非医学指征剖宫产知情同意书
剖宫产术知情同意书
****医院剖宫产术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：临床诊断：病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明：1、手术范围：剖宫产术。
（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。
2、手术中的意外：麻醉意外。
胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。
3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。
代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。
4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。
5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。
新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。
6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。
术后刀口有愈合不良可能。
7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。
8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。
9、其它。
病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。
谈话医师签名：签署日期：年月日病人亲属签名：（单位负责人）：日期：年月日。
人民医院剖宫产手术知情同意书
人民医院剖宫产手术知情同意书人民医院剖宫产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：手术指征：手术名称：麻醉方式：口目前无剖宫产指征，但孕妇及其家属强烈要求手术终止妊娠，经医生反复解释病情和说明剖宫产手术有发生手术并发症的可能后，孕妇及其家属仍坚决要求剖宫产，并愿意承担手术并发症的风险。
一、剖宫产手术术中术后可能出现以下的并发症和意外情况向孕妇及其家属详细介绍、解释如下：1、麻醉意外（如呼吸、心跳骤停、心血管意外导致死亡或者无法挽回的脑死亡）；2、仰卧位低血压综合征；3、术中术后因宫缩乏力、子宫血管裂伤、胎盘剥离面大出血、胎盘粘连、植入等引起产时产后出血，如为前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大，甚至出血性休克、DIC等，需要抢救输血可能，经保守治疗，若无效，甚至需行子宫切除术，严重者危及产妇生命可能；4、术中病情变化导致手术进行中断或者更改手术方案；5、术中羊水栓塞可危及产妇生命可能；6、术中可能损伤邻近脏器（膀胱、肠管、输尿管等），可导致阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘及肠瘘等，需要手术修补可能，子宫切口撕裂；7、再次手术及手术困难者，可能伤及邻近脏器；8、新生儿窒息，未经产道挤压而发生湿肺可能，胎头高浮娩出困难，需产钳助产；新生儿颅内出血、骨折，新生儿窒息，需要新生儿抢救，必要时需转儿科治疗；9、孕期未系统产前检查，未能排除胎儿发育异常可能，新生儿先天性畸形等本身存在的问题与手术无关；新生儿产伤可能；早产儿并发症；孕周越小，早产儿发育越不成熟，湿肺、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、神经系统发育不全等并发症发病率越高，新生儿抢救费用越昂贵，抢救失败可能越大，新生儿存活率较低，且远期并发症如脑瘫等风险越高；10、术中可能需用到卡前列素丁三醇等贵重药物；11、术后可出现伤口愈合不良，如腹壁切口渗液、脂肪液化、感染裂开、疤痕增生，需换药或手术清创促伤口愈合；若子宫切口愈合不良、裂开，导致晚期产后出血甚至需切除子宫可能；12、术后可能出现发热、感染、肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位症、盆腔痛；13、产后阴道流血时间较顺产明显延长；14、产后血栓栓塞性疾病、应激性溃疡等，未排除再次手术可能；15、剖宫产术后如果需妊娠，需避孕2足年，且因疤痕子宫，再次妊娠增加子宫破裂、胎死宫内的风险，再次妊娠如为切口妊娠，可导致子宫大出血、胎盘植入，严重时需切除，前置胎盘、凶险性前置胎盘发生率高。
剖宫产知情同意书
剖宫产知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：情况介绍和治疗意见妊娠周、妊产、位，估计胎儿体重g,骨盆情况宫颈条件，其他情况。
拟实施的医疗方案：手术方式因原因，剖宫产终止妊娠。
剖宫产手术潜在风险和并发症：1.待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况下会突然出现不明原因胎儿窘迫、胎动消失、继而胎儿死亡。
2.对患者按照产科操作常规实施相应治疗，极个别产妇会因个人原因出现药物中毒、过敏或过敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。
3.任何手术麻醉都存在风险，如低血压表现、窒息、心跳呼吸停止、甚至死亡等（详见麻醉知情同意书）。
4.术中、术后可能因子宫收缩不良或胎盘因素出现大出血，严重者可致休克，需行子宫切除，甚至危及生命。
5.术中存在损伤神经、血管及邻近器官（如输卵管卵巢、肠管、膀胱等）可能，术中术后行修补术。
