脓毒症的治疗
脓毒症的标准诊疗流程
脓毒症的标准诊疗流程
脓毒症是一种严重的感染性疾病，其诊疗流程需要经过临床医
生的综合评估和治疗。
一般来说，脓毒症的诊疗流程包括以下几个
方面：
1. 早期诊断，脓毒症的早期诊断非常重要。
临床医生会通过患
者的病史、临床表现和实验室检查等手段来判断是否存在脓毒症的
可能性。
2. 感染灶的控制，一旦确定患者存在脓毒症，医生会首先寻找
感染灶并进行控制。
这可能包括手术干预、引流术或者抗生素治疗
等方法。
3. 液体复苏，脓毒症患者常常伴有严重的循环衰竭，因此液体
复苏是治疗的重要环节。
医生会根据患者的具体情况进行静脉输液，以维持血压和组织灌注。
4. 抗生素治疗，抗生素是治疗脓毒症的关键，但选择合适的抗
生素对病情的控制非常重要。
医生会根据患者的病原体培养结果和
药敏试验来选择最有效的抗生素。
5. 对症支持治疗，脓毒症患者常常伴有多器官功能衰竭，因此
对症支持治疗也是非常重要的，包括呼吸支持、肾脏支持、营养支
持等。
6. 监测和评估，治疗过程中，医生会密切监测患者的生命体征、实验室检查等指标，并根据患者的病情变化进行及时评估和调整治
疗方案。
总的来说，脓毒症的诊疗流程是一个综合治疗的过程，需要临
床医生根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案制定和调整，以
期最大限度地降低病死率，提高患者的生存率和生活质量。
脓毒症的诊断与治疗
脓毒症的诊断与治疗作者：曹同瓦来源：《中华急诊医学杂志》2013年第02期脓毒症的治疗是一个世界性和历史性的难题。
经过55位国际专家的努力，终于使《2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》出炉，这个指南是在2004年指南的基础上改进的，值得去解读和领悟［1］。
1 脓毒症的定义和诊断现在把脓毒症分为四个阶段或称为四种临床表现：脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克和顽固性脓毒症休克［2］。
脓毒症的定义为全身性炎症反应综合征（SIRS），包括发烧、呼吸快、心率快、或有白细胞增加。
有细菌培养的证据或有临床可疑感染的证据，包括创伤感染伴脓性分泌物、社区获得性肺炎、肠道破裂等。
严重脓毒症的定义为除上述症状以外，还有一个以上的器官低灌注或功能障碍，包括心脏功能、急性肺损伤，或有神志改变。
脓毒性休克的定义为在严重脓毒症的基础上有平均动脉压（MAP）低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（高血压患者则为＜80 mm Hg），在输液和使用升压药后，MAP＞60 mm Hg （高血压患者＞80 mm Hg）。
顽固性脓毒性休克：若多巴胺剂量大于15μg/（kg·min）或去甲肾上腺素或肾上腺素剂量大于0.25μg/（kg·min），可以将MAP维持在＞60 mm Hg（高血压患者＞80 mm Hg）［3］。
2 易发人群在60～70岁的年龄段为发病高峰，男性，种族差别（北美的非白种人），基因差别（IFN-γ基因D等位基因纯合子个体发生脓毒症的危险性明显增加，携带4G/4G基因的人群脓毒症的发生率较高），多种疾病共存，恶性肿瘤，免疫缺陷，免疫减弱状态，慢性器官衰竭，酒精依赖者。
25%的患者为严重脓毒症或脓毒症休克，多部位感染。
20%的严重脓毒症或脓毒症休克，不清楚其感染部位［4］。
3 病原学脓毒症的主要病原为细菌、真菌、病毒和寄生虫等。
致病性生物体的成因取决于多种因素，包括患者的体质，地方性微生物病原体，如东南亚和云南的疟疾，可能是微生物的移位发育繁殖。
脓毒症诊断和治疗标准步法2024
脓毒症诊断和治疗标准步法2024脓毒症是重症监护病房（ICU）住院的重症患者死亡的主要原因。
尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和集束化治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但脓毒症相关住院率在全球范围内呈上升趋势。
脓毒症幸存运动（SSC）指南不断更新，其内容极其复杂和全面，无法在临床实践中精确实施。
因此，对脓毒症的诊断和治疗采用标准化的分步方法尤为重要。
在本研究中，我们利用我们的日常临床经验和最新研究，提出了一种标准化的逐步诊断和治疗脓毒症的方法，该方法接近临床实践，易于实施。
所提出的方法可以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，并避免出现不良临床结果。
介绍脓毒症是重症监护病房（ICU）住院的重症患者死亡的主要原因。
尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和捆绑治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但与脓毒症相关的住院治疗却在全球范围内呈上升趋势。
2015年中国脓毒症相关死亡人数预计将超过100万人，脓毒症已成为全球性的重大公共卫生危机。
已经提出了许多指南来解决这个问题，其中最重要的是拯救败血症运动（SSC）指南。
然而，这些指南的内容极其复杂和全面，阻碍了其广泛的临床应用。
因此，我们试图利用我们的日常临床经验和最新研究，为脓毒症患者提出标准化的分步诊断和治疗方法,以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，避免不良临床结果的出现一脓毒症患者诊治十步骤01脓毒症的诊断脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，其中器官功能障碍可被确定为总序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥2分的急性变化。
虽然SOFA评分作为脓毒症的诊断标准已被纳入指南，可反映已发生的器官损害，但不利于脓毒症的预防、早期诊断和干预。
在不久的将来，人工智能（AI）将在脓毒症的诊断和预防中发挥重要且不可替代的作用。
其中，机器学习模型已被证明对于提前实时预测脓毒症发作是准确的。
临床证实，由于ICU患者病情更严重、器官功能障碍,ICU住院患者脓毒症发生率高于其他病房。
脓毒症和脓毒性休克治疗流程图
脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
