案例学习资料参考
酸碱灼伤事故案例分析_2022年学习资料
酸碱灼伤事故案例分析1981年6月12日安徽某厂发生一起碱液灼伤事故-事故经过：电解车间主任带领4名职工检修第一组二效蒸发-。
1-器的过料液压阀。
21时30分，当他们阀门螺栓全部卸开-·,用工具撬下阀门时，管内尚存有0.1~0.2Mpa的压力将-·残留碱液压出，灼伤在场的人，其中1名工人的面、四肢-·、腹背部均灼伤，2~3度灼伤面积占37%，其他四人轻-伤。
酸碱事的而之网-riewsphoto-家家保平安-图片上传于w四w。
jztzsb。
gom-焦作市特种设备安全监察信息网原因分析-·1车间主任等5名检修人员违反化工部制定的《隔膜法制烧碱生产安全技术-规定》关于“检修碱蒸发罐及碱管道时，应先泄压，切断物质来源，将罐内料-冲洗干净，然后进行检修”的规定，在检修过料液压阀前，未将二次蒸汽压力泄-尽，未将管内的残余碱液放净，也未对管线进行清洗，便盲目拆卸阀门-2检修员将阀门和管道间的连接全邦拆除，未保留1只，以防阀门撬下后，-大量物料喷出：-3检修人员违反化工部颁发的《化工企业通用工种安全操作规程》关于“从-酸、碱危险液体设备、管道、阀门修理时，特别注意面部、眼的防护，并戴橡-胶手套等以防烧伤，.”的规定，在换碱液管线阀门时，未佩带必要的防护用-具-4间主任违章指挥，作业人员违章作业。
教训：-·1严格执行化工部颁发的有关腐蚀性物料的设备、管道安全检修-的规定；-。
-2各级领导和职能部门应在各自的工作范围内，对实现安全生产-负责；3加强全厂干部、工人的安全思想和安全技术教育，使广大职工-自觉遵章守纪的现象。
起强威溶液灼伤事故的分析-一起强碱溶液灼伤事故的分析2000年12月26日，黑龙江-省某化工企业发生一起热碱液喷出伤人事故，造成1名检修-·人员面灼伤-安全不放松-U风A-警-时刻敲警钟事故经过-2000年12月26日21时许，黑龙江省某化工企业碱洗工段操作人员张某在对-现场进行巡回检查时，发现该工段碱液配置罐至碱液贮罐的地面管线的阀门-漏液，地面有积水，经确认是阀门填料漏。
典型案例学习材料
附件：典型案例学习材料目录一、对私业务 (1)二、对公业务 (7)三、其他业务 (17)对私业务一、网点员工违规代客购汇事件描述：某支行派驻业务经理执行日常业务检查时发现，一名员工与其直系亲属十多个账户存在资金往来。
经进一步调查发现，该名员工通过自己的账户代客户理财，包括购买黄金、基金、股票、外汇宝等；通过自己的网银账户为多个客户进行网上汇款，以帮助客户降低汇款费；为满足客户换汇需要，更利用自己和亲戚的购汇额度帮客户换汇。
存在问题：一是员工通过自己账户代客户理财，违反双十禁规定，为客户节省汇款手续费，贪图便利通过自己的网银账户为客户办理汇款，容易诱发挪用客户资金的风险，也不利于我行中间业务收益。
二是利用自己或亲属的购汇指标，帮助客户购买外汇，明显违反相关外汇管理规定。
三是柜台人员办理该名员工违规换汇业务，说明柜台人员风险意识不足、合规意识淡薄，罔顾我行规章制度和风险控制措施，不主动揭露违规行为，未能及时阻止风险隐患的演化发展。
改进要求：一是派驻业务经理应切实提高自身依法合规意识，同时发挥内控风险官作用带领队伍，带头执行我行规章制度和风险控制措施，坚决制止各种违规代客理财等行为，依法合规服务客户，在网点形成良好的合规氛围。
二是派驻业务经理应关注网点人员行为和思想动态异常情况，发现网点各类案件或重大风险隐患，须立即口头报告，如涉及保密问题的，须采取保密方式向上级运营部门、监保等部门报告，并视情况不向网点负责人报告。
三是增强员工的监督意识。
加强对员工的教育和宣传工作，让员工了解，监督是相互的，自己同样负有对网点负责人和派驻业务经理进行监督的责任和义务，鼓励员工敢于举报和揭示不良现象、违规事件，及时消除风险隐患。
