超声造影知情同意书
碘造影检查知情同意书（共5篇）
碘造影检查知情同意书（共5篇）第一篇：碘造影检查知情同意书碘造影检查知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：门诊号：患者因患疾病，经临床医师检查申请，需行CT增强/造影检查，因造影剂属于碘制剂，其中分为离子型造影剂（如：复方泛影葡胺）和非离子型造影剂（如：碘海醇），有可能发生过敏反应，离子型造影剂使用前须行碘过敏试验，观察15~20分钟后，阴性者方可使用，非离子型造影剂一般不需行碘过敏试验，如果您有药物过敏史、心脏病史等，请您如实告知医生，若您有上述病史或/和年龄超过60岁者，建议您采用非离子型造影剂。
现将碘过敏可能发生并发症及意外情况告知如下：轻者可能出现发热、头昏、恶心、呕吐、红疹、瘙痒、心慌、气短，重者可能出现呼吸困难、窒息、休克，严重者可能危及生命。
非离子型造影剂发生严重过敏者为1/10万,轻者一般休息后可自行缓解，重者须采用药物治疗或急救，当发生过敏时，医生将会按医疗原则积极治疗和抢救，但仍可能发生不良后果。
以上碘造影检查可能发生并发症及意外情况，医生已充分说明，我已经充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议，并自愿签署意见（同意造影检查或不同意造影检查）。
注意：甲亢、碘过敏史者及孕妇禁用。
患者或家属签署意见：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：谈话医生签名：年月日时分宜都市中医院放射科第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
海南省肿瘤医院超声造影知情同意书
海南省肿瘤医院
超声造影知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：住院号：超造影是多种器官（如肝脏、胰腺、肾脏及甲状腺、乳腺等）占位性病变诊断的方法之一，有助于占位性病变的发现、定位、定性、及治疗疗效的评估。
声诺维（Sonovue）是一种含六氟化硫微泡（平均直径2.5um）的新型超声造影剂，2001年在欧洲应用于临床，于2004年在中国正式上市（已纳入医保药品目录）。
它是一种安全有效的超声造影剂，但由于医学科学的特殊性和个体的差异性，在造影剂使用过程中及其后期，可能出现：1.头痛（2.3%）；2.注射部位疼痛（1.4%）；3.注射部位青肿、灼热和感觉异常（1.7%）；4.其他少见不良反应（0.1%-1%）；恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹、感觉运动麻痹等；5.发生过敏性休克及其他难以预料的、危及患者生命、可致残的意外。
本检查不适合运用于孕妇、哺乳期妇女及严重心肺疾患人群。
本超声造影操作的简要步骤：皮肤消毒-肘前静脉建立静脉通道-注入超声造影剂-注入生理盐水-超声检查造影检查-结束
本人自愿选择声诺维（Sonovue）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知，并愿意承担该项检查受附带的风险，以及愿意配合医生及时处理所发生的不良反应。
患者或其亲属：关系：
电话：年月日
超声造影医师签名：年月日。
超声造影剂使用患者知情同意书
超声造影剂使用患者知情同意书
1.既往无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。
2.近期无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。
3.无哮喘、荨麻疹病史。
4.使用超声造影剂，极少数患者可能会出现不同程度的不良反应，主要包括注射部位疼痛、
青肿、灼热和感觉异样、血压下降、脸部潮红、皮温升高、气短、胸闷以及更少见的全身性红斑、搔痒或风疹、急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛）或者咽喉发紧、支气管痉挛或血管性水肿。
对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。
5.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。
6.如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师反映或联系。
医师联系电话：
我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。
签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：年月日。
血管造影知情同意书
血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。
在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。
手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。
该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。
在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。
造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。
医生将根据这些影像来评估您的血管状况。
潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。
这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。
在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。
2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。
这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。
3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。
这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。
4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。
尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。
请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。
术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。
- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。
您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。
此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。
同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。
