人流手术协议书
人流协议书(共5篇)
人流协议书（共5篇）第1篇：人流协议书华安县医院人流协议书人流术是规划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以防止的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：1、吸宫不全；2、子宫穿孔、出血；3、空吸、漏吸；4、宫腔感染、继发不孕；5、人工流产综合症；6、羊水栓塞、气体栓塞；7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；9、其他意外。
对上述情况，病人及家属表现理解，并同意手术，请签字为证。
受术者姓名：病人或家属（请注明关系）：手术医师：年月日华安县医院人流协议书人流术是规划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以防止的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：1、吸宫不全；2、子宫穿孔、出血；3、空吸、漏吸；4、宫腔感染、继发不孕；5、人工流产综合症；6、羊水栓塞、气体栓塞；7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；9、其他意外。
对上述情况，病人及家属表现理解，并同意手术，请签字为证。
受术者姓名：病人或家属（请注明关系）：手术医师：年月日第2篇：人流手术协议书人流手术协议书篇1：人流术前协议书人流术前协议书患者姓名________性别______年龄______住址___________________人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且和次体因素相关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕和妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表示为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。
子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，1/12__来源网络整理，仅作为学习参考使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
签打胎免责任书
签打胎免责任书鉴于：本人（姓名）、身份证号码（或其他有效身份证明）、住址（或单位）为（以下简称“甲方”），怀孕人（姓名）、身份证号码（或其他有效身份证明）、住址（或单位）为（以下简称“乙方”），现就甲方怀孕并决定进行人工流产一事，双方达成如下协议：一、甲方承诺自愿进行人工流产，并承担所有相关后果和责任。
甲方已经充分了解人工流产可能带来的身体和心理风险，并自愿接受医生的诊断和治疗。
二、乙方在此确认，对于甲方的人工流产决定并不参与其中，也不会对此承担任何责任。
乙方将不会因此事对甲方提出任何形式的索赔或诉讼。
三、甲方和乙方均承诺不会因此事对对方、医院或任何相关人员提出任何形式的索赔或诉讼。
双方应当相互尊重对方的决定，并共同承担可能带来的后果。
四、本协议签署后立即生效，双方应当严格遵守，并互相监督对方履行协议。
如有一方违反本协议，应当承担相应的法律责任。
五、本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（签字），______________________。
乙方（签字），______________________。
签订日期，______________________。
签订地点，______________________。
特此声明。
以上是甲方和乙方就甲方进行人工流产事宜所达成的免责协议。
双方在签署本协议前已经充分了解协议内容，并自愿签署。
希望双方能够相互理解和支持，共同面对人工流产可能带来的各种挑战和困难。
祝愿双方能够早日走出阴霾，重新开始美好的生活。
人流家属签字协议书模板
人流家属签字协议书模板甲方（医院方）：_____________________乙方（患者家属）：_____________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方为患者_________的直系亲属，现就患者_________在甲方进行人工流产手术的事宜，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条手术同意1. 乙方确认已充分了解人工流产手术的性质、可能的风险及后果，并同意患者_________在甲方进行该手术。
2. 乙方保证已获得患者_________的明确授权，代表其签署本协议，并承诺将手术相关事宜告知患者_________。
第二条手术费用1. 甲方应向乙方明确告知手术费用及可能产生的其他相关费用。
2. 乙方应在手术前向甲方支付上述费用，具体金额为人民币（大写）_____________________元。
第三条术前准备1. 甲方应向乙方提供术前须知，包括但不限于术前禁食、禁水等注意事项。
2. 乙方应确保患者_________按照甲方的要求完成术前准备，并按时到达医院。
第四条术后护理1. 甲方应向乙方提供术后护理指导，包括但不限于休息、饮食、用药等注意事项。
2. 乙方应确保患者_________按照甲方的指导进行术后护理。
第五条保密义务1. 甲方应对乙方及患者的个人信息保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
2. 乙方应对甲方提供的医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任1. 如甲方未按本协议约定提供医疗服务，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未按本协议约定支付费用或未履行其他义务，应承担相应的违约责任。
第七条争议解决甲乙双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他1. 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
女方流产协议书
女方流产协议书甲方（男方）：_____________________乙方（女方）：_____________________鉴于甲乙双方曾存在恋爱关系，现因乙方意外怀孕并决定进行流产手术，为了避免双方在此过程中产生不必要的纠纷，甲乙双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就相关事宜达成如下协议：1. 双方确认，乙方的怀孕是双方自愿行为的结果，甲方对此表示理解和尊重。
2. 乙方决定进行流产手术，甲方对此决定表示尊重，并对乙方的决定给予必要的支持。