如术中发现子宫肌瘤、卵巢肿瘤等其他疾患，视情况给予相应处理。
6.术后可能发生感染，如腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；呼吸系感染；泌尿系感染；产褥期感染等。
7.脂肪、羊水栓塞，严重者可短时间内发生昏迷及呼吸衰竭，死亡率极高。
8.呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。
9.心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停等。
10.术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性。
11.术后膀胱麻痹、尿潴留、尿路感染及肾衰可能；术后多脏器功能衰竭（包括DIC-弥漫性血管内凝血）发生可能。
12.孕产妇血液高凝状态，术中术后血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞、死亡的可能。
13.剖宫产儿未经阴道挤压，未高危儿，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息及吸入性肺炎、新生儿面神经损伤、新生儿缺氧缺血性脑病，窒息复苏后遗留脑损害而出现智力障碍、肢体功能障碍、不同程度脑瘫，或窒息复苏不成功致新生儿死亡；必要时转儿科治疗。
14.胎儿先天性肺发育不良，导致出生后肺不张、窒息、脑瘫甚至死亡；胎儿因宫内因素（如宫内感染等）导致先天发育不良、出现脑瘫等。
剖宫产知情同意书
宁波市XX医院剖宫产知情同意书姓名病区床号住院号术前诊断：拟施手术名称及方式：手术指征：术中或术后可能出现的风险和并发症（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1）羊水栓塞：死亡率高达80%；2）新生儿损伤：如臂丛神经损伤、骨折、颅内出血、肺发育不全导致窒息、湿肺、剖宫产儿综合征等情况；3）大出血：宫缩乏力、胎盘、胎膜残留或植入、胎盘早剥、子宫下段撕裂、血肿、凝血功能异常等，如果各种止血措施均无效，需要切除子宫挽救生命；4）术中损伤神经、血管及邻近组织器官：特别是输尿管、膀胱、肠管等；5）感染：由于产妇抵抗力低下，有可能出现腹部及子宫切口感染、愈合不佳、延期愈合、裂开等，弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿，甚至感染性休克导致死亡；6）术后盆腔及下肢静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、脑栓塞等；7）肠蠕动恢复慢等导致肠粘连、肠梗阻，保守治疗无效时需再次手术治疗；8）子宫、腹壁切口子宫内膜异位症等；9）手术后需避孕两年，避孕失败人流易发生子宫穿孔，再次妊娠时宫外孕发生率高；10）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，（"同意"或"不同意"）行剖宫产手术，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据产妇的病情对预定的手术方式作出调整，授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。
剖宫产术前产妇知情同意书
甘肃中医学院附属医院剖宫产术前产妇知情同意书患者姓名：住院号：＿＿＿＿＿床号：＿＿＿产妇或家属您好：您我院分娩，我们表示欢迎。
在您住院期间，如果对我们的服务、医疗有不满意之处，请及时提出宝贵意见。
产妇＿＿＿＿，经检查患有下述疾病(打√)：妊娠高血压综合症(轻、中、重)，妊娠合并症，如心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病、血液病、原发性高血压，过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育迟缓、羊水过多，羊水过少、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、死胎、臀位、横位、脐带异常(过长、过短、脐绕颈、身、打结)、异常妊娠史、骨盆异常、头盆不称等，其它（），现已怀孕＿＿＿周。
上述疾病在分娩前后可能给产妇带来一定的危险性，我们有义务向您告知，您也有权知情：母亲可能发生的情况(打√) ：胎儿、新生儿可能发生的情况打(√)：1．子痫抽搐1．胎儿宫内缺氧、宫内窘迫2．脑溢血、脑疝2．胎儿宫内感染3. 心力衰竭3．胎儿宫内死产4．胎盘早期剥离4．新生儿窒息抢救5．肾功能不全5．新生儿疾病6．出血性休克死亡6．臀位后出头困难导致产伤7．早产7．脐带先露、脐带脱垂-8．感染8．新生儿因以上疾病抢救无效死亡9．子宫破裂9．胎儿畸型10．羊水栓塞DIC导致死亡10．其它11．其它产妇或家属已经对上述情况知情并表示理解。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，为能使母儿平安，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，不再另行通知，请产妇和家属给予理解配合与支持。
在情况紧急时需剖宫产结束分娩，剖宫产可能出现：1．麻醉意外、过敏、休克、心跳呼吸骤停；2．大出血、休克、羊水栓塞；3．周围脏器损伤；4．胎窘，新生儿窒息抢救无效；5．术后感染等。
一旦上述情况发生，我们将全力抢救。
剖宫产对母儿均有利，但不能保证绝对安全，若同意剖宫产术，请签字为证。
（请在病历中附授权委托书。
）产妇或家属签字：谈话医师：年月日。
无指征剖宫产同意书
无指征剖宫产手术同意书我了解剖宫产相关知识，并充分认识到该手术方法的性质。