二、入科或诊断后一般处理卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道吸氧，保持sPaO295%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。
急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。
非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。
四、沟通病情、签署相关知情同意书入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗1小时内给予广谱抗感染药物早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速加：血管加压素（最大剂量0.03U/min）加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15）存在消化道出血危险因素：应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克耐信0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。
2024脓毒症指南解读
2024脓毒症指南解读2024脓毒症指南解读脓毒症是一种严重的感染性疾病，它是由细菌、真菌或寄生虫等微生物进入血液并在其中繁殖所引起的。
这些微生物可以通过伤口、尿路、肺部或其他途径进入人体。
如果不及时治疗，脓毒症可能会导致休克和死亡。
为了更好地理解和治疗脓毒症，许多国家和国际组织都发布了脓毒症指南。
这些指南旨在提供医生和医护人员关于如何诊断和治疗脓毒症的最新建议。
在2024年，一个新的脓毒症指南发布了。
这个指南包含了一些新的建议和治疗方法，以下是对这些内容的解读：1、早期诊断和治疗新指南强调了早期诊断和治疗脓毒症的重要性。
如果患者出现发热、心跳加速、呼吸急促、血压下降等症状，医生应该立即进行诊断并采取治疗措施。
此外，新指南还建议在患者进入医院或紧急护理设施时立即进行脓毒症的筛查。
2、抗生素治疗抗生素是治疗脓毒症的主要药物。
新指南建议医生应该根据患者的病情和当地流行病原体的情况选择适当的抗生素。
此外，新指南还强调了抗生素的早期使用和足量使用，以避免细菌的耐药性。
3、免疫调节治疗新指南还提到了免疫调节治疗的重要性。
这种治疗方法可以帮助调节患者的免疫系统，使其更好地对抗感染。
一些药物，如免疫球蛋白和细胞因子抑制剂等，可以用于这种治疗。
4、手术治疗对于一些由感染引起的脓毒症，手术可能是必要的治疗方法。
新指南建议医生应该根据患者的病情和当地医疗条件选择适当的手术方法。
总之，新的脓毒症指南提供了关于如何诊断和治疗脓毒症的最新建议和治疗方法。
这些措施有助于提高脓毒症的治愈率和降低患者的死亡率。
医生和医护人员应该注意避免感染和耐药性的问题，以确保患者得到最佳的治疗效果。
脓毒症治疗指南
升压药的应用
如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织 灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血 压时,既使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同 时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推 荐级别:E级)
去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压 的首选升压药(推荐级别:D级)。
小剂量多巴胺对重症脓毒症患者无肾脏保护作用 (推荐级别:B级)。
控制感染源
若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严 重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血 管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
液体治疗
复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 (推荐级别:C级)。 对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者,应行快速 补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或 300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高 和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决 定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。
2002年10月巴塞罗那宣言“战胜脓毒症运动” （Surviving Sepsis Campaign,SSC）
SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指 南召开第2次会议,并在2003年12月定稿
最终11个国际医学组织的44位危重病、呼吸和 感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南 其中成人指南中共提出46条推荐意见
升压药的应用
条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动 脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药, 血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加 压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等 一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推 荐级别:E级)。
脓毒症(Sepsis)诊断及治疗指南
04
脓毒症的预防
预防策略
