跌倒坠床的原因分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
鱼骨图分析：患者跌倒-坠床不良事件
在对患者跌倒-坠床不良事件进行鱼骨图原因分析后，我
们发现以下几个主要原因：
1.监管不到位：巡视不到位、督导检查不到位，导致预防
措施落实不到位，风险管理培训未落实，安全知识宣教未落实，生活照顾不到位等。
2.安全意识差：患者本人和家庭成员对安全意识缺乏，患
者固执不要陪护，家庭原因导致无陪伴。
3.护理人员问题：护理人员重视不够，风险意识差，对病
人病情掌握不到位，防范设施不完善等。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
组织科室护士共同研究及考核患者跌倒防范与报告制度，每班和质控小组成员按定期组织科室护士倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作效率，杜绝跌倒的发生率。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.加强宣教工作，如高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况，完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
4.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
跌倒坠床原因分析和预防措施资料
跌倒坠床原因分析和预防措施资料跌倒坠床是指人体突然失去平衡，不受控制地摔倒或从床上坠落。
对于老年人和儿童来说，跌倒坠床可能会造成严重的后果，如骨折、脑外伤等。
因此，了解跌倒坠床的原因并采取相应的预防措施是非常重要的。
下面是有关跌倒坠床原因分析和预防措施的资料。
一、跌倒坠床的原因分析1.身体状况差：对于老年人来说，年龄的增长导致身体各个方面的功能下降，如力量、平衡和协调能力。
这使得老年人更容易摔倒或坠床。
同时，一些患有慢性疾病或正在服用药物的人，可能因为身体状况差而容易发生跌倒坠床的情况。
2.视觉问题：视力下降是跌倒坠床的常见原因之一、视觉问题包括近视、远视、老花眼以及其他眼部疾病等。
这些问题会影响到人们观察周围环境时的清晰度和准确性，增加了跌倒坠床的风险。
3.家居环境不安全：家中可能存在一些潜在的危险因素，比如滑倒的地面、不固定的家具、堆积的杂物或乱放的电线等。
这些不安全的环境会增加跌倒坠床的风险。
4.生活习惯：个人的生活习惯也可能导致跌倒坠床的发生。
比如在床上酣睡过程中突然转身、腿部无力或突然起身等动作，容易造成失去平衡而导致跌倒或坠床。
5.心理因素：情绪波动、焦虑、运动恐惧等心理因素也可能影响到跌倒坠床的发生。
这些心理状态使人们对周围环境的注意力分散，容易导致失去平衡或判断错误而发生跌倒或坠床。
二、跌倒坠床的预防措施1.锻炼身体：定期进行适当的体育锻炼，增强肌肉力量和平衡能力，可以减少跌倒坠床的风险。
老年人可以选择适合自己的锻炼方式，如太极拳、瑜伽等。
2.营造安全的家居环境：检查家中是否存在潜在的危险因素，如滑倒的地面、不固定的家具等。
可以采取以下措施来改善家居环境的安全性：-在地面上铺设防滑地垫或防滑胶带，减少滑倒的风险。
-确保家具稳固，避免家具移动时倒下。
-清理房间内的杂物，保持空间整洁。
3.定期就医和药物管理：老年人如果患有慢性疾病或正在使用药物，应定期就医并遵循医生的建议。
医生可以评估身体状况，并调整药物的剂量或种类以减少副作用。
跌倒坠床原因分析预防措施
跌倒坠床原因分析预防措施跌倒和坠床是老年人及行动不便者的常见意外事件。
这些事件往往会导致严重的身体伤害，甚至死亡。
因此，了解跌倒和坠床的原因并采取相应的预防措施非常重要。
下面是关于跌倒和坠床原因分析及预防措施的一些建议。
跌倒的原因分析：1.年龄：随着年龄的增长，身体机能会逐渐减退，包括平衡感和肌肉力量。
老年人更容易因为平衡不稳而跌倒。
2.身体健康问题：一些疾病如中风、糖尿病、心脏病和骨质疏松等会导致跌倒。
药物副作用，如血压药物可能引发头晕、眩晕等也是跌倒的原因。
3.环境因素：摆放不合理的家具、地毯及地板滑溜、狭窄的走道、光线不足以及没有扶手的楼梯等都是导致跌倒的环境因素。
坠床的原因分析：1.失眠：失眠是坠床的一大原因。