经治医师已向我本人（监护人）告知了手术的适应症、禁忌症和在手术前后及术中有可能发生如下的医疗风险；并向我们讲明了不论自然分娩或均可能发生的各种风险：1.羊水栓塞危及母儿生命；2.大出血，休克，危及生命，必要时要行切除子宫止血；3.手术切口感染及子宫内膜异位症；4.胎儿发育畸形；5.胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，死亡等。
还向我们讲明了剖宫产可能发生：1.麻醉意外；2.术中损伤临近器官（膀胱、输尿管等）；3.术后盆腹腔粘连；4.再次妊娠可能发生的问题：如子宫破裂，两年内不能再次妊娠等；5.子宫切口感染，晚期产后大出血可能切除子宫，甚至危及生命；6.其他：我理解鉴于当今医学科学发展水平的局限性和就医者个体特异性等因素，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况。
就医方和医方的共识：1、医疗机构及医务人员尊重就医者的选择权。
2、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规；遵守技术操作规范；遵守职业道德，履行医师职责。
3、就医者已充分了解该手术方法的性质、并发症、可能出现的医疗风险。
4、就医者对手术中的疑问，已向经治医师咨询并得到解答，经自主选择，我要求进行手术。
5、本同意书经就医者及医方共同签字后生效，其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，就医方已享有知情、选择及同意权的权利，将接受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，就医方及医方各执一份。
就医者签字监护人签字医院经治医师签字年月日。
剖腹产意外责任知情同意书该怎么写？
Different lives have different happiness.简单易用轻享办公（页眉可删）剖腹产意外责任知情同意书该怎么写？内容包括:患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和建议：医师已告知我患有，需要在联合麻醉下进行剖宫产手术。
生孩子自然分娩的最好，但有的产妇因为各种原因，如巨大儿等，会放弃自然分娩选择剖腹产。
剖腹产是一项手术，手术过程中就会有隐藏的风险，所以医院会告知产妇手术的相关事项，并要求产妇在知情同意书上签字，这样才可以正式开始手术。
那么，剖腹产意外责任知情同意书该怎么写?请看下文。
剖腹产意外责任手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和建议：医师已告知我患有，需要在联合麻醉下进行剖宫产手术。
手术目的：1、进一步明确诊断2、切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)3、缓解症状4、其他终止妊娠预期效果：1、疾病诊断进一步明确2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解4、其他终止妊娠手术潜在危险和对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
术中可能发生的风险：麻醉意外，呼吸心跳骤停;损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、直肠、神经、血管等;羊水栓塞;术中大出血，失血性休克，DIC;新生儿骨折;新生儿窒息、死亡、畸形等。
术后近期、远期并发症：刀口感染、脂肪液化、裂开、延期愈合;肺部感染，肺栓塞;深静脉栓塞;肠粘连，肠梗阻;子宫内膜异位症;继发不孕等。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
替代措施：患者准备手术至麻醉成功期间因产科指征的变化，手术医师如考虑仍有经阴分娩的机会或已经失去最佳的手术时机，可能会终止手术采取阴道助产方式分娩，同时会出现新生儿产伤，新生儿窒息，产道裂伤，产后出血等相应并发症。
剖宫产手术知情同意书
剖宫产手术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：术前诊断：拟定手术日期：年月日拟定手术方式：拟行麻醉方式：□手术指征：□无明确手术指征，孕妇现在的情况可以继续待产或阴道试产，但孕妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，要求行剖宫产手术终止妊娠并愿意承担由此而产生的手术风险。
剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
医生将根据情况进行相应的处理。
剖宫产手术潜在风险和对策：剖宫产手术可能发生的风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出：1、麻醉意外，任何麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后子宫收缩乏力，可能出现大出血。
若为前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、妊娠期肝内胆汁淤积症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大。
经常规处理后不能有效止血，需要宫腔填塞纱条，甚至切除子宫。
3、术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，需要进行相应的修补手术；4、发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合、脂肪液化、瘘管及窦道形成的风险；有合并症如贫血、糖尿病等出现的可能性增加，疗程延长，发生相关费用自理。
