脓毒症治疗策略

中国中医药报/2010年/9月/24日/第004版
学术与临床
聚焦脓毒症治疗策略
本报记者任壮
近年来，随着血必净中药注射剂作为我国唯一获国家食品药品监督管理局批准用于脓毒症治疗的中药二类新药在临床上的普遍应用，人们开始对中西医结合治疗脓毒症寄予厚望。

在2010年全国微生物毒素与创伤感染学术会议暨第八届脓毒症高峰论坛（以下简称脓毒症高峰论坛）上，中西医结合治疗脓毒症成为与会400多位中西医专家研讨交流的关键话题。

脓毒症挑战现代医学
中国工程院院士盛志勇教授是我国著名烧伤学家和创伤外科学家，也是我国最早关注和研究脓毒症的专家之一。

他在论坛上介绍，根据国外流行病学调查显示，全世界脓毒症发病率达到人口的0.3℅，每年1800万人口发病，每天脓毒症死亡人数超过1.4万。

在中国，外科ICU重症脓毒症死亡率高达48.7%。

其死亡率之高，已经与急性心肌梗死并驾齐驱。

盛志勇指出，脓毒症是一种综合征，目前其发生发展机制还需要进一步探索。

而在临床治疗须解决抗炎、抗凝和提高免疫机能问题。

导致脓毒症的原始病很多，感染细菌不一样，病人体质不同，临床治疗中必须要有好的规划解决方案。

目前常用的抗生素类药物，尽管显现出一定疗效，但是因致病性病原体复杂且有遗传突变，并因抗生素的使用导致抗抗生素病菌出现，抗生素研发应用及其有效性遭遇重大挑战。

第三军医大学郑江教授介绍说，脓毒症临床治疗常以对症支持为主，并经验性地使用糖皮质激素、胰岛素、免疫调节剂，而在药物研发方面，围绕单独拮抗单一病原分子或炎症介质为靶向，已上市的两个药物H1A1（LPS单抗）和APC（抗凝剂）的疗效均已被否定。

第三军医大学野战外科研究所，创伤、烧伤和复合伤国家重点实验室的梁华平教授、王正国院士在报告中强调，应积极倡导菌、毒、炎并治策略。

抗生素的合理应用可以有效杀灭细菌，但是死亡细菌释放的内外毒素、细菌DNA以及细胞壁成分可引发机体过度炎症反应，进而导致多器官功能障碍与死亡。

因此，“菌、毒、炎并治”策略优于单用抗生素治疗效果。

“血必净”研究备受关注
根据多年的创伤感染防治研究实践，梁华平教授、王正国院士提出，多种抗生素联合治疗并不能比单一抗生素治疗降低死亡率，在应用抗生素治疗的同时，应进行抗毒、抗炎治疗。

近年来国内研制成功的血必净注射剂，既有拮抗内毒素作用，也有拮抗TNF-а失控性释放作用，抗生素与血必净并用，即可起到并治作用。

从脓毒症凝血功能障碍干预策略的角度，首都医科大学李春盛教授表示，中药注射液“血必净”从内源性、外源性凝血途径，促纤溶系统等方面有效地改善了严重脓毒症过程中凝血系统紊乱，对严重脓毒症有较好的辅助治疗作用。

李春盛教授从基础与临床研究中证明，“血必净”对凝血系统有直接作用。

赤芍、红花、丹参等可降低PAF水平；丹参具有类似于TXA2（有收缩血管作用）合成酶的抑制剂——抗血小板聚集，抑制血小板合成与释放TXA2，促使胶原纤维降解等。

研究显示，血必净有效地降低了血小板的消耗。

利用中药多组分、多途径、多靶点协同效应可以在脓毒症治疗中发挥独特作用，深入探讨中药血必净注射剂对脓毒症的作用机理，明确其详细干预途径和影响环节具有重要理论意义和实用价值，将进一步提高我国中药防治脓毒症的水平。

解放军总医院的姚咏明教授这样认为。

姚咏明教授所做的关于“血必净”对严重烧伤大鼠多器官功能的保护作用及动物预后的影响
研究，验证了其具有保护主要靶器官或系统的作用。

他认为，血必净注射剂可能主要通过抑制晚期炎性介质——HMGB1的合成与释放，保护动物的主要脏器，进而防止严重损伤后脓毒症和多器官功能障碍综合征的发生与发展，改善动物预后。

在这项研究中，姚咏明教授着眼“血必净”对脓毒症大鼠重要炎症细胞因子蛋白/基因表达的影响，阐明其抗炎效应的核心靶分子及机理；着眼“血必净”对免疫系统尤其是细胞免疫应答的影响与调节机制，弄清其调控机体免疫反映的靶细胞及其途径；着眼“血必净”对凝血系统作用的可能受体与信号机制，明确其改善凝血功能障碍的关键环节。

