IgA肾病指南解读.pdf
IgA 肾病临床诊治指南(解读)
或颗粒状 弥漫沉积 ， 可伴有 Ｉ ｇ Ｇ和 Ｉ ｇ Ｍ 的沉积 。绝 大多数 病例
合并 ｃ ３沉积 ， 并与Ｉ ｇ Ａ分布一致 。出现 Ｃ ４ 、 Ｃ １ ｑ沉积要 注意 除 外继发性 因素。常见 的继 发性 肾小 球 Ｉ ｇ Ａ沉 积包 括 狼疮 性 肾 炎、 紫癜 肾炎 、 乙肝肾炎等继发性 肾小 球疾病 ， 同时需要 与肝硬 化、 腹部疾病和人类 免疫 缺陷病毒 （ Ｈ Ｉ Ｖ）感 染等引起 的 肾小球
陈玲 吴小燕
［ 关键词 ］ Ｉ ｇ Ａ肾病 ； 诊断 ； 治疗 ； 指南
Ｉ ｇ Ａ肾病 （ Ｉ ｇ Ａ Ｎ） 是我 国最 常见 的原发性 肾小球 肾炎 ， 患病 人群数量大 、 分布广 、 异 质性强 。由于其 发病 机制 认识 的局 限性及大规模随机试验 的缺乏 ， Ｉ ｇ Ａ肾病的诊疗 缺乏统一标 准。 ２ ． Ｉ ｇ Ａ 肾病 的病理诊断要点
性结肠炎 ） 。 因此 ， Ｋ Ｄ Ｉ Ｇ Ｏ 指南 指 出 对 所 有 经 肾活 检 证 实 为 Ｉ ｇ Ａ
解读， 以供参考 。
一
肾病 的患者应进行继发病 因鉴别 。
（ ２ ） 病理分级 ： 对Ｉ ｇ Ａ肾病病理分 级 的研究 ， 已从 单一 分级 发展 到半定量评分 ， 通 常采用包 括 Ｌ ｅ ｅ氏分级 和 Ｈａ ａ ｓ 氏分 级 ， 均根据 肾小球病变 及小管间质病变 的严 重程 度 ， 由轻到重 分 为
Ｉ、 Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ、 Ｖ级 。以 Ｌ ｅ ｅ氏分 级为例 ： Ｉ、 Ⅲ级肾小球病变轻 微或 肾小球局灶系膜增 殖 ， 均无 小管 间质 病变 ； ｍ级 弥漫 肾小
球 系膜增 殖 ， 偶见小 新月 体和粘 连 ， 小管 问 质病 变不 明显 或 局 灶问质水 肿 ； ｉ ｖ 级重度弥漫 肾小球 系膜 增殖 ， 部分 肾小球 硬化 ， 可见新月体 （ ＜４ ５ ％） ， 小管萎缩 ， 间质炎 症浸润 和纤维化 ； Ｖ级
IGA肾病临床实践指南解读
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IgA肾病西医诊断 IgA肾病的临床诊断线索
一
1上呼吸道感染或扁桃体炎发作后出现肉眼 血尿或尿检异常加重；
2典型的畸形红细胞尿合并不同程度蛋白尿；
3血清IgA 值增高。
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IgA肾病西医诊断 IgA肾病的病理诊断
二
IgA 肾病的确诊依赖于肾活检免疫病理检查。 IgA 肾病的光镜切片以2μm 左右为好，常规四种染色： ① HE 染色，主要观察肾组织的基本结构，分辨细胞种类； ②PAS 染色，主要观察细胞的位置和细胞外基质的多少； ③PAM 染色，观察肾小球和肾小管基底膜较清楚；
IgA 肾病的电镜表现 为系膜区和旁系膜区 电子致密物沉积。
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IgA肾病病理分类
长期以来，IgA 肾病病理分类多采取Lee 氏分级、 Haas 氏分级、参照狼疮性肾炎WHO 病理形态学分类的分 级以及Katafuchi 半定量积分，但均有一定的局限性。
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IgA肾病病理分类
2009 年国际IgA 肾病协作组和美国肾脏病理协会的专 家们在IgA 肾病的病理组织学分类上达成一个国际共识 （IgA 肾病的牛津病理分类），提出4种病理组织学改变 可以作为IgA 肾病预后的预测指标： 。
4. 寒湿 主要表现为腰骶部及四肢关节酸冷，肢体困重疼痛。
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IgA肾病的中医辨证分型
兼证辨证
5. 血瘀 主要表现为面色黎黑，唇色紫暗或有瘀斑，定位刺痛、 夜间加重，腰痛，肢体麻木，肌肤甲错，经色暗，多血块， 舌淡黯、舌有瘀点、瘀斑，舌下脉络瘀紫，脉细涩或涩。 6. 肝郁 主要表现为胁肋胀满，口苦，郁郁寡欢，善太息，月 经失调。 7. 浊毒 主要表现为恶心呕吐，头晕、头痛，口有尿味，小便 量少，胸闷气促，皮肤瘙痒。