二、未落实大额划转交易核实制度事件描述：某支行经办柜员在处理个人客户代办取款100万业务时，未查询账户资料及询问客户情况，就在传票写上“已大额核实”字样，交给派驻业务经理进行盖章，然后直接录入资料，提交集中授权中心核准通过。
铁路营业线施工事故案例-2023年学习资料
第一节典型事故-②-“4.26”事故照片
第一节-典型事故-②-5-“8.3”及“8.22”事故-2009年汛期，/中铁六局在京沪线K13+380~ 480处进行顶桥施工（动车走行线项-目，在施工图设计未到位的情况下，盲目臆测进行各类桩施工，随意设置桩长及 -量（桩长及桩数均不达标，设计20m,实际施作5），导致施工中连续两次发生影响-行车的事故，分别构成一般D D9事故。
营业线施工事-故案例-2017年7月
②-总述-前事不忘，后事之师-忘记历史，意味着重蹈覆辙！-安全第-防为多-综合沿理，-爱钟长吗-常抓不偷强安全法治保障安全生产-安全警钟常鸣
目-录-②-月-第一节典型施工事故案例-第三节其他路外工程事故-第三节相关施工事故案例
第一节典型事故-②-2008年“2.14”事故一路外-2008年“11.9”事故—路外-3-2010年“5 18”事故—路外-2010年“4.26”事故-基建-2009年“8.3及8.22”事故一基建-2009年“ .30”事故一基建
第一节典型事故-®-6-“930”事故-2009年9月30日，/中铁大桥局在津秦-事事故原因-事故影响-客 邻近津山线吊放钢筋笼施工中，吊-停工期间-机倾斜导致钢筋笼侵入上行线，与途经-路局出台：《铁路建设工程-邻 营业线施工管理办法》-的1230次旅客列车发生刮碰，机车车辆-吊机卡控-700号文，之后成为-受损，司机在 前方100米左右采取了紧-“经验”推广，-纳入铁道邰-停措。中与其相-无资质施工-《营业线施工安全管理办》，并写入新版《工务安-全规则》，影响扩大至全路。-构成铁-般C类事形-施工监护
天津港火灾事故案例分析参考学习资料
天津港火灾事故案例分析参考学习资料天津港火灾事故是指发生于2015年8月12日晚间的天津港新港区一处仓库发生重大火灾爆炸事故。
该事故造成了至少173人死亡，数百人受伤，财产损失数十亿元。
事故的影响非常广泛，甚至影响了全球的供应链。
该事故的原因还在调查中，但是已经有些初步的结论，以下是一些参考资料。
1. 环保方面：据报道，这座仓库没有经过严格的环保审查，可能违反了环境保护法规。
同时，事故后测量的空气中存在有害物质的浓度非常高，这可能是事故造成的人员伤亡较大的原因之一。
2. 安全方面：事故发生的场地是一个危险品仓库，但是据报道，这个仓库没有获得必要的安全审查。
此外，地下库的火灾燃烧物质尚未明确，加上遇到水后易爆炸，进一步加剧了这次事故的严重性。
3. 监管方面：据报道，事故发生之前，这个仓库的审批和监管一直存在着问题。
可能是由于腐败和官商勾结所致，政府部门和企业管理懈怠，安全监管不力等因素共同导致了这次事故的发生。
总的来说，这次天津港火灾事故的教训十分深刻，必须引起我们注意。
防范类似事故的发生，我们需要:1. 加强环境保护工作，对危险品仓库的审查必须更为严格，不能为了经济利益在安全生产上偷工减料。
2. 强化安全工作，危险品仓库必须完全符合国家安全标准规定，安全审查必须到位，安全措施必须落实。
3. 加强监管工作，防止腐败和官商勾结导致安全监管混乱。
国家应该加大对企业安全监管的力度，强化对企业的监督和管理，预防类似的事故再次发生。
4. 安全文化的建设，企业应该注重安全文化的建设，使从业人员形成安全优先的观念，实行严格的安全管理制度，提高员工的安全意识，这是事故预防的重要手段。
总之，这次事故提醒我们必须高度重视安全生产，加强安全管理，防范类似事故的发生。
安全生产是企业和国家的责任，也是人民安居乐业的重要保障。