这些研究为“血必净”临床应用提供了重要实验依据。

复旦大学附属中山医院的白春学教授也将中医药治疗脓毒症列为临床科研的重要方面。

他认为，“血必净”在临床应用中具有拮抗内毒素、源头阻断炎症级联反应、全程干预、抑制炎性介质、恢复炎症系统平衡、恢复凝血系统平衡、调节免疫系统功能、保护组织器官等多重作用。

中药治疗脓毒症具有广阔的发展空间。

对目前“血必净”研究和应用，盛志勇院士给予肯定，寄予厚望。

他说，医学界关注“血必净”，相关基础研究和临床应用报告越来越多，这是我国中药防治脓毒症研究的一个重大成就。

今后应继续加强基础研究，进一步阐明其作用机理，做好多中心、双盲对照的循证医学研究，取得疗效评价新进展。

中医药为脓毒症治疗提供思路
在论坛上，中医药诊疗思想和手段成为交流研讨的一个重点。

通过对脓毒症中西医诊疗异同的比较，北京中医药大学东直门医院刘清泉教授阐明了中医药治疗思路。

他指出，脓毒症的病理基础是“瘀毒损络”。

西医的脓毒症高热期、凝血功能紊乱期、休克期、脏功能受损期，分别对应的中医外感发热、血证、以及厥脱证、关格、阳明病、结胸证等。

脓毒症的治疗必须针对不同病理阶段进行，非一方一药能解决，应突出中医病证结合的价值。

在外感高热期，针对热毒内盛，枢机不利证，以燮理透表，宣肺解毒应之，可采用中药大柴胡汤合麻杏石甘汤加味，以及血必净、清开灵、醒脑注射剂等治疗。

当出现瘀毒损络，气营两燔证候，应以中药清营汤化裁，或以“血必净”和清开灵注射剂活血解毒，清营透气。

脓毒症凝血功能紊乱期中医除用上述方法治疗瘀毒损络，气营两燔之证外，对气虚阳脱、瘀毒损络证，以参附汤加味，或血必净、参附注射液、生脉注射液治疗，对气虚阴脱，瘀血损络证可予生脉散加味，或“血必净”、生脉注射液施治。

脓毒症休克期，早期干预是关键。

西医血管活性药物使用快速有效，但中药调节稳定血压的作用可以优势互补。

脏器功能受损期瘀毒损络是其核心，临床研究证实，“血必净”对降低7天、14天、28天死亡率有独到之处。

刘清泉教授还提出，从卫生经济学评价，临床应用“血必净”，总体治疗费用也比较低。

目前还没有一种西药能够彻底解决脓毒症问题，对此，白春学教授说，要积极发挥祖国医学的重要作用，中西医手段并用，特别是重视早期治疗，降低死亡率。

多年来，他致力于从中药中提取姜黄素，用于治疗肺损伤，已经取得相当进展，另外，他还对中药积极开展了代谢生物学研究，加强对中药治疗脓毒症的基础研究。

中山大学附属第一医院的马中富教授介绍，在感染临床实践中，该院以中西医结合思路，配合应用多种中成药和“血必净”、红花、丹参、灵芝等注射剂等疗效显著。

他认为，中医在急症治疗方面，针灸、药物的作用和优势还有待发挥。

梁华平教授、王正国院士提出脓毒症药物研发对策，以脂多糖（LPS）和CpG DNA为双靶点进行防治药物研发，同步实现对二者的有效拮抗，达到防治脓毒症的目的。

对中西医结合防治思路，李春盛教授表示赞同，他总结说，脓毒症治疗是全身性、系统性、多层次的，应加强中西医临床、科研等方面的交流，吸纳中西医研究成果，寻求更好的解决办法。

链接
从20世纪70年代起，天津市第一中心医院王今达教授即投身脓毒症及多脏器功能障碍综合征的研究。

他首次提出治疗重症感染性疾病“菌毒并治”理论，确立了“活血化瘀，疏通脉络，溃散毒邪”的中医药治疗原则，并成功研制出具有拮抗内毒素作用的复方中药针剂“神33号”，在临床试验中取得了优于单纯使用抗生素的明显疗效。

在此基础上，他进一步研制成功具有活血化瘀、清热凉血之功效的复方中药血必净注射液。

药理、病理研究证实，血必净注射液针对感染、创伤、手术、休克等，具有拮抗内毒素、炎性介质，改善凝血机制异常，增强体液免疫功能和网状内皮系统吞噬功能等多种作用。

2004年1月21日，“血必净”通过国家食品药品监督管理局审核，获得国家中药二类新药证书和生产批文。