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IgA肾病的治疗—KDIGO临床指南解读
IgA肾病新的组织病理学分类
基本预后数据： 系膜细胞增殖积分≤0.5或＞0.5的肾小球 毛细血管内皮增殖—无或有 局灶硬化/粘连—无或有 肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或>50% 其他资料： 肾小球总数 伴毛细血管内皮增殖的肾小球数 毛细血管外增殖 全球硬化 局灶性肾小球硬化
（M 0/1） （E 0/1） （S 0/1） （T 0/1/2）
20
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.
30
40
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. 西拉普利组
50
Months
Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26
IgA肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗？
Frank Eitner 和Jurgen Floege
近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷米
普利对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要进 一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。
*
IgACE：ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病
66例患者，9~35岁， 1 g/d/1.73 m2 <尿蛋白<3.5 g/d/1.73 m2，CrCl>50 ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低＞30%或 蛋白尿增加＞3.5 g/d
（贝那普利）
Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880
强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 —前瞻性对照研究
血压维持≤160/90mmHg 若病人在治疗时接受ACEI治疗，该抑制剂可继续 使用，但随后不能改变 作为一线治疗，使用CCB和β阻滞剂
平均动脉压[mmHg]
对照组
治疗组
Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142
最新 KDIGO肾小球肾炎指南：IgA肾病与血管炎(全文)
最新KDIGO肾小球肾炎指南：IgA肾病与血管炎（全文）本篇主要针对于2021 KDIGO肾小球肾炎指南中IgA肾病与血管炎的章节进行编译，由于指南涵盖10种疾病，篇幅较长，因此按照病种分类发布其中文编译版本。
本篇为免疫球蛋白A（IgA）肾病与血管炎篇。
1.IgA肾病只能被肾活检确诊；2.IgA肾病确诊后，需根据牛津分类（MEST-C）进行进一步的活检，这包括了肾小球系膜增生（M），毛细血管内增生（E），节段性肾小球硬化（S），肾小管萎缩/间质纤维化（T）和新月体肾小球（C）。
3.IgA肾病没有有效的血清或尿液生物标志物诊断标准。
4.需评估IgA肾病患者是继发性还是原发性，并明确继发的原因。
原发性IgA肾病的预后需注意：1.活检结果与牛津分类可用于患者的危险分层；2.国际IgA肾病预测工具可预测患者预后，QxMD app上有该工具；3.使用国际IgA肾病预测工具需肾活检信息，但该工具结果无法预测患者被干预后的预后；4.除了蛋白尿和eGFR外，IgA肾病没有有效的血清或尿液生物标志物可进行有效预后预测。
值得注意的是，不论采用什么预后工具，目前都不能用于确定任何特定治疗方案的影响。
以下要点适用于所有不是变异型IgA肾病的原发性IgA肾病患者：1.治疗的首要目标为优化支持性治疗；2.需评估患者心血管风险，并适时干预；3.需生活方式干预，比如钠盐摄入限量、戒烟、体重控制和体育锻炼；4.注意，除了钠盐摄入限量，其他饮食干预措施没有被证明可以改变IgA肾病的预；5.IgA肾病会有以下的变异形式：微小病变（MCD）的IgA沉积、IgA 肾病伴急性肾损伤和IgA肾病伴急进性肾小球肾炎，对于这些变异型肾病而言，需要立即开展特异性的治疗。
