人工流产术知情同意书
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产知情同意书
人工流产知情同意书
人工流产是一种避孕失败的补救措施之一人工流产对妇女身心健康都有较大创伤，有可能破坏妇女正常生殖器防御功能。
术者又不能在直视下操作，故增加受术者与术者风险度；有可能发生意想不到的情况，如：人流综合症、吸宫不全、漏吸、术中出血、术后感染、宫腔、宫颈粘连、子宫穿孔及栓塞等并发症和后遗症。
为了尽量避免上述情况的发生，希望你们配合和理解。
1、术前要保持阴道清洁，术前三天内禁止性生活为宜。
2、术前要做白带常规检查与血常规检查，异常情况须治疗后再行手术。
3、术前必需做阴道常规检查及术前准备（冲洗及消毒）。
4、手术中应配合医生操作，尽量放松，避免随意扭动身体，以免影响操作质量，造成不良后果。
5、手术后要按人流假期休息（二周）息养期间注意适当补充营养及充足睡眠。
6、流产后一个月内禁止性生活及盆浴，并保持外阴清洁。
7、息养期间不宜重体力劳动及剧烈运动。
8、息养期间发现如下异常情况应及时来院就诊，例如：阴道流血增加或阴道流血超过10天以上、腹痛、发热等。
9、及时落实避孕措施，以免短期内再孕。
知情者签名:
年月日
谈话人：
年月日。
029人工流产术病历记录知情同意书
许昌市公疗医院许昌市中心医院南院区人工流产术病历记录/知情同意书姓名：年龄：联系电话：住址：术前诊断：孕产史：由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，甚至严重时危及生命。
术中和术后可能出现的并发症、手术风险及意外向病人及家属说明如下：1、出血、感染；7、宫颈管、宫腔粘连，影响以后月经及生育可能；2、子宫穿孔；8、各种因素导致流产失败，改用其他方式可能；3、组织残留，二次清宫；9、如合并瘢痕子宫，术中有瘢痕处破裂，开腹手术修补4、漏吸可能；子宫甚至切除子宫可能；5、羊水栓塞；10、其他不可预测风险；6、人流综合征；11、宫内假孕囊或（和）合并宫外孕，需要后续治疗可能；风险已经告知患方，（同意/ 拒绝）送病理检查，病人（家属）意见及签字：术后注意事项：1、注意休息，加强营养；2、禁性生活、禁盆浴1月；3、预防感染治疗；4、如阴道出血量多及时就诊；5、术后7天返院复查；6、不适随诊。
人工流产（清宫）记录患者取膀胱截石位，（静脉麻醉/ 局部麻醉）后，常规消毒铺巾，心电监护下施术，暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道，置（阴道/ 腹部）超声引导，探宫腔深约cm，常规扩宫（自号~ 号），号吸管轻柔吸刮宫腔1--2周，刮匙感宫内壁粗糙，超声提示宫腔未见明显组织残留，内膜线清晰，再次探宫腔深约cm，退出器械后再次消毒宫颈阴道，手术过程顺利，麻醉效果良好，术中出血约ml，术后患者清醒，生命体征平稳，术后检查标本（可见/ 未见）典型绒毛组织，交患者家属过目后（同意/ 拒绝）送病理检查。
手术者：年月日。
人工流产知情同意书
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
侯马平阳医院
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
同意流产委托书范本模板
同意流产委托书范本模板尊敬的医生：本人（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住于（居住地址），自愿向贵医院提出流产手术的申请。
经过深思熟虑，我完全理解流产手术的性质、可能的风险以及可能带来的后果，并在此明确表示同意进行以下手术：1. 手术名称：流产手术2. 手术目的：终止妊娠3. 手术方式：（具体手术方式，如药物流产、手术流产等）4. 手术时间：（预计手术时间）我已经充分了解并认识到以下事项：- 流产手术可能带来的风险，包括但不限于出血、感染、子宫穿孔、不孕等。
- 流产手术可能对我的身体和心理造成的影响。
- 流产手术后可能需要的后续治疗和康复措施。
我在此声明：- 我已经年满18周岁，具备完全民事行为能力。
- 我自愿选择进行流产手术，没有任何人强迫或诱导我做出这一决定。
- 我已与医生进行了充分的沟通，对手术的相关信息有了充分的了解。
- 我同意在手术过程中，医生可以根据我的具体情况采取必要的医疗措施。
- 我理解并接受手术可能带来的一切后果。
为了保障我的合法权益，我要求医院提供以下保障：- 保证手术由具有相应资质的医生执行。
- 保证手术过程中使用的医疗器械和药品符合国家标准。
- 在手术前后提供必要的心理辅导和健康教育。
- 保护我的个人隐私，不泄露我的任何医疗信息。
我在此授权（医院名称）及其医务人员在必要时为我提供紧急医疗救助，并承担相应的法律责任。
本委托书一式两份，一份由患者保留，另一份由医院存档。