3. 甲方同意支付乙方因流产手术所产生的所有医疗费用，包括但不限于手术费、检查费、药物费等。
4. 甲方同意在乙方手术期间提供必要的照顾和陪伴，以确保乙方的身心健康。
5. 乙方同意在手术后的恢复期内，按照医生的建议进行休息和调养，甲方应提供必要的帮助。
6. 双方确认，甲方支付的款项仅用于乙方的流产手术和后续恢复，不得挪作他用。
7. 本协议签订后，双方均不得以任何理由向对方提出额外的经济要求或精神赔偿。
8. 双方同意，本协议的签订不构成任何一方对另一方的法律义务或责任的放弃。
9. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。
10. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
甲方签字：_____________________乙方签字：_____________________日期：____年____月____日请注意，本协议书仅供参考，具体条款应根据实际情况和当地法律法规来确定。
在签订任何法律文件之前，建议咨询专业律师，以确保协议的合法性和有效性。
同时，本协议书不应被视为对任何医疗行为的鼓励或支持，医疗决定应在专业医疗人员的指导下进行。
流产补偿协议样书6篇
流产补偿协议样书6篇篇1流产补偿协议样书流产是指妇女怀孕后前20周内的不自愿停止妊娠的情况。
流产可能给女性和家庭带来巨大的身心负担，因此在发生流产后，双方需要进行协商，制定流产补偿协议，明确各自的权利和责任，以维护双方的合法权益。
以下是一份关于流产补偿协议的样书：第一条协议的签订1.甲方（流产女方）：______（姓名）、______（身份证号码）；2.乙方（流产男方）：______（姓名）、______（身份证号码）；双方在自愿、协商一致的基础上，就本次流产事宜达成如下协议，共同遵守。
第二条补偿内容1.乙方应承担由于流产产生的一切费用，包括但不限于医疗费用、药品费用、护理费用等，共计______元；2.在流产后的适当时间内，甲方具备重新怀孕的条件，甲方可以要求乙方提供必要的经济支持，并积极配合，共同努力再次怀孕。
若流产原因系于乙方，乙方应承担相应的责任。
第三条协议的执行1.本协议自双方签字生效，并持续有效至双方履行完毕。
2.履行本协议的一方如违约，应向对方承担相应的法律责任。
第四条争议解决本协议如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，提交所在地人民法院诉讼解决。
第五条其他1.本协议未尽事项，双方可根据实际情况另行协商确定。
2.本协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。
甲方（签名）：日期：乙方（签名）：日期：以上是一份关于流产补偿协议的样书，各项内容应根据实际情况进行调整和修改，以符合双方的实际需求和情况。
在签订协议前，建议双方尽可能详细地沟通和协商，确保双方的权益得到充分保障。
希望本协议对处理流产事件有所帮助，使双方能够更好地应对和处理流产带来的困扰。
篇2流产补偿协议样书甲方（女方）：________________（身份证号码：______________）乙方（男方）：________________（身份证号码：______________）鉴于甲方因怀孕而产生的流产事件，甲、乙双方本着互谅互让，诚实守信的原则，自愿达成如下协议：一、协议条款1. 甲乙双方自愿自愿达成本协议，对于流产事宜做出以下补偿协议。
人流免责协议书范本最新
人流免责协议书范本最新
甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）就乙方因个
人原因进行人工流产手术一事，经双方协商一致，达成如下免责协议：
一、甲方同意乙方进行人工流产手术，并承诺在乙方手术期间提供必
要的协助与支持。
二、乙方明确表示，其进行人工流产手术是出于自愿，且已充分了解
手术可能带来的风险与后果。
三、甲方在乙方手术前后，将提供必要的心理辅导和健康咨询，以帮
助乙方更好地应对手术及其带来的影响。
四、乙方在此声明，对于手术过程中可能出现的任何意外或并发症，
甲方不承担任何责任。
乙方理解并接受手术风险，且不会因此向甲方
提出任何形式的赔偿要求。
五、甲方将确保手术在合法注册的医疗机构进行，并由具有相应资质
的医生执行，以最大程度降低手术风险。
六、乙方同意在手术后遵循医嘱，进行必要的休息和恢复，以保证身
体健康。
七、本协议自双方签字之日起生效，有效期至乙方手术完全恢复健康
为止。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
九、双方确认，本协议的签订是双方真实意愿的表达，不存在任何欺诈、胁迫或误解的情况。
十、本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________
签订日期：____年____月____日
（注：本协议仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在法律专业人士的指导下签订。
）。
人流免责协议书范本
人流免责协议书范本甲方（医疗机构）：__________乙方（患者）：__________鉴于乙方因个人原因需在甲方医疗机构进行人流手术，为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着平等自愿的原则，经协商一致，订立本协议书。
第一条手术风险告知1.1 甲方已向乙方详细解释了人流手术的必要性、可能的风险和并发症，包括但不限于出血、感染、子宫穿孔、不孕等。
1.2 乙方已充分理解上述风险，并自愿选择在甲方医疗机构进行人流手术。
第二条手术费用2.1 乙方同意按照甲方医疗机构的收费标准支付手术费用。
2.2 手术费用包括但不限于手术费、材料费、药品费、检查费等。
第三条术后注意事项3.1 甲方应向乙方提供术后护理和注意事项的书面指导。
3.2 乙方应严格遵守甲方提供的术后护理和注意事项，以减少术后并发症的风险。
第四条免责条款4.1 甲方已尽到合理的诊疗义务，但由于医学技术的局限性，不能保证手术完全无风险。
4.2 乙方理解并接受手术可能带来的风险，对于手术过程中及手术后可能出现的任何并发症或不良后果，甲方不承担任何责任。
第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人隐私和医疗信息保密，除非法律另有规定或乙方同意。
5.2 乙方应对本协议内容保密，不得泄露给第三方。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第七条其他7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
7.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（医疗机构）：__________乙方（患者）：__________签订日期：__________请注意，本范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