实践建议：1.对所有患者进行血压管理，具体指标见基本原则篇。
如果患者蛋白尿＞0.5g/d，则建议初始治疗使用ACEI或ARB（1B）。
2.若患者尿蛋白＞0.5g/d，不论其是否合并高血压，则均应使用ACEI 或ARB进行治疗（1B）。
《IgA肾病》word版
IgA肾病IgA肾病肾功能正常者单独给予激素NS常能缓解，肾功能维持稳定(尤其是病理改变轻微、足突弥漫融合，即所谓IgA肾病+MCD)肾功能轻、中度受损(血清肌酐每年升高8--10%，估计10年内发展为终末期肾病者)则需激素及细胞毒药物联合应用，可减少尿蛋白，延缓肾功能进展依据晚近提出的“不能折返点”(point of no return)的观点，血清肌酐>265μmol/(3mg/dl)、病理呈慢性病变时，应按慢性肾衰竭处理，不主张再积极应用糖皮质激素或加细胞毒药物、ACEI或ARB治疗IgA肾病的治疗最初评价：包括进行性肾脏疾病的风险评估1.评价肾活检所有的IgA肾病患者，其可能引起IgA肾病的继发原因;2.在诊断和随访时通过评估尿蛋白、血压和eGFR，评价疾病恶化的危险性;3.病理特征可用于评估疾病预后。
抗蛋白尿和抗高血压治疗1.推荐：当尿蛋白>1g/d，长期使用ACEI或ARB治疗(1B);2.建议：尿蛋白0.5-1.0g/d，应用ACEI或ARB治疗(2D);3.建议：ACEI或ARB可增量至病人可耐受、尿蛋白<1g/d(2C);4.血压目标为：当尿蛋白<1g/d、BP<130/80mmHg;尿蛋白>1g/d、BP<125/75mmHg。
糖皮质激素：经过3-6月合理的支持疗法(如ACEI或ARB和血压控制)，尿蛋白持续≧ 1g/d和GFR>50ml/min，建议糖皮质激素6个月(2C);免疫抑制剂(CTX、硫唑嘌呤、CyA、MMF)1.不建议激素联合CTX、硫唑嘌呤治疗IgA肾病(除非新月体性IgA肾病伴肾功能快速恶化外)(2D);2.当GFR<30ml/min，除非新月体肾炎伴快速肾功能恶化外，建议不应用免疫抑制剂(2C);3.建议不应用MMF治疗IgA肾病(2C);IgA肾病的其它治疗1.建议鱼油治疗 IgA肾病(2D);2.建议不应用抗血小板制剂治疗IgA肾病(2C);3.不主张扁桃体摘除 (2C) 。
iga肾病诊治指南
药物治疗
免疫抑制剂：对于病情较重的患者，可选用 免疫抑制剂如糖皮质激素、环磷酰胺等，以 减轻免疫反应，缓解病情。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧 张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：这些药物可降 低血压，减少尿蛋白，保护肾功能。
抗凝药物：针对患者可能出现的血栓形成， 可使用抗凝药物进行预防和治疗。
感染因素
部分IGA肾病患者在发病前有感染 史，如上呼吸道感染、肠道感染等 ，提示感染可能与IGA肾病发病有 关。
病理生理变化
肾小球基底膜损伤：持续的炎症 反应可导致肾小球基底膜损伤， 使得大分子蛋白质漏出，形成蛋 白尿。
通过以上三个方面的介绍，我们 对IGA肾病有了更为全面深入的 了解，为后续的诊治提供了重要 依据。
01
肾小球系膜细胞增生：IGA沉积 导致肾小球系膜细胞增生，使得 肾小球滤过膜增厚，影响肾小球 的滤过功能。
02
03
肾间质纤维化：随着病程的进展 ，肾间质纤维组织增生，肾小管 萎缩，肾功能逐渐减退。
04
02
IGA肾病的临床表现与诊断
临床表现
蛋白尿
患者尿中出现蛋白，可表现为轻 度至重度蛋白尿。
水肿
3
三级预防
三级预防主要关注已确诊的IGA肾病患者 ，目标是防止病情恶化、减少并发症、 提高生活质量。具体措施包括遵医嘱进 行治疗、调整生活方式以减轻肾脏负担 、及时处理并发症等。
预后评估
评估指标
IGA肾病的预后评估主要依据患者的肾功能、蛋白尿、血 尿等指标。此外，患者的年龄、基础疾病、并发症等情况 也会对预后产生影响。
寿命。
04
IGA肾病的预防与预后
预防措施
1
一级预防
一级预防主要针对尚未发生IGA肾病的人 群。具体的预防措施包括避免或减少接 触肾毒性物质，控制基础疾病（如高血 压、糖尿病等），保持良好的生活习惯 （如充足睡眠、合理饮食、适度运动） 。