必须认真吸取这次事故的教训，做好安全生产工作。
小学语文案例分析(精选15则)完美版
《小学语文案例分析》小学语文案例分析（一）：小学语文教学案例分析――赞赏鼓励的魅力《语文课程标准》（实验稿）指出：实施评价时，应注意教师的评价、学生的自我评价与学生间互相评价相结合。
在新理念的指导下，教师在强化阅读教学的同时，还要注重对学生的评价，及时调动起学生学习的用心性。
我在教学中逐步地实施师生之间互动评价，透过丰富的课堂阅读教学形式，引导学生在学习过程中正确地关注自我，认识自我。
经过一段时间的实践，收到了必须的效果。
例：我在上《生命生命》时，在阅读教学过程中有这样一个片段：师：小朋友，此刻请你们把第二段中自己认为最美的句子读给大家听，把快乐与大家分享，好吗？生1：我认为冲破坚硬的外壳，在没有阳光茁壮成长这句话最令我感动！师：为什么呢？生1：我从不屈向上，茁壮成长能够感受到香瓜子对生命的渴望和顽强拼搏，所以我很感动！生2：你说得真好，我同意你的意见，香瓜子在艰苦的环境下不屈不挠、茁壮成长，的确令我们感动。
生3：你们都说得有理，但我要给你们补充一点，那小小的种子里包含着一种多么强的生命力啊！这句话也将香瓜子对生命的渴望表现得淋漓尽致！师：同学们，你们真聪明，能从不同的角度体会到了生命的珍贵和香瓜子对生命的渴望。
哪谁能用朗读的形式来表现香瓜子对生命的渴望呢？（一学生朗读）生1：你读得真不错，我也想读一读。
师：你们俩读得真好，让老师感受到了香瓜子对生命的渴望！生2：老师，他们读得语气很美，我仿佛看到了香瓜子在恶劣的环境下屈壮成长的画面，我想和他们比一比。
生3：你的朗读水平进步了许多，把句子中的几个重点词语读出不同语气了。
师：同学们不但读得好，而且评得也很到位，你们都很了不起！还有没有句子令你们感动呢？生4：即使它仅仅只活了几天这句话也写得好。
师：你的眼力不错，我也认为这句话写得好。
可好在哪里呢？生4：我认为即使这词用得好。
师：为什么呀？说给大家听听。
生1：我说不清楚，可我就是觉得即使用得好。
师：说不清楚是正常的，你能觉察到即使用得好，就已经十分了不起了。
护理安全警示教育案例_2022年学习资料
兴-“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，-如临深渊，如履薄冰。”-著名内科专家、医学教育家张孝骞-重干泰 -生命之托
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危-害到自己和他人的身体乃至生命。
案例-院外案例最新护理安全警示教育案例
■案例1：-一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误-输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意-到这个病房 床位发生了变化，错误将其他患-者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，-当这位护士发现错误时，血液已被 入约50ml,-结果该患者名不同姓，即两位患者名字-仅一字之差。护士将患者玉的电脑治疗单误打成-N玉，并 治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，-正准备给玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。-某实习生未严格查对，按照错 的治疗单加药后，-将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药-物不对，护士立即拔针，患者无反应。-M玉 药为阿奇霉素，玉用药为林可霉素，患-者无不良反应。