在签订任何法律文件之前，建议咨询专业法律人士。
流产补偿协议5篇
流产补偿协议5篇篇1甲方（补偿方）：____________________乙方（被补偿方）：____________________鉴于甲方对乙方遭遇流产的情况深表同情，经双方友好协商，达成以下补偿协议：一、协议目的甲方同意对乙方因流产导致的身体和心理伤害进行补偿，以表达诚挚的关心和慰问。
本协议旨在明确双方权益，确保补偿过程的顺利进行。
二、补偿内容1. 医疗费用补偿：甲方承担乙方因流产产生的全部医疗费用，包括但不限于诊疗费、住院费、药品费、手术费等。
2. 营养补助：甲方支付乙方一定金额的营养补助费用，用于购买营养品及调理身体。
3. 休假补偿：甲方给予乙方足够的休假时间，确保乙方充分休息和恢复身体。
4. 精神慰藉金：甲方支付乙方一定的精神慰藉金，以表达对其精神损失的慰问。
5. 其他补偿：双方可协商确定其他合理的补偿内容。
三、补偿标准与支付方式1. 本协议所约定的补偿金额及具体标准如下：（1）医疗费用补偿：根据实际发生额进行结算；（2）营养补助：人民币________元；（3）休假补偿：按照乙方的实际休假天数，给予相应的工资或福利待遇；（4）精神慰藉金：人民币________元。
2. 支付方式：甲方应在乙方提供相关证明材料后，按照约定的标准和方式进行支付。
如涉及医疗费用补偿，甲方应直接支付给医疗机构。
其他补偿项目，甲方应按时足额支付给乙方。
四、协议生效与履行1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 双方应严格遵守本协议，确保协议内容的履行。
如因一方违约导致本协议无法履行，应承担相应的违约责任。
3. 本协议的履行过程中，如双方有任何争议，应友好协商解决。
如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、保密条款双方同意，本协议的内容及履行过程均为保密信息，除非经双方书面同意或法律另有规定，不得向第三方泄露。
六、其他1. 本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
3. 本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。
男女双方流产协议书
男女双方流产协议书
《男女双方流产协议书》
甲方（男方）：________________
身份证号：________________
乙方（女方）：________________
身份证号：________________
鉴于甲乙双方自愿结为夫妻，并在婚姻关系存续期间怀孕，现因特殊情况，双方共同决定终止妊娠。
为确保双方权益，经充分协商，达成如下协议：
一、甲乙双方自愿终止妊娠，并同意共同前往医疗机构进行人流手术。
二、手术费用由甲乙双方共同承担，具体金额为人民币____元。
双方同意按各自实际情况分担费用。
三、手术后，甲乙双方应注重身体康复，加强营养，合理安排作息时间，确保身体健康。
四、甲乙双方应保持良好的沟通，共同面对此次特殊情况，互相扶持，携手共进。
五、本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
六、本协议经甲乙双方自愿签订，具有法律效力。
如双方在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方（男方）：________________
签字/盖章日期：________________
乙方（女方）：________________
签字/盖章日期：________________
注：本协议书仅为范本，具体内容请根据实际情况调整。
在签订本协议前，请确保双方已充分沟通并达成一致意见。
如有需要，请咨询专业律师。
流产补偿协议7篇
流产补偿协议7篇篇1甲方（补偿方）：____________________乙方（被补偿方）：____________________鉴于甲方与乙方因特定事由涉及流产事宜，为明确双方权益，达成如下协议：一、协议背景双方基于相互尊重和友好协商的原则，对于乙方因流产造成的身体和心理伤害，甲方愿意给予乙方合理的经济补偿和精神慰藉。
为此，双方经过充分沟通和友好协商，共同制定了本协议的内容。
二、协议目的本协议的签订旨在明确甲、乙双方在流产补偿方面的权利和义务，确保双方权益得到充分保障。
三、补偿内容1. 甲方同意向乙方支付经济补偿金人民币______元，以表达对其流产造成的身体伤害的关怀和歉意。
2. 甲方承诺提供乙方流产后恢复期间的相关医疗费用，包括但不限于检查费、住院费、药品费等。
3. 甲方将为乙方提供必要的休假时间，确保乙方充分休息，恢复身体健康。
具体休假时间根据乙方的身体状况和医生建议确定。
4. 甲方还将为乙方提供心理咨询和援助，帮助乙方度过流产带来的心理困扰。
四、协议执行1. 本协议签订后，甲方应在______日内向乙方支付经济补偿金。
2. 乙方需提供相关医疗费用票据，甲方核实后将及时支付。
3. 乙方应确保在休假期间充分休息，保持良好的身体状态。
4. 甲方应定期关心乙方的身体状况和心理状况，提供必要的支持和援助。
五、保密条款1. 双方应对本协议内容保密，不得向第三方透露。
2. 双方应对彼此的个人信息保密，不得泄露给无关第三方。
六、违约责任1. 若甲方未按时支付经济补偿金或未履行本协议约定的其他义务，应承担违约责任，并支付违约金。
2. 若乙方未按照本协议约定履行相关义务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
七、争议解决1. 本协议的履行过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。
2. 若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他条款1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。
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人流手术协议书篇一：人流术前协议书人流术前协议书患者姓名________性别______年龄______住址___________________人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。
子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。
发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。
人流次数越多，发生率越高。
6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。