IgA肾病指南解读
皮质激素治疗 无皮质激素治疗 Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157
IgA肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗？
Frank Eitner 和Jurgen Floege 近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷 米普利对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要 进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相 媲美。
Nature Reviews Nephrology May 2010
入选标准
激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病 —随机对照临床研究
雷米普利（n=49） * IgA肾病，中度组织损伤（G2） * 血压靶目标<120/80mmHg * 蛋白尿≥1g/d * 蛋白尿靶目标<1g/d * eGFR≥50ml/min * 雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加 1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d
IgA肾病的治疗
缓慢进展型IgA肾病的治疗
反复发作的肉眼血尿
抗生素治疗无效，扁桃体切除术？
可能是因为其他淋巴上 皮样组织发生过度免疫 应答所致 •产生pIgA的细胞来源之一 被消除 •临床上粘膜免疫并未因此 而减退
扁桃体切除术
儿童扁桃体切除术的风险：
1%-住院期间出现并发症，输血/再次手术 4%-再次入院 死亡率-1/15,000~25,000
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. 西拉普利组
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Months Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26
…我们觉得这两个试验中主要的不足之 处是他们的设计应该要求患者在试验前停止 ACEI或ARB治疗，然后在联合治疗组同时开始 ACEI和激素治疗…
IgA肾病诊治指南
主要内容
一、IgA肾病概述
定义及病因分类 流行病学及发病机制 临床表现及分型 病理特点及分级
二、IgA肾病临床诊治指南
诊断 预后评估 治疗选择
一、概述--IgA肾病定义
IgA肾病，又称Berger’s病（1968年由法国病 理学家Berger 和 Hinglais最先报道），是一免 疫病理学诊断名词，必需通过肾活检明确。是以 IgA为主的免疫球蛋白团块状或颗粒状弥漫沉积 在肾小球系膜区及毛细血管袢的一系列临床症状 及病理改变。
IgA肾病特点
临床表现不一 病理改变多种多样 并非良性，相当一部分的病程呈进展性
发病后10 ~ 20年约15% ~ 40%的患者进展到ESRD
是我国慢性维持性血液透析的主要原发病
IgA肾病病因分类
❖ 原发性IgA肾病 ❖ 继发性IgA肾病 ❖ 家族性IgA肾病
IgA肾病流行病学
IgA肾病的分布因地域不同差异很大 IgA肾病占肾活检证实的肾小球疾病
➢ 2010年，在第七届中华医学会肾脏病学分会组织 下，编写出版了《临床诊疗指南·肾脏病学分册》 （以下简称中华医学会肾脏病临床诊疗指南）。
➢ 2012年改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）公 布了广泛被接受的IgA肾病治疗指南。
➢ 2014年，中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家 组发表了专家共识，其中制定了IgA肾病免疫抑 制治疗原则。
IgA肾病临床谱广，几乎包括了原发性肾小球肾 炎的所有临床表现，各种临床表现发生频率与诊 断时的年龄有关。
临床表现及分型
无症状血尿和/或蛋白尿 反复发作肉眼血尿 慢性肾炎综合征 肾病综合征 急性肾损伤：①急进性肾炎
②急性肾小管损害 ③恶性高血压
病理特点及分级