当睡眠质量差，容易做噩梦或睡觉的时候稍有动作就容易滚落床下。
2.不稳定的床铺：床的高度过高或者床板不牢固都容易导致坠床。
3.医院或养老院环境：医院或养老院中的床通常较为高大，且易于移动。
此外，病人没有适当的监护或者高风险病人没有适当的安全设施都会增加坠床的风险。
预防跌倒和坠床的措施：1.平衡训练和身体锻炼：老年人可以通过参加平衡和力量训练来提高身体平衡能力和肌肉力量，减少跌倒的风险。
2.定期体检和药物复查：老年人应定期进行身体检查以及药物复查，尽量避免使用会引起头晕和眩晕等副作用的药物，减少跌倒的风险。
3.安全环境：保持家中干燥、整洁，及时清除地面上的障碍物，使用防滑地板，安装扶手和护栏，可以有效预防跌倒。
悬挂在床头部分护栏也能有效预防坠床。
4.形成良好的睡眠习惯：老年人应形成良好的睡眠习惯，保持良好的睡眠质量，充足的睡眠能减少坠床的风险。
5.夜间照明：在夜间提供充足的照明，老年人在起夜时可以更好地辨认周围环境，减少跌倒的可能性。
6.纠正不稳定的床铺：床铺的高度应适中，床板应牢固。
如果发现床铺不稳定或高度不合适，应及时作出调整。
7.加强监护：对于独居或具有跌倒风险的老年人，可以加强监护，定期检查他们的身体状况并提供必要的帮助和支持，确保他们的安全。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
跌倒坠床存在的问题原因措施
跌倒坠床存在的问题原因措施跌倒坠床存在的问题原因与措施在老年人群体中，跌倒和坠床事故是常见的安全隐患，给他们的身体健康和生活质量带来了威胁。
本文将探讨跌倒坠床存在的问题原因以及如何采取措施来预防这些事故的发生。
一、跌倒坠床存在的问题原因1. 年龄相关因素：随着年龄的增长，老年人肌力下降、平衡能力减弱和反应能力减退，使得他们更容易失去平衡而发生摔倒或者误伤。
2. 环境因素：家居环境不合理、地板不平整、没有扶手或支撑物等都会增加老年人走动时摔倒或者滑倒的风险。
此外，缺乏光照、过于松软或过于硬实的地面也会增加摔倒风险。
3. 药物副作用：老年人常患有多种慢性疾病，并需要服用大量药物。
某些药物可能引起头晕、视觉模糊等副作用，从而影响他们的行走能力和平衡感，增加了跌倒坠床事故的风险。
4. 健康问题：比如疾病、神经系统疾患、骨质疏松等都会直接或间接地导致老年人发生跌倒和坠床。
特别是在卧床期间，老年人容易因身体不适而尝试爬起来，但由于体力不支或者平衡能力下降，很容易发生摔倒。
二、措施：预防跌倒坠床1. 定期运动与锻炼：定期进行有针对性的肌肉力量锻炼和平衡感训练，可以帮助老年人提高身体素质和减少跌倒风险。
适宜的活动包括步行、太极拳等低强度的有节奏运动。
2. 室内安全环境改善：将家中设置为安全环境是预防老年人跌倒坠床事故的重要举措。
确保地面平整稳固、避免过于光滑或过于粗糙；摆放物品不要堆积过高，避免障碍物；安装扶手和楼梯扶手等辅助设施；提供充足的室内照明，避免夜间发生意外。
3. 调整药物使用：老年人在服用药物时应该咨询医生，了解每种药物可能带来的副作用以及如何避免对步态与平衡产生不良影响。
严禁自行减少或停止药物使用，以防违反正确的治疗方式。
4. 床上安全措施：为了预防老年人夜间坠床事故，在床旁加装固定扶手或者支撑栏杆，使老年人有可靠的支撑点并方便下床。
同时，还可以采取佩戴警报器、附着地面抓握力强的鞋子等个体化措施。
跌倒坠床原因分析和预防措施
增加扶手和护栏
在卫生间、走廊等易发生跌倒坠床 的区域增设扶手和护栏，提供物理 支撑。
保持地面干燥
及时清理地面水渍，确保地面干燥 防滑。
强化护理管理
制定护理安全管理制度
建立完善的护理安全管理制度，明确各级护理人员的安全职责。
加强护理人员培训
定期对护理人员进行跌倒坠床相关知识和技能的培训，提高应对能 力。
02
医疗机构应加强对老年 人跌倒坠床的监测和干 预，提供专业的预防和 治疗服务。
03
社区和家庭应关注老年 人的居住环境，改善室 内外环境，减少跌倒坠 床的风险。
04
老年人自身应加强锻炼 ，提高身体素质和平衡 能力，减少跌倒坠床的 发生。
THANKS
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伤情评估
在发生跌倒坠床事件后，迅速 对伤者进行初步的伤情评估， 判断伤势的严重程度。
