冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书
中国医科大学附属第一医院
冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：术前诊断：预定术式：
麻醉方式：手术日期：
患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待。
如出现下列情况我们将全力抢救。
1. 局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。
2. 穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、
血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重
者发生器官梗死或猝死。
3. 冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞，需外科修补治疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。
冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等,重者可危及生命。
4. 导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。
5. 术中或术后病情加重，出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等；抢救元效可死亡。
6. 术中或术后出现各种心律失常，需除颤或转律治疗，或应用临时起搏治
疗。
7. 术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。
8. 冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳; 手术不成功; 术后复发; 支架内再狭窄; 支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成; 需再次入院, 重者可死亡。
9. 冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者, 于术风险高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。
术后出现并发症机率大。
10. 急性心肌梗死属急、危、重症, 行急诊冠脉介入手术, 风险较高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。
术后出现并发症机率大。
11. 冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。
桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。
但个别病人饶动脉细弱、痉挛, 有不成功可能, 术后个别病人挠动脉闭塞。
病人或家属意见: 签名: 与病人关系:
治疗组或科内意见
主治医师:
特殊交待:
对特殊交待的签字。
冠状动脉CT造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院
冠状动脉CT造影检查知情同意书注意事项：1、检查前至少禁食四小时（但可饮用牛奶、水或饮料等），患者应于检查前1小时到放射登记并完善检查前准备；2、若有碘剂造影不良反应和药物过敏史、哮喘、甲亢、心肺肾功能不全、心律失常、频发早搏、神智障碍、一般生命体征差、无法短时间内摒气者，请务必告知服务台人员或医生，由于影响诊断质量或造成生命危险，由我科医生将酌情决定是否中止检查；3、若有病窦综合症；II、III度房室传导阻滞；失代偿性心衰者；心动过缓；低血压；对β受体阻滞剂过敏者；请务必告知服务台人员及检查医生；4、检查前酌情在本科是否服用25mg倍他乐克，服用后需要等待1-2小时，以便发挥药效降低心率；请患者配合，耐心等待；5、扫描前舌下含服硝酸甘油1片；有严重贫血；青光眼；对硝酸甘油过敏者务必告知服务台人员及检查医生；6、注射造影剂后患者自感全身发热，为正常现象，不必紧张，如有其它不适请及时告知检查医生；7、请带好心电图、DSA、冠脉搭桥或支架置入术后出院小结等检查结果备用；8、必要时请家属或医务人员陪同。
患者使用碘对比剂知情同意书兹有病员───────────根据病情必须行CT增强检查。
我院采用非离子型造影剂做增强扫描，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。
故在行CT增强检查前需签字办理“知情同意给药”的手续，请患者及亲属予以配合。
我院CT增强的碘过敏试验于检查当日在CT室进行。
必须指出，大量的研究表明，碘过敏试验只有参考价值，阳性结果并不预示一定会发生过敏反应，也不能预示过敏反应的严重程度；阴性结果也可能会发生严重的过敏反应，甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
CT增强检查需要静脉给予碘对比剂，为取得影像诊断所需，静脉注射速度有一定要求，极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏，请患者及亲属理解。
《经皮冠脉造影检查》知情同意书
《经皮冠脉造影检查》知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。
一般项目患者姓名________ 性别_________年龄___________ 科室________ 病房_________病案号_________医师告知【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________【检查方案及效果评估介绍】根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：□无创检查：写明项目：______________________________________________________□有创检查：写明项目：______________________________________________________□其他：____________________________________________________________________【检查名称】经皮冠状动脉造影检查【检查入路】□桡动脉□股动脉□其他____________【使用的特殊、贵重药品说明】请详见特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）【是否同意使用血管缝合器】__________（同意/不同意），患者/家属签字：___________【检查目的】为明确诊断冠状动脉病变情况，确定下一步治疗方案【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
冠脉介入知情同意书
冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊）尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1. 感染及放射线损伤。
2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分患方知情选择：1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：£冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：□冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