5、产后阴道流血时间较顺产明显延长；6、脂肪、羊水栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7、呼吸道并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8、心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；9、术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；10、尿路感染及肾衰可能；11、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；12、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；13、胎儿畸形、先天发育不良等本身存在的问题与手术无关；14、胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；15、剖宫产术后，因瘢痕子宫影响，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；16、剖宫产术后意外妊娠、流产风险增加；17、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；18、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；特殊风险或主要高危因素由于患者的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择●医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。
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医院
非医学指征剖宫产手术知情告知书
姓名：科别：床号：住院号：
术前诊断：
拟定手术方式：拟定麻醉方式：
我因没有医学指征坚决要求实行剖宫产，各级医师已反复劝阻，医生已告知剖宫产术是解决难产的一种手段，存在比阴道分娩更多的风险及并发症，并已告知阴道分娩的好处及剖宫产可能出现的危害。
我坚持要求剖宫产。
剖宫产手术可能出现的风险及并发症如下：
并发症：
1.麻醉损伤及意外；
2.羊水栓塞；
3.术中出血，难治性子宫出血需切除子宫；
4.子宫周围脏器损伤（膀胱、输尿管、肠管等）；
5.感染（子宫切口、腹壁切口及全身感染等）；
6.伤口愈合不良，延长住院时间；
7.子宫切口及腹壁血肿保守治疗或再次手术可能；
8.盆腔、下肢静脉血栓栓塞，栓子脱落致产妇意外；
9.术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻；
10.新生儿难以发现的畸形；
11.新生儿窒息及损伤；
12.如胎儿娩出困难需使用如胎吸、产钳助产则可能造成新生儿额外损伤等；
13.其他难以预测的意外；
14.晚期产后出血，再次进腹甚至切除子宫可能；
15.产褥期感染：盆腔急性输卵管卵巢结缔组织炎等；
16.盆腔粘连，腹部疤痕；
17.子宫内膜异位症；
18.子宫憩室
远期影响：
1.泌乳启动延迟，纯母乳喂养率降低；
2.再次妊娠或分娩时子宫破裂；
3.再次妊娠分娩时剖宫产术的可能性增加；
4.再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入发生风险增加；
5.再次妊娠时子宫切口疤痕部位妊娠可能；
6.剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及计划生育手术难度增加；
7.围生期子宫切除发生率增加。
患者知情选择
1.我的医生已告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题。
打印签名：
黄山市人民医院
非医学指征剖宫产手术知情告知书
姓名：科别：床号：住院号：
2.我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。
3.我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。
我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。
4.我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。
5.我并未得到百分之百成功的许诺。
6.我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置。
包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
7.我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
8.我已知悉此次剖宫产手术为非医学指征，生育医保仅能按照无指征剖宫产费用结算。
本人了解可阴道试产，各级医师、科主任已尽力劝阻，但本人坚决要求剖宫产，对手术风险及并发症本人已经了解，并愿意承担手术风险及并发症。
患者签名：签名日期：年月日时
患者配偶签名：签名日期：年月日时
身份证号：联系电话：
通讯地址：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时
身份证号：联系电话：
通讯地址：
医生陈述：
我已经告知患者剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于剖宫产的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日时
科室主任签名：签名日期：年月日时
注：本知情同意书一式贰份，一份归入病历，一份科室留存。
打印签名：。