根据伤情评估结果，采取相应 的急救措施，如有必要，及时 联系医疗机构进行专业救治。
记录伤情评估结果，为后续治 疗和康复提供参考依据。
现场急救与转运
在进行初步的伤情评估后，立即进行 现场急救，如止血、保持呼吸道通畅 等。
发生频率与影响
发生频率
跌倒坠床是常见的意外伤害之一，尤 其在老年人和儿童中发生率较高。
影响
跌倒坠床可能导致骨折、脑震荡、软 组织损伤等伤害，严重时甚至可能危 及生命。
02
跌倒坠床原因分析
内在原因
01
02
03
年龄因素
随着年龄的增长，身体机 能逐渐衰退，平衡能力下 降，容易发生跌倒坠床。
健康状况
患有骨质疏松、视力障碍 、听力障碍等慢性疾病的 老年人，容易发生跌倒坠 床。
住院患者跌倒坠床的原因分析及预防措施
住院患者跌倒坠床的原因分析及预防措施住院患者跌倒坠床是指在医院或其他医疗机构住院期间，患者因各种原因跌倒或坠床。
这种事故是医疗机构的常见安全问题之一，严重程度可能会导致患者受伤甚至死亡。
因此，对住院患者跌倒坠床的原因进行分析，并采取相应的预防措施非常重要。
1.身体状况不稳定：住院患者的身体状态通常比较虚弱，一些患者可能处于久卧状态，肌力减退。
这种身体状况下，患者容易因为自身平衡能力降低而导致跌倒坠床。
2.药物影响：住院患者常常需要使用药物进行治疗，一些药物可能会导致头晕、嗜睡等不适症状，增加了患者跌倒坠床的风险。
3.环境因素：住院期间，患者所处的医院环境也可能影响跌倒坠床的风险。
例如，地面湿滑、杂乱的环境、不稳固的家具等都可能成为患者跌倒的隐患。
4.生理功能障碍：一些住院患者存在感觉障碍、运动功能障碍等病症，这些障碍都会影响患者的平衡能力和行走能力，增加了患者跌倒坠床的风险。
5.护理不当：医护人员不妥善进行患者的监护和护理，不监测患者的行动，不提供适当的协助和支持，增加了患者跌倒坠床的风险。
预防住院患者跌倒坠床的措施如下：1.定期评估：医护人员应该定期评估患者的跌倒风险，针对高风险患者制定个性化的防跌计划。
2.环境改善：医院应保持门道的畅通，地面要保持干燥，家具要稳固，开设手术台栏杆等，提供合适的助行器具。
3.健康教育：向患者、家属和护理人员提供相关的健康教育，使他们了解跌倒坠床的危险性和预防方法。
4.减少使用限制性药物：合理使用药物，减少对患者平衡和意识的不良影响，及时调整药物剂量。
5.加强护理：医护人员需要加强对患者的监护和护理，特别是对高风险患者，应提供适当的协助和支持。
6.患者监控：使用电子监护设备、摄像机等技术手段对患者进行实时监控，及时发现异常情况。
7.提供适当的运动和康复训练：对于肌力减退、运动功能障碍的患者，提供适当的运动训练和康复服务，改善其平衡能力和行走能力。
总之，预防住院患者跌倒坠床是一项需要医护人员和医院管理层共同致力的工作。
住院病人跌到坠床的原因分析及改进措施
住院病人跌到坠床的原因分析及改进措施住院病人跌到坠床是一种常见但严重的意外事件，对患者的健康和康复可能造成严重影响。
这种情况通常发生在老年人或有行动不便的患者身上，由于他们身体虚弱、平衡能力差或认知能力减退，有时不可避免地会导致跌倒事故发生。
本文将探讨住院病人跌到坠床的原因分析，并提出一些改进措施来预防这种意外事件的发生。
在人类因素方面，主要包括以下几个方面：1.身体虚弱：住院病人常常因为疾病或手术而身体虚弱，导致行动不便，平衡能力差，容易失去平衡。
2.认知能力减退：老年患者或患有认知障碍的病人可能会忘记自己的情况，误以为自己可以自行行走或者站立，从而导致跌倒。
3.药物影响：一些药物可能导致住院病人头晕、头昏或失去平衡能力，增加跌倒的风险。
在环境因素方面，也存在一些潜在风险：1.不良床铺：床铺硬度不适当、没有固定好，无法提供足够的支撑力，容易导致病人坠床。
2.不合理的房间布置：房间内的杂物、家具摆放不当、地板湿滑或有杂乱的电线的存在都可能导致住院病人跌倒。
改进措施如下：1.评估病人风险：院内的医护人员应该在病人入院时对其进行综合评估，包括身体状况、行动能力和认知能力等，以确定其跌倒的风险程度。
2.制定个性化的跌倒预防计划：根据病人的个人情况，为其制定相应的预防计划，包括合适的床垫、便利设施和支撑装置，以提供适当的支撑和保护。
3.加强监护和护理：医护人员应加强对住院病人的监护和护理，定期巡视房间，确保环境安全，及时发现病人的异常状况，并采取适当的措施防止跌到坠床的发生。