介入知情同意书
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
临床诊断：
拟行手术名称：□选择性冠状动脉造影术；□经皮冠状动脉介入治疗；□肺动脉造影术
□左心室、大血管造影术；□主动脉内气囊反搏术
□临时/永久心起搏器置入术；□心内电生理检查+射频消融术；
□选择性肾动脉造影术；□经皮肾动脉支架置入术
□经皮二尖瓣球囊成形术□其它
6.心脏介入诊疗导致严重心律失常、心脏及血管穿孔、心包填塞、心肌梗死、心力衰竭和心跳骤停等；
7.非靶区的误消融致非靶区心肌梗死，房室传导阻滞，特别是高度房室传导阻滞需植入永久性起搏器，以及术后复发等；
8.二尖瓣返流、房间隔缺损和二尖瓣再狭窄等；
9．电极导线损坏、电极移位、脱位、起搏器移位和感知障碍等；
患者：年月日时分
亲属/委托代理人签名：与患者关系：年月日时分
谈话医师签名：年月日时分
上级医师签名：年月日时分
10.以上原因引起操作不能继续进行，未达到操作的目的，甚至导致死亡；
11.其他：
注：诊疗费用按照市社保局有关规定处理。
我已详细阅读以上内容，经医务人员的告知后，现已完全理解，经慎重考虑，我同意做此检查/治疗。
我也明白在本次操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更操作方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为拯救患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
1.出血和神经损害：穿刺部位血肿、神经损害、大出血、血管破裂、下肢缺血、消化道、泌尿道及脑出血等；
2.各种感染（包括心内膜炎及其它局部和全身各种微生物感染）；
3.术中所用药物可能造成过敏性反应、过敏性休克、溶血反应及肾功能损害等；
4.休克：低血容量性休克、心源性休克等；
[终稿]《经皮冠脉造影检查》知情同意书
![[终稿]《经皮冠脉造影检查》知情同意书](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/d98b787cae1ffc4ffe4733687e21af45b307fe9b.webp)
《经皮冠脉造影检查》知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。
一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________医师告知【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________【检查方案及效果评估介绍】根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：□无创检查：写明项目：______________________________________________________□有创检查：写明项目：______________________________________________________□其他：____________________________________________________________________【检查名称】经皮冠状动脉造影检查【检查入路】□桡动脉□股动脉□其他____________【使用的特殊、贵重药品说明】请详见特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）【是否同意使用血管缝合器】__________（同意/不同意），患者/家属签字：___________【检查目的】为明确诊断冠状动脉病变情况，确定下一步治疗方案【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
冠脉介入知情同意书
邛崃市医疗中心医院冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊）尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名_______________ ，性别：□男□女，年龄______ 岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1. 感染及放射线损伤。
2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3. 桡动脉途径并发症：1 ）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8•心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：__________________ 沟通日期： ___________ 年—月—日—点—分患方知情选择：1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查_____________________________2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：□冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓________________________________ □冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
造影检查知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
心内科冠状动脉(急诊)介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议:医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1)麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
急诊经皮冠脉介入治疗知情同意书
新汶矿业集团中心医院
急诊经皮冠脉介入治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
冠脉造影知情同意书
患者、家属或组织代表签字：与病人的关系：
年月日
家属及组织代表通讯地址：联系电话：
冠状动脉造影手术知情同意书
5、导管打折折断。。
6、血栓栓塞(肺脑肢体等)
7、因严重血管畸形手术不成功或患者病情危重使手术被迫停止
8、桡动脉痉挛致拔管困难或术后桡动脉闭塞
9、对比剂肾病
10、术后卧床或加压包扎引起下肢静脉血栓形成，严重者继发肺栓塞。
11、术后胶布包扎出现皮肤过敏、水泡或糜烂。
敬告患者及家属：1、上述并发症的出现，严重者可危及生命。2、病患在检查治疗过程中如出现意外情况，医生有决定使用特殊的器材器械及一些药品的权力无需与之商议，家属应服从并付费。3、介入检查及手术材料均为一次性材料，手术不成功时已用材料也应付费。如果您认可检查治疗请斟酌后签字。
唐山市丰润区人民医院
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
临床诊断:
本病例的重要情况或特殊问题:
术中及术后可能发生的并发症、意外情况有:
1、造影剂和麻醉药的过敏反应。
2、穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤及动静脉瘘形成及全身出血。
3、诱发急性心肌梗死、严重心律失常、急性心功能衰竭及休克。
4、穿刺部位感染及全身。