案例7：非计划性拔管案例分析-案例介绍：-患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语-不清伴左侧肢 活动障碍5天入院，小便失禁，给-予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患-者子11月13日7：20突发 躁，自行将导尿管拔出。-事件原因分析：-1患者突发烦躁，未及时采取措施。-2护士巡视病房时，未及时排查患者 全隐患。-3气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
案例3：-患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能-受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师-职称于 1：00将两盒头孢拉定发给了患者，-患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没-有交待需服用口服药，后经查实 发现药是邻-床患者的。
以上3组查对制度不严案例分析-根据文献报道，给药问题在医院风险管理-问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药 -误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执-行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件-中占较高比例。具体表 在用药查对不严，在-给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内-容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真-核 ，而造成差错。
主题教育正面案例研讨材料
主题教育正面案例研讨材料摘要：一、主题教育背景二、正面案例介绍1.案例一：某地区环保整改2.案例二：某企业安全生产提升3.案例三：某社区民生改善项目三、案例启示与总结正文：一、主题教育背景近年来，我国高度重视主题教育，将其作为加强党的建设新的伟大工程的重要组成部分，紧紧围绕新时代党的建设总要求，紧密结合改革发展稳定大局，深入开展主题教育，着力提高党员干部的政治素质和能力水平，为全面建设社会主义现代化国家、实现中华民族伟大复兴的中国梦提供坚强保障。
二、正面案例介绍1.案例一：某地区环保整改在某地区，由于过去环保意识不强，一些企业长期存在超标排放、污染环境的问题。
自主题教育开展以来，该地区加大环保整改力度，通过政策引导、技术支持、严格执法等方式，推动企业转型升级，实现绿色发展。
经过一段时间的努力，该地区的空气质量明显改善，水环境质量稳步提升，受到了人民群众的广泛好评。
2.案例二：某企业安全生产提升某企业在主题教育中，深入排查安全隐患，强化安全生产责任制，加大安全投入，改进生产工艺，提高员工安全意识。
通过一系列举措，该企业的安全生产水平得到显著提升，安全事故发生率大幅降低，为企业的持续发展奠定了坚实基础。
3.案例三：某社区民生改善项目某社区在主题教育中，深入了解居民需求，积极回应民生关切，推动实施了一系列民生改善项目，如增设公共设施、优化交通出行、加强养老服务等。
这些项目的实施，使社区居民的生活品质得到了明显提升，获得感、幸福感、安全感不断增强。
三、案例启示与总结从以上案例可以看出，主题教育对于推动各项工作的开展具有重要意义。
我们应当深入挖掘主题教育中的好经验、好做法，将其转化为制度成果，形成长效机制，为全面建设社会主义现代化国家、实现中华民族伟大复兴的中国梦提供有力支撑。
易学精髓学习资料案例分析 (8)