4.提供合适的辅助设备：对于行动不便的病人，应提供合适的辅助设备，如拐杖、助行器或轮椅等，以提高病人的行动能力和平衡能力。
5.教育病人和家属：医务人员应当向住院病人和其家属提供相关的跌倒预防知识和技能，如如何正确行走、站立，如何使用辅助设备等，以增加他们的安全意识和自我保护能力。
综上所述，住院病人跌到坠床是一种常见但严重的意外事件，其原因涉及人类和环境两个方面。
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跌倒的风险评估——疾病因素
• 我国目前有83.12%的老年人患有各种慢性， 心血管疾病患者跌倒发生率27%，脑部疾病 占40%，骨折等其他占33%。
• 跌倒的相关因素包括年龄、患者意识、有无跌倒 病史、所使用药物及患者自主活动状况等，此外 护理人员对预防患者跌倒的认识严重不足也是导 致患者发生跌倒的重要原因。
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住院患者跌倒/坠床高危因子评估表
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如何干预跌倒坠床
• 预防跌倒需要领导的重视，需要系统的、由数据 驱动的方式去降低跌倒风险，不断地改善特定环 境，提高特定人群素质。
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2015年-2016年3月跌倒事件汇总
• 2015年全院护理不良事件有77例，其中跌倒22例， 占所有不良事件的28.57%，有伤害的11件，三级 伤害的2例。
• 2016年一季度全院不良事件13例，其中跌倒8例， 占所有不良事件的61.54%，有伤害的3件，三级伤 害的3例。
• 其中跌倒的平均年龄为62.5岁，男：女=7:3
• 注意：如果发生跌倒坠床后上报护理部应该是上报2张表 格，一张是护理不良事件，一张是跌倒坠床登记表
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跌倒的风险评估——年龄因素
老年人的跌倒与年龄呈正相关， 随着年龄的增加，跌倒的发生率也增加， 且患者各相应器官因年龄增长而退化。
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跌倒的风险评估——环境因素
• 环境因素是引起患者跌倒的重要因素，对医院环 境不熟悉，偶有路面不平，太滑，光线较暗、较 强或直射，地面积水、积液，穿太长，太宽松的 衣裤，未系好鞋带，拖鞋不防滑（特别是一次性 拖鞋）、赤脚、鞋跟磨损、鞋底光滑。 不适宜的 辅助行走用具等。
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如何干预跌倒坠床
• 3．根据对跌倒和伤害风险的识别，制度个性化的照护方 案并针对特定的患者、人群和环境实施干预措施。
• 4.采取行之有效的惯行做法和干预措施，并使其标准化。 在医疗、照护人员之间采用标准化的信息传递沟通流程
来传递患者跌倒风险信息，例如，根据不同情况，可以采 用以下措施进行信息沟通：
跌倒趋势分析，提高改进工作；对患者进 行重新评估。
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处置流程
做好安全防范→发生跌倒坠床时→护士立即 赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病 情→采取急救措施→加强巡视→严密观察 病情变化→准确记录→做好交接班
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上报程序
• 发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查 看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护 士长→护士长根据情况逐级上报
（1）把警告、任务、记录以及提示信息录入电子病历（高危患者，医生干 预）
（2）与患者进行跌倒风险相关问题的床旁交接。 （3）由专门的医务人员利用宣教材料对每位患者进行一对一的床旁教育， 宣教资料包括跌倒风险及原因，预防策略，目标设定和评估方面的内容。