01
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
02
03
04
保持个人卫生
勤洗手、戴口罩，避免接触感 染源。
增强免疫力
合理饮食、适量运动，保持身 体健康。
控制慢性疾病
积极治疗慢性疾病，降低感染 风险。
减少医源性感染
严格遵守消毒和隔离制度，减 少医院感染。
疫苗接种
接种流感疫苗
预防流感病毒引起的感染，降低 脓毒症风险。
脓毒症的护理与康复
护理要点
监测生命体征
密切监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等指标，以及时发
现病情变化。
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清 理呼吸道分泌物，防止窒息。
维持水电解质平衡
根据患者病情和医生的建议， 合理安排输液量和种类，以维 持水电解质平衡。
营养支持
根据患者营养状况和医生建议 ，给予适当的营养支持，如鼻
死亡率
脓毒症的死亡率较高，尤 其是严重脓毒症和感染性 休克患者。
高危人群
老年人、儿童、身体虚弱 和免疫系统受损的人更容 易患脓毒症。
02
脓毒症的诊断
诊断标准
体温高于38°C或低于36°C。
存在感染的证据，如血培养阳性或局部 感染灶。
白细胞计数高于12,000/μL或低于 4,000/μL，或未成熟白细胞比例超过10%。
评估感染源
评估器官功能
监测心、肺、肾等器官的功能，及时 发现和处理多器官功能障碍综合征。
确定感染的部位和病原体，以便选择 合适的抗生素进行治疗。
03
脓毒症的治疗
抗感染治疗
1 2
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症诊断后，应尽早开始经验性抗感染治疗， 选择覆盖可能的病原体，并确保足够的剂量和给 药途径。
中 国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南
中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，对患者的生命健康构成了巨大威胁。
为了提高急诊对这类疾病的治疗效果，制定科学合理的治疗指南至关重要。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，伴有持续性低血压，即使在充分补液后仍需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
在急诊治疗中，早期识别和诊断脓毒症及脓毒性休克是关键的第一步。
对于存在感染或疑似感染的患者，如果出现了器官功能障碍的表现，如呼吸急促、意识改变、少尿等，应高度警惕脓毒症的可能。
同时，一些实验室指标如血乳酸水平升高、降钙素原升高等也有助于诊断。
一旦怀疑或确诊脓毒症/脓毒性休克，应立即开始液体复苏。
快速输注晶体液是初始治疗的重要措施，通常在 30 分钟内输注至少 30ml/kg的晶体液。
在补液过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标，以评估补液的效果。
对于经过充分液体复苏仍存在低血压的患者，需要使用血管活性药物来维持血压。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，它能够有效地提升血压，改善组织灌注。
在使用血管活性药物时，要根据患者的血压情况及时调整剂量，以达到理想的血压水平。
抗感染治疗也是脓毒症/脓毒性休克治疗的重要环节。
在开始治疗前，应尽可能留取病原学标本，包括血培养、痰培养、尿培养等，以便明确致病菌，为后续的精准治疗提供依据。
在病原学结果明确之前，应尽早经验性地使用广谱抗生素进行抗感染治疗，之后根据病原学结果和药敏试验结果及时调整抗生素的使用。
除了上述治疗措施外，还需要对患者的器官功能进行支持治疗。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要进行机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
在治疗过程中，要密切监测患者的各项指标，包括生命体征、实验室检查结果、器官功能等。
同时，要根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
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脓毒症治疗
• 明确病原学及感染部位
1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养 ！即经皮穿刺及经留臵超过48小时的血 管内臵管处的血液标本，同时应尽可能 在使用抗生素之前留取其他培养标本,包 括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物 或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 （1C) {E}
细菌产-内酰胺酶(80%)
超广谱-内酰胺酶(ESBL)
产ESBL细菌分布情况
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
克雷伯菌属 大肠埃希菌 其它
42.86% 32.14% 25%
产ESBL菌对8种抗生素的敏感性
S％
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
脓毒症治疗
• 初期复苏
复苏的最初6小时目标(EDGT) a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% （1C）
脓毒症治疗
e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能 达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么 输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注 多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min） 以达此目标（2C）
Jeff Lipman
早期—抗感染治疗的关键①
恰当抗生素治疗开始时间与死亡率
