范本
2024年医院流产手术同意书范本本合同目录一览1. 手术同意书的定义与范围1.1 手术同意书的定义1.2 手术同意书的范围2. 手术的基本信息2.1 手术的类型2.2 手术的时间2.3 手术的地点3. 手术风险的说明3.1 手术的一般风险3.2 手术的特殊风险3.3 手术的罕见风险4. 手术的预期效果4.1 手术的预期效果4.2 手术的可能后果5. 患者的权利和义务5.1 患者的权利5.2 患者的义务6. 医院的权利和义务6.1 医院的权利6.2 医院的义务7. 手术的取消和修改7.1 手术的取消7.2 手术的修改8. 争议解决方式8.1 争议的解决方式8.2 争议的解决机构9. 法律适用和管辖9.1 法律适用9.2 管辖法院10. 合同的生效和终止10.1 合同的生效条件10.2 合同的终止条件11. 保密条款11.1 保密信息的定义11.2 保密信息的例外11.3 保密责任的履行12. 违约责任12.1 医院的违约责任12.2 患者的违约责任13. 合同的修改和补充13.1 合同的修改13.2 合同的补充14. 合同的签署14.1 签署人的身份证明14.2 签署人的授权证明第一部分：合同如下：1. 手术同意书的定义与范围1.1 手术同意书的定义1.2 手术同意书的范围2. 手术的基本信息2.1 手术的类型本次手术为流产手术，具体手术方式根据患者情况和医生建议确定。
2.2 手术的时间手术时间定于2024年月日时分开始，预计手术时间为小时。
2.3 手术的地点手术在医院科室进行，具体位置为。
3. 手术风险的说明3.1 手术的一般风险手术过程中可能出现的风险包括但不限于：麻醉意外、手术切口感染、大出血等。
3.2 手术的特殊风险特殊风险包括但不限于：流产不全、子宫穿孔、感染等。
3.3 手术的罕见风险罕见风险包括但不限于：手术过程中发现严重疾病、手术导致生育功能障碍等。
4. 手术的预期效果4.1 手术的预期效果本次手术的预期效果为成功流产，减轻患者痛苦。
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
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3.此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；2)术中或术后出血，严重者可致休克或子宫切除；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全或漏吸需清宫；6)宫腔积血；7)感染、瘘管瘘道形成；8)宫颈、宫腔粘连；9)月经失调或闭经；10)继发不孕；11)所取组织未见绒毛有宫外孕可能需做病检；12)所取组织可见绒毛术后仍有早孕反应，有宫外孕可能（宫内宫外孕并存）；13）其他不可预料情况。
人工流产手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄电话号码医生告知我进行：手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者或家属意见：
患者或家属签名：医生签名：
年月日年月日
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
术后注意事项：
1）术后休息15天；2)术后禁性生活禁盆浴1月；3）术后避孕半年；4）术后7天如：腹疼、阴道流血未干净或异常增多需来我院门诊及时就诊；5）术后15天门诊复查