我已有机会提问并获得了满意的解答。
本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。
超声检查知情同意书【范本模板】
超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术,但超声检查本身有一定的局限性,和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面,对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响:检查上腹部,特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查,即晚饭后次日上午空腹检查,否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等,需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意.有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后,按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远,或者想急于知道病情,等等原因，强烈要求当天检查.遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求"而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的,必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考"之印章.提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义,故急诊B超是有客观需要的;但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难,对检查结果亦可能有较大影响。
超声造影知情同意书
现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
1可能出现的毒副作用及注意事项： 少数病人可能发生荨麻疹，恶 心、呕吐等反应，极少数情况下可能长线严重的过敏反应甚至休克， 有生命危险；过敏反应多在10分钟左右出现。
2个别患者血管条件不好，可能会出现皮下渗漏，肿胀，疼痛。
由于患者疾病诊断的需要拟行超声造影增强检查此项检查需要注射六氟化硫微泡该造影剂可能对极少数人体有一定毒副作用现告知如下并希望您能仔细阅读有关条款
首都医科大学宣武医院
超声造影增强检查知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
超声号 住院号 门诊号
临床诊断：超声诊断：
由于患者疾病诊断的需要，拟行超声造影增强检查，此项检查需
3体质过敏者、哮喘、肺气肿、心肺功能不全者、近期有冠心病
发作及心梗者及妊娠及哺乳期禁用。
4高血压按规定服用降压药物，进行体外冲击波治疗法前24小时
应避免使用声学造影剂
5患者检查后半小时再离者、家属或（单位）签字：
年 月 日经治医生：
主任医师：
1输卵管腔内彩色多谱勒超声造影知情同意书
XXX医院
输卵管腔内彩色多谱勒超声造影知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科别: 门诊号:
一、疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有或可疑疾病: ，建议我行检查：。
二、选择方式：
□输卵管腔内彩色多谱勒超声造影检查
三、治疗的必要性：子宫及输卵管超声造影检查是在超声监视下经宫腔置管注入造影剂的检查方法，主要用于了解输卵管通畅情况，同时观察子宫、卵巢及盆腔情况，是对女性生殖器官的系统一站式检查，同时也有一定的治疗作用。
三、手术潜在风险和对策（不限于如下）：
1.检查中可能发生恶心、呕吐等：严重者停止操作，对症处理。
2.检查中造影剂逆流可能出现过敏反应，如皮疹、头痛等：抗过敏治疗；
3.继发感染：防治感染治疗；
4.术中术后疼痛：发现推注阻力大停止操作，必要时给予止痛治疗；
5.因宫颈瘢痕、粘连过紧导致检查失败或出现严重并发症：终止检查；
6.通过检查可了解输卵管完全或不完全阻塞，如果有阻塞需要进一步治疗。
7.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；
8.其他意外。
四、注意事项：
1.检查后几天内出现少量血性分泌物，为正常现象。
术后二周禁盆浴、性交；
2.阴道流血或腹痛时间超3天复诊；
3.造影后半年至两年内通常会收到随访电话，请您积极配合
我理解此治疗手术可能发生的风险及医生的对策，同意治疗手术。
患者签名: 日期: 年月日时分亲属签名: 与患者关系: 日期: 年月日时分医生签名: 日期: 年月日时分。
造影检查知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
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*****医院超声造影知情同意书
变的显示效果，以及获得血流灌注信息。
目前广泛使用的超声造影剂为SonoVue（声诺维)。
本次检查，超声造影剂声诺维由： 静脉团注 静脉滴注 腔内灌注（）。
临床试验结果显示：超声造影剂声诺维非常安全，副作用发生率很低，没有肾毒性，也不发生甲状腺交互反应，其主要成份为六氟化硫（SF6），能很快从肺循环排出。
超声造影剂的耐受性非常好，可以进行多次重复使用，具有良好的安全性和有效性。
但是在使用过程中，极少数人可能会出现不良反应，主要表现为：
1.头痛
2.注射部位反应（注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异样等）
3.急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛等）
4.支气管痉挛
5.喉头水肿
6.全身过敏性反应（全身性红斑、瘙痒或荨麻疹等）
7.低血压和心动过缓等。
对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。
8.其他难以预料的不良后果
从临床试验中得到的数据显示，本造影剂的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。
注意事项：
1.患者既往应无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。
2.患者近期应无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。
3.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。
4.如果出现上述任何不良反应的症状，请保持镇静，及时与检查医师反映，我们将积极应对。
患者本人（或患者家属）：我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项超声造影检查。
患者（或患者家属）签字：与患者关系：
联系电话：日期：____ 年___ 月___ 日
谈话医生签字：检查查医师签字：________ 日期：_____年___ 月___ 日
（编号）。