xx老师人与时空学八字批断化解技巧对前途充满希望的茫茫大海中的孤灯——xx《易魂——人与时空学》第四届长沙面授班克隆命局纪实（连载之一）x老师《人与时空学》第四届面授班于2013.11.22至1 1.26在长沙浏阳成功举办。
按小班制要求，仅吸收30人参加。
在前四次班（加国外的一次）的基础上，总结调整提炼，精心设置课程，质量又有升华，超过预期目的。
概括起来有三化：一是基础知识深化。
基础知识的掌握不能停留在词语化、概念化、表面上、背诵上，掌握基础知识的真实义为熟知、悟通、会用。
如合化，六合、三合、天干合化，概念的层面上，大家都记得很熟，至于合与化的区别，成合成化的条件，合与化的作用，类型，意义，运用，大都不够深入。
这次，得到了引导启发深化。
二是继承创新化。
去其糟粕，取其精华，继承发展。
1、不用口诀断语，重用五行生克制化，以不变应万变。
2、独创流通大法，教授多种具体而实用的技法，以万变应不变。
重易理，重思维方法的传授，授网优于授鱼。
3、重时位，星宫同断。
4、断测细致入微，实用化，生活化。
三是感应道交化。
天人合一，天人感应，同声相应，同气相求。
长期积累，偶然得之。
同学们虽积累深厚，仍存模糊懵懂，一旦遇老师气场冲荡，豁然开朗。
恰如拨云见明月，扫霾现晴日，又似干柴落火星，轰然起烈焰。
听君一席话，胜读十年书。
程门立雪，确有道理。
本次面授，x老师出钱贴补，将食宿、听课场所及接待搞得很好，长沙、浏阳间的往返车费，老师都包了，并招待大家在革命老区红色旅游。
同学们有如归之感，十分满意。
还有喜出望外的收获呢。
为满足同学们的心愿，x老师亲自驾车，接大家到他别墅，观摩他匠心独运的环境布局。
彻底读懂了“歪门斜道”、“日进斗金”、“玉带缠腰”、“欢鱼送财”。
学环境学，看现场至关重要。
x老师还以长者风范，给予大家精神及物质上的诸多关照。
为传授更多的知识，克隆命局就讲了一节课。
简捷明了，重在思维大法的展示，原理原则的教授，思路方法的启迪。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
案例学习资料参考
案例学习资料参考
三交河煤矿
1
目录
汾西矿业集团正升煤矿“9.28”透水事故杜家沟煤业“11.25”缺氧窒息事故霍宝干河煤矿“11.9”顶板事故李雅庄煤矿“11.7”综掘机伤人事故
2
汾西矿业集团正升煤矿“9.28”透水事故
一、汾西矿业正升煤矿基本情况
汾西矿业集团控股的正升煤矿，位于山西吕梁地区汾阳市三泉镇平陆村附近，属于煤炭资源整合后正在技改的基建煤矿。
1、股权结构—山西焦煤对汾西矿业集团控股58%：汾西矿业集团对正升煤矿控股51%，山西金晖煤焦化公司参股49%。
2、事故发生时该矿人员129人，其中正升煤矿44人，
全部为领导和管理技术人员，负责履行投资主体责任；兖州新陆公司施工项目部85人，负责巷道施工作业；石家庄新世纪公司负责施工监理。
3、矿井设计能力90万吨/年，开发下组9+10+11合并煤层（厚度7.3米，当地俗称“丈八煤”），可采储量3770万吨。
4、管理方式是正升煤矿作为投资主体，兖州新陆公司项目部作为施工主体，双方的责任和权利根据《山西省煤矿建设管理标准》的规定和有关法律法规，用施工合同的方式加以约定。
依照现行体制，汾西矿业集团履行安全监管责任，山西焦煤对汾西矿业履行安全指导监督责任。
5、汾西矿业正升煤矿井田由5座已经采完三层上组2、3、4煤层，只剩下底部9+10+11合并煤层（俗称“丈八煤”）的地方小煤窑整合而成。
根据汾西矿业集团资源整合煤矿情况调查，正升煤矿井田及周边最近10年相继关闭的连片小煤窑225座，其中井田内62座。
井田上部和周边小煤窑采空区、废弃巷道密集分布。