患者签名：________________日期：____年____月____日请注意，这只是一个模板，实际使用时应根据具体情况和当地法律法规进行调整。
在签署任何医疗文件之前，建议咨询专业律师或法律顾问。
此外，流产手术是一个敏感且具有法律风险的医疗行为，必须在合法和道德的框架内进行。
人流手术知情同意书
人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术、无痛人流）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我无任何意见。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
根据本人情况，我选择施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。
术前术后注意事项：
1、术前检查至用药后，未经医生允许不得擅自离院，
2、术后留观休息6小时，回家后可继续休息。
注意腹痛和阴道流血情况。
3、保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。
4、术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量流血或伴有腹痛，应就诊处理。
5、术后遵医嘱用药。
6、做好避孕。
7、如有异常随时就医。
8、术后禁止生冷辛辣刺激性食物。
上述情况医生已说明。
在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或医院现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
受术者（或家属）签名：医生签名：
家属与受术者关系
日期：年月日日期：年月日。
无痛人流手术知情同意书
无痛人流或诊刮手术知情同意书
孕妇姓名: 性别: 年龄: 于年月日在我院
就诊：末次月经：年月日初步诊断为：
我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关手术中及手术后可能发生的问题如下
1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（医师祥细交待）
2哺乳期内、剖宫产史、近期流产史、多次流产史>3次等会增加手术的难度和危险性。
3术中、术后因子宫收缩不好、凝血功能障碍等会造成大出血。
4子宫过度屈曲、子宫畸形、多次宫腔手术造成的粘连、剖宫产史、子宫穿孔史、肌瘤剔除史等、会给手术操作带来困难、可能导致子宫穿孔、穿孔较大时需要开腹手术修补、甚至切除子宫。
5困难手术、由于宫腔形态不规则等、有发生人流不全可能、需要再次清宫其发生率约为2-3%
6由于手术可能对子宫内膜有一定程度损伤、后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、加之生殖道感染可导致继发不孕或习惯性流产。
7术前如有隐形未被发现、或术后不注意卫生、有发生生殖道感染的可能。
8术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、呕吐、心慌、少数患者有各种幻觉发生、还有其他不可预见情况。
以上情况己了解，同意手术
患者签字：家属或监护人签字：医生签字：。
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人工流产手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
电话号码
医生告知我ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ进行：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者或家属意见：
患者或家属签名： 医生签名：
年 月 日 年 月 日
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
术后注意事项：
1）术后休息15天；2)术后禁性生活禁盆浴1月；3）术后避孕半年；4）术后7天如：腹疼、阴道流血未干净或异常增多需来我院门诊及时就诊；5）术后15天门诊复查
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；2)术中或术后出血，严重者可致休克或子宫切除；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全或漏吸需清宫；6)宫腔积血；7)感染、瘘管瘘道形成；8)宫颈、宫腔粘连；9)月经失调或闭经；10)继发不孕；11)所取组织未见绒毛有宫外孕可能需做病检；12)所取组织可见绒毛术后仍有早孕反应，有宫外孕可能（宫内宫外孕并存）；13）其他不可预料情况。