死 亡 率
小时
> 24h后才开始恰当治疗的患者死亡率最高
Marin H. Kollef， Lee E. Morrow， Michael S. Niederman， et al. Chest 2006;129;1210-1218
南 南 啶 肟 星 唑 培 培 他 吡 巴 卡 /三 /舒 环 丙
大肠杆菌 (N=91) 克雷伯菌 (N=64)
胺
罗
孢
孢
拉
亚
美
头
头
酮
哌
哌
2004年，中国10家医院(MIC)
阿
米
足够的药物剂量
--抗感染治疗的关键③ 低剂量的抗生素促进了耐药性的发展 涉及各种抗生素:
氟喹诺酮类 o 氨基糖苷类 o β-内酰胺类
脓毒症治疗
抗生素治疗
①诊断严重感染后1h 内，立即给予静脉抗生素 治疗(推荐级别: E 级)。 ②早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生 物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细 菌或真菌) 的广谱抗生素， 而且抗生素在感染组 织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D 级)。
脓毒症的抗感染治疗
覆盖全部病原体意味 着早期的广覆盖
60%
ICU各种感染的比例
46.9%
ICU患者感染构成比(%)
40%
20%
17.8%
17.6% 12.0% 6.9%
142/2064
0%
967/2064
368/2064
363/2064
247/2064
肺炎
下呼吸道感染
泌尿道感染
脓毒血症
伤口感染
一项来自于EPIC研究项目，对17个国家1417ICU中心的10038例患者感染调查研究结果 Vincent JL,et al. JAMA. 1995;274:639-44
o
抗生素药代动力学特点
Cmax (Peak) 浓度 (mg/L)
浓度依赖
AUC/MIC = AUIC
t>MIC
时间依赖
MIC Cmin (Trough)
AUC MIC
0
时间 (小时)
脓毒症的抗生素选择原则
①根据患者特点 根据感染部位，严重程度，医生 对疾病恶化及死亡危险性作出评估。 ②根据当地药敏和流行病学资料 并考虑既往的抗生 素治疗。 ③起始抗生素治疗的剂量及疗程 选择对感染部位穿 透性较好，能够覆盖所有致病菌且具有很好耐受性的 抗生素，剂量及疗程一定足够。 ④不主张保留抗生素作为最后的武器。
75万/年；欧洲为13.5万/年。
•
全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，发病人数正 以年1.5％的速度增长；过去10年间，增加病例139%。 美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年
•
耗资近$100亿。截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。
Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; † Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.Βιβλιοθήκη 广覆盖--抗感染治疗的关键②
广覆盖—恰当的抗生素治疗 比其它任何
ICU治疗都重要，有助于挽救更多患者的生命。
Garnacho-Montero J， Garcia-Garmendia JL， Barrero-Almodovar A， Jimenez-Jimenez FJ， Perez-Paredes C， Ortiz-Leyba C. Impact of adequate antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751. Kollef MH， Sherman G， Ward S， Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474. Rello J， Gallego M， Mariscal D， Sonora R， Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196-200. Iregui M， Ward S， Sherman G， Fraser VJ， Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-268. Luna CM， Vujacich P， Niederman MS， Vay C， Gherardi C， Matera J， Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-685. Leibovici L， Drucker M， Konigsberger H et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors， features and prognosis. Scand J Infect Dis 1997; 29:71-75. Valles J， Rello J， Ochagavia A， Garnacho J， Alcala MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123:1615-1624. Ibrahim EH， Sherman G， Ward S， Fraser VJ， Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146-155. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387-394. MacArthur RD， Miller M， Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288. Harbarth S， Garbino J， Pugin J et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115:529-535. MacArthur RD， Miller M， Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.