根据当地政府介绍，以往汾阳当地的小煤窑多采取“一井多矿”的方式开采，从不排水，积水全部排入采空区；井田内断层、陷落柱纵横交错，煤层顶底板富水岩层厚度合计51.65米，补给水源极其丰富，属于水文地质复杂型矿区，加上私挖滥采因素，难以准确核查的隐蔽灾害要素俯拾即是。
根据汾阳县志记载，正升井田周边元、明、清朝和建国以来曾经多次发生煤矿透水淹井死亡事故：
早在明朝万历13
3
年，就发生过一次死亡40人的透水事故；清朝光绪年间，发生过一次突水2万立方米、煤矿停产一年的事故；建国以后尤其是改革开放以来，水害和其他事故十分频繁，废弃的古窑采空区地面最近距离该矿3000米。
根据“9.28”事故救援中打出的2号、5号地面钻孔揭露的2号煤采空区，井下通风行人巷打出的85米钻孔揭露的含水层和东翼回风大巷正前突水破口内暴露的小煤窑积水巷道状况和积水情况，总体判断，正升井田水文地质条件复杂与人为破坏双重严重，全面勘探、彻底疏水的费用难以估计，采空区积水以外的其他灾害难以有效预防，暂时不宜开采。
二、汾西矿业正升煤矿”9.28”透水事故过程
201x年9月28日凌晨3点左右，汾西矿业集团直属的正升煤矿井下东翼回风大巷正前，当班11名工作人员正在打锚杆，正前后方70米处9名工人正在喷浆作业。
此时掘进迎头正前上方煤壁突然被小煤窑巷道积水压垮，积水呼啸而下。
据喷浆班班长介绍，在70米处听到涌水击打风筒的声音后意识到突水发生，立即呼喊大家逃生，奔跑中1人返回后遇难。
从救护队10月8日现场搜寻情况推测，迎头作业的11人中，5人当场相继被水冲倒遇难；6人奔跑出200米左右，在标高645区域遇到巷道被积水堵塞，其中5人（包
括返回1人）被突水冲倒遇难，2人爬到巷道右侧的水泥垛上得以幸存，10天后的10月8日凌晨3点被搜寻发现获救。
至此，事故发生时被困的.12人中，2人获救生还，10人不幸遇难。
据事后现场勘查，突水口直径达到2米左右，站在突水口前可以看到前方是“T”字型小煤窑巷道，积水仍以每小时300立方米以上的流量持续向回风大巷流淌。
总体判断，“9.28”事故不仅是一起重大事故，事故中暴露出来的水文地质和资源情况也宣判了正升煤矿的死刑。
三、汾西矿业正升煤矿“9.28”透水事故初步分析
201x年9月28日凌晨3点，东翼回风大巷正前掘进到680米左右时，4
正前煤壁上方废弃小煤窑巷道的积水从顶板前上方冲破煤壁，形成了直径2米左右的破口（巷道过构造托顶煤2米，这样巷道的顶板是小煤窑巷道的底板），大量小煤窑巷道积水呼啸而下，根据灾害初期水位上涨速度测算，短时突水量约在3000立方米/小时左右。
当时正在掘进迎头附近打锚杆作业的新路公司项目部11明职工被困；正在迎头70米处进行喷浆作业的兖州煤业新陆公司项目部11名职工被困；正在迎头70米处进行喷浆作业的9名工人向外奔跑，其中1人奔跑中返回被困，8人得以逃生。
经过10天又9个小时的抢险搜救，本次事故井下被困12人，生还2人，10人遇难。
10月8日下午抢险救援第一阶段结束后，山西焦煤还没
有来得及对“9.28“透水事故进行全面的调查分析。
根据9月28日—10月8日期间抢险救援指挥部在正升煤矿指挥抢险救援过程中掌握的实际情况和证据分析，作为抢险救援总指挥，我的初步认识如下。
（一）事故直接原因
兖州新陆公司项目部“9.28“夜班上一个班的现场作业人员，在没有进行钻探的情况下，持续使用掘进机落煤，导致迎头隔离煤壁承压能力小于采空区巷道的积水压力，当班作业人员在实施打锚杆作业中，煤壁被压垮后发生突水。
（二）事故主要原因
一是从突水现场看，兖州新陆公司施工项目部没有按照规定，执行“有掘必探，先探后掘”的规定。
假如兖州新陆公司施工项目部执行了“有掘必探，先探后掘”的规定，完全可以发现工作面迎头的采空区巷道和积水而停止掘进，避免事故发生。
二是从抢险救灾过程中发现的情况看，正升煤矿没有按规定从地面对矿井井田内采空区范围、积水量进行勘探，没有对巷道掘进区域的采空区范围、积水量和含水岩层进行认真勘探。