异位妊娠诊疗知情同意书
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
妇科检查治疗知情同意书
娄底名扬医院妇科检查/治疗知情同意书
娄底名扬医院妇科手术知情同意书
3、异位妊娠诊疗知情同意书
4、宫颈活组织检查术知情同意书
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
手术潜在风险和对策：
6、妇科肿瘤化疗知情同意书
第二节产科1、剖宫产知情同意书
2、脐静脉穿刺术知情同意书
3、绒毛取材术知情同意书
4、产前血生化筛查知情同意书
7、阴道分娩知情同意书
第三节计划生育科
1、放置宫内节育器手术知情同意书
2、宫腔镜手术知情同意书
3、取出宫内节育器手术知情同意书
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
5、药物流产知情同意书
6、中期妊娠引产手术知情同意书。
妇产科各类手术同意书【范本模板】
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妊娠女性诊治知情同意书
我授权医师对诊治过程中的检查进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者配偶签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
巴林右旗妇幼保健院
妊娠女性诊治知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
因，需行：。
妊娠期患病、用药及治疗均可对胎儿产生不良影响，大多药物都能通过胎盘，由于胎儿处于生长发育过程，其生理情况有异于成人，可能对胎儿造成致死、致畸，或致胎儿脏器损伤和功能异常。对孕妇造成出血、流产、早产及并发其它疾病，危及生命。然而，若对患病的孕妇一概不用诊治，也可能因此直接或间接影响胎儿及孕妇，危及生命，产生不良后果。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，按中华药典进行合理用药，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方应提供真实有效的病史资料，严格按医嘱用药、诊疗。
手术潜在风险和对策：
医生告知我妊娠期患病、诊治、用药均可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的后果会根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有我病情的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方案及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊疗的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方案做出调整。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
异位妊娠手术协议书范本(2篇)
异位妊娠手术协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者）：____________________根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方因异位妊娠所需进行的手术治疗事宜，达成如下协议：一、协议背景1. 乙方因异位妊娠需在甲方医疗机构接受手术治疗。
2.甲乙双方已充分沟通，乙方充分了解手术的必要性、手术风险及可能出现的并发症。
3. 甲乙双方已就手术费用、手术时间等相关事宜达成一致。
二、协议内容1. 手术治疗（1）甲方医疗机构应按照医疗常规和乙方病情，为乙方提供合适的手术治疗方案。
（2）乙方同意按照甲方制定的手术治疗方案进行手术。
2. 手术风险及并发症（1）甲方应向乙方充分告知手术风险及可能出现的并发症。
（2）乙方已充分了解手术风险及可能出现的并发症，并自愿承担相应风险。
3. 手术费用（1）乙方同意按照甲方的收费标准支付手术费用。
（2）甲方应向乙方提供详细的收费清单。
4. 手术时间（1）甲方应按照乙方的病情和预约时间安排手术。
（2）乙方应按照甲方通知的手术时间准时办理住院手续。
5. 术后恢复（1）乙方应在术后按照医嘱进行恢复和复查。
（2）甲方应提供必要的术后恢复指导和复查服务。
三、协议的变更和解除1. 本协议经甲乙双方签字盖章后生效，对双方具有法律约束力。
2.如乙方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知甲方，双方协商一致后可进行变更或解除。
3. 如甲方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知乙方，并承担相应的法律责任。
四、违约责任1. 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。
2. 乙方未按照约定支付手术费用，甲方有权拒绝为乙方提供手术治疗。
3.甲乙双方应互相配合，共同履行本协议。
如因一方原因导致协议无法履行，违约方应承担相应的法律责任。
五、争议解决1.本协议的签订、履行、变更、解除及违约责任等事项，如发生争议，双方应友好协商解决。
宫外孕手术同意书
异位妊娠腹腔镜手术知情赞同书姓名：性别：年纪：岁科别：妇科床号：床住院号：术前诊疗：异位妊娠。
二、拟实行手术及麻醉：需要在全麻下进行三、推行该手术存在的风险及可能发生的不测和并发症1、此手术可能发生的风险、并发症和不测：（1）、麻醉不测，心脑血管不测，术中出血，大出血，失血性休克危及生命；必需时输血液制品、可能惹起血源性疾病；（2）、术时因粘连分别损害周边脏器、如损害肠管、膀胱、输尿管、血管、神经等，出现肠瘘、尿瘘；（3）、术后伤口味染、切口脂肪液化、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠阻塞；（4）、如已无正常的卵巢组织必需时切除一侧附件；（5）、术后连续性宫外孕或再次宫外孕可能。
（6）、术后静脉血栓形成，栓子零落、栓塞肺脑可能危及生命。
（7）、术后肠粘连，阻塞，必需时再次手术（8）、受孕机率降落一半（9）、腹腔镜下如发现病变四周组织严重粘连，镜下没法操作者，则需中转开腹手术。
2、手术麻醉存在的风险（详见《麻醉赞同书》）。
3、任何所用药物都可能产生不良反响，包含轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4、关于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或许有抽烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
5、如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术成效。
6、其余难以料想的，危及患者生命等不测状况。
我们对以上各项均已认识清楚，赞同接受手术治疗，愿意肩负所以而带来的各样风险。
并赞同：1、手术中发现的状况可能与术前预计有差别，在手术操作中医师能够依据患者的病情征得法定代理人署名赞同后，对预约的操作作出调整。
2、受权医师敌手术操作切除的病变器官、组织或许标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者或法定代理人署名医师署名与患者自己关系讲话地址讲话时间年月日时分。
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要进行相关诊疗。
1、疾病介绍受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛。
2、麻醉方式依据病情及麻醉科会诊意见而定。
3、拟实施医疗方案的目的及预期效果（1）可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX ）、米非司酮、中药。
③介入治疗。
④期待疗法。
（2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创作及并发症。
②持续性宫外孕。
③药物的全身不良反应。
④可能导致不孕或减少妊娠机会。
⑤保守治疗失败，需要手术治疗。
⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
其他： 手术潜在风险和对策：医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何介入治疗都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危1.输卵管壶腹部妊娠；2.输卵管峡部妊娠；3.输卵管伞部妊娠；4.输卵管间质部妊娠；5.腹腔妊娠；6.阔韧带妊娠；7.卵管妊娠；8.宫颈妊娠。
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患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有 ，需要进行相关
诊疗。
1、疾病介绍
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据
受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、
卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异
位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；
停经伴腹痛。
2、麻醉方式
依据病情及麻醉科会诊意见而定。
3、拟实施医疗方案的目的及预期效果
（1）可选择的治疗方法：
①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行
的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX ）、米非司酮、中药。
③介入治疗。
④期待疗法。
（2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创作及并发症。
②持续性宫外孕。
③药物的全身不良反应。
④可能导致不孕或减少妊娠机会。
⑤保守治疗失败，需要手术治疗。
⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
其他： 手术潜在风险和对策：
医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.输卵管壶腹部妊娠；
2.输卵管峡部妊娠；
3.输卵管伞部妊娠；
4.输卵管间质部妊娠；
5.腹腔妊娠；
6.阔韧带妊娠；
7.卵管妊娠；
8.宫颈妊娠
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