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如何干预跌倒坠床
• 5.开展跌后管理工作 包括：跌倒后讨论分析：真实透明上报；
推拿针灸科, 13, 44%
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内科 外科 推拿针灸科 骨科 产科 儿科 急诊科 血透
跌倒坠床的高危因素
18
16
14
12
10
8
6
6
6
4
4
3
3
3
2
0
改变 体位
无陪护头晕、乏力卫生间滑到
坠床 翻身
不便 行动
2
1
1
拥挤 环境不熟悉服药后并发症
16
1 其高他危地点卫生间
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跌倒坠床高发时间段
跌倒坠床高危时间段
护理安全管理
跌倒坠床防范管理制度及其临床风险评估 郭锦 2016年4月
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内容纲要
➢前言 ➢跌倒的定义及伤害后果 ➢如何干预跌倒坠床 ➢跌倒坠床的风险评估 ➢跌倒坠床的风险防范
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前言
• 护理行业是高风险、高责任的服务行业，由 于职业的特殊性、疾病的复杂性和不可预见 性及医疗技术的局限性，使得风险无处不在， 无时不有。患者在住院期间发生跌倒坠床不 仅给患者的身心带来痛苦，还会造成医疗护 理纠纷，如何回避护理风险，防范意外发生 成为广大护理人员关注的热点。
N班, 16, 54%
A班午间 33% ,10
P班, 4, 13% 实用文档
伤情认定图表
53.33% 46.67%
16 14 16.67% 5
3级 伤 害 有伤害
三级伤害占伤害 比例35.71%
无伤害
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
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跌倒所致伤害程度分级
• 无伤害 • 一级伤害 皮肤擦伤，不需要特殊处理，可自愈。 • 二级伤害 血肿或撕裂伤，需要缝合、冰敷等医疗
• 治疗跌倒伤害的平均费用大约为1.4万美元。
• 美国医院评审联合委员会的警训事件数据库显示，导致严
重伤害的跌倒在警训事件中一直位列前十。自2009年，呈
报给该数据库的跌倒性伤害有465起，大多数都发生在医
院。这其中，约有63%的跌倒导致死亡，其余均遭受严重
伤害。
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跌倒的概念及相关因素
• 跌倒是指患者突然或非故意的停顿，倒于地面或 比初始位置更低的地方。
处置。 • 三级伤害 骨折、脏器或颅脑损伤，需手术、固定
等医疗处置，或永久性残疾、致的损失是一种常见的患者安全问题
• 美国医疗保健机构中有关跌倒的部分统计数据：
• 每年有数十万患者在医院跌倒，其中30%-50%的患者造成 伤害。
• 一项研究显示，跌倒伤害使患者的平均住院时间延长6.3 天。
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2015年-2016年3月全院跌倒坠床分析图
14 12 10
8 6 4 2 0
内科
外科 推拿针灸科 骨科
产科
儿科
急诊科
血透
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2015年-2016年3月全院跌倒坠床分析图
血透, 1, 3% 急诊科, 1, 3% 儿科, 1, 3% 产科, 1, 3%
骨科, 4, 13%
内科, 8, 28% 外科, 1, 3%
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如何干预跌倒坠床
• 1.提高防止跌倒伤害的意识。 向各级临床和非临床人员传达安全信息。
• 2.建立跨学科防跌倒伤害团队，对团队成员评估 培训。 减少跌倒性伤害，是每个人的责任。 护理人员、医生、保洁人员、信息技术人员、 患者家属、药房工作人员、物理及职业治疗人员、 质量和危险管理人员以及其他相关利益相关者都 应负起责任。