7、医嘱：（1）注意休息，增加营养。
（2）避孕、禁房事一个月。
（3）禁盆浴、游泳一个月。
（4）口服抗生素预防感染。
（5）在术后宜常规复诊。
________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。
电话：家庭住址：年日篇二：人流术前协议书医院妇科门诊人流术前协议书患者姓名__________性别______年龄______住址___________________人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。
子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔：常发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。
人流次数越多，发生率越高。
6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。
7、建议术后将医用几丁糖2ml~3ml注入宫腔底部平卧半小时，能加速创面修复，有效降低手术后粘连的并发症，提高受孕率。
8、因人流是侵入性治疗，我院应用人流包是一人一包，每包都经过高压达标灭菌，但不能确定受术者是否带菌，故需HIV、HBsAg 初筛。
9、医嘱：（1）注意休息，增加营养。
（2）避孕、禁房事一个月。
（3）禁盆浴、游泳一个月。
（4）口服抗生素预防感染。
（5）在术后宜常规复诊。
________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。
手术者签名：____________________年___月___日篇三：无痛人工流产手术协议书姓名:年龄：生育史:继往病史：药物过敏史:术前诊断：全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。
一、无痛人流术可能发生的并发症有：1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。
2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。
3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。
4.术后病人躁动，苏醒延迟。
5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。
二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。
2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。
三、术后注意事项：1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。
2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。
3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。
4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。
5.其他:本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。
患者和（或）家属签字：医生（妇产科或麻醉科）签字：日期：日期：孕妇姓名性别年龄民族门诊号于年月日在你院就诊，末次月经：年月日。
初步诊断：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；□2人工流产综合征反应；□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；□4子宫穿孔，必要时需剖腹探查；□5术中、术后出血；□6偶有羊水栓塞发生；□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；□8术后盆腔感染；□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；□10其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。
C时方可进行；□３术后休息半月；□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；□５术后一月内禁止性生活及盆浴；□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；□８按医生指导服药；□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）实施手术。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。
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孕妇签名：——————————————————————————或法定监护人签名：——————————————————与孕妇的关系：——————————————————————主治医师或获得授权的医务人员签名：————————日期：年月日术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书.对于高龄或患有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好针对性的准备.常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检查的禁忌证[[2].下列情况也不宜进行无痛苦胃镜检查:①容易引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃内有大量积血者;②心率在50次/min以下者;③严重奸症及过度肥胖者;④孕妇及哺乳期妇女;⑤所用药物过敏者.总之,借助于麻醉技术,在胃镜检查中,可以大大减轻或消除病员在检查中的生理和心理的痛苦,也便于医生操作,值得推广,并可类推于其他内镜检查."清醒镇静电子胃镜检查"是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:,口干者可饮少量开水.2,年老体弱者做"无痛电子胃镜检查"需一人陪同.3,未按上述准备者,不予检查.4,"无痛电子胃镜检查"完毕后需交一定的费用,申请单不含该费用.5,咽喉局麻者检查完毕需要间隔一小时后方能进食,做病理活检者需要间隔三小时后方能进食.6,做"无痛电子胃镜检查后12小时内禁止驾车,不得饮酒.7,请按时来检查.如有特殊情况,无法在预约日期进行检查的,需提前2天更改预约检查日期,以便安排其他病员检查,过期无效.。