公立医院两权分离改革与构建现代医院管理制度

公立医院两权分离改革与构建现代医院管理制度摘要：在市场经济发展以及加入WTO条件下，各级各类医院面临生存与发展的严峻问题。

为探索适应市场经济体制的新机制，城市公立（指国有）医院改革必须从过去单纯的政策调整推进到深层次的产权领域，实行出资人所有权与医院法人财产权相分离，创新管理体制，建立起政府出资举办医院、宏观管理医院与医院自主管理的现代医院管理制度。

本文依据市场经济发展的一般规律以及医院改革的演变趋势。

提出，在我国建立现代医院管理制度的整体构架：出资人所有权与医院法人财产权分离，在政府与公立医院之间建立权责明晰的产权关系；明确政府职能定位，构筑宏观管理体制；完善以产权改造为核心的医疗机构分类管理制度，促进有效竞争；公立医院自主建立法人治理结构，塑造微观管理模式，使之成为适应市场的法人实体和竞争主体。

以促进公立医院在新时期充满新的活力，实现新的发展。

关键词：公立医院、所有权、法人财产权、治理结构、现代医院管理制度。

一、公立医院所有权与法人财产权分离的模式探析长期以来，公立医院名义上是政府的医院，所有权、产权、经营权、决策权界定不清，造成投资主体、经营主体、管理主体各自的权责不明确，甚至混为一体，直接影响医院的管理体制和管理行为。

在经济体制转轨时期，医院产权制度固有的弊端日益显现：所有权主体不明确，产权关系模糊；政府与医院职能错位，过度干预医院的经营和管理；产权高度集中，难以实现资产重组和优化配置，与市场经济兼容度很低。

显然，实行两权分离的改革，是市场经济体制的必然要求，实现政事分开的根本前提，转换医院经营机制的关键环节，WTO框架下开放医疗服务市场的客观需要，成为医院改革与发展的一般趋势。

当代社会，产权制度改革不仅是我国深化医院改革需要探索的一大课题，而且是一种国际性改革潮流，成了国际卫生改革中引人关注的热点问题。

在我国，进入20世纪90年代，党的十四届三中全会决定建立现代企业制度，医院产权变革便应运而生。

总体来看，各地探索的股份制和股份合作制医院、中外合营合作、委托经营、出售转让等多种形式的产权改革，对于增强医院活力、转换经营机制起到一定的积极作用，但也存在明显的局限性。

主要是没有突破计划经济体制下政府直接管理医院的基本框架，政医职责没有分开，医院还没有完全成为充满活力的市场主体，改革仍然明显滞后。

进入新的时期，公立医院体制改革的着力点应该放在两权分离，政事分开，以及医院内部治理结构上下功夫。

实行所有权与经营权（法人财产权）的分离，无论从理论上、还是历史上看，生产资料所有权和经营权并非统一于同一主体，这是不容置疑的。

公立医院资产属于代表全体人民利益的国家所有，并不意味着国家机构直接经营管理医院。

按照市场经济基本原理，公有制医院仍然是商品生产者和经营者，应当具有商品生产者应有的地位和功能，这就是：自主经营、自主管理，具有自我发展、自我约束的能力。

在社会主义市场经济条件下，要探索既能赋予公立医院以商品生产者和经营者的地位和功能，又能保持其公有制的本质，找出公有制医院与现代市场经济的具体结合形式，就必须突破两权合一的框框，采取多种形式促进出资人所有权与医院法人财产权分开，以调动医院和社会的积极性，这是改革的一个重要方面。

在现代经济学会中，财产所有权是国家通过法律形式确认财产所有者对其资产的占有权利， 是财产最终归属 经济关系的法律形式，包括占有、使用，收益和转让等四种权能。

财产所有权是产 权的主要形式， 随着所有权包含的各项权能的分离与不同组合，由此派生出其他形式的产权。

在 历史上，产权就是 从所有权中分离出来的财产关系。

然而，所有权与产权不是同一概念。

产权作为一个经济范畴，从最基本的意义上说，是人们围绕财产而形成的关系，主要通过人们对既定客体（财产）的权力和职能体现出来。

从经济关系角度看，产权是财产权力的组织形式，体现一种责、权、利关系。

对于公立医院两权分离改革来说，关键要在理论上确立公立医院法人财产权。

借鉴《国有企业财产管理条例》的有关规定，公立医院法人财产权可在理论上表述为，医院对国家授予其经营管理的财产享有独立支配权，是经营权与法人制度的结合。

当然，这种权利只能是财产意义上的经营权，而不包含归属意义上的所有权。

因此，所有权与经营权的分离是相对的，而不是绝对的，分离所体现的是权利和责任的划分，所有者不得干预医院的经营权，医院也不能不受所有者的约束，损害所有者权益。

实行两权分离，既要保障国家所有权，又要落实医院经营权。

必须指出，法人财产权与经营权既相联系又有区别，法人财产权包括收益权。

如果没有收益权，国家对公立医院仍负完全责任，而不是有限责任。

况且，只有确立医院享有法人财产权，才能使医院取得法人资格，独立承担民事责任，真正成为市场主体。

依据法人财产权的内在含义，从严格理论意义上说，公立医院所有权与经营权的分离，实质上是所有权与法人财产权相分离。

理顺公立医院产权关系，其目标是政府作为出资人的所有权与医院法人财产权分离。

从政府层面来说，政府以出资人的身份与公立医院建立权责明确、规范的产权关系。

政府作为出资人，是财产所有权的主体，享有出资人的权利，对公立医院承担有限责任。

在一定条件下，出资人的权利表现为：委任医院管理委员会成员；对医院重要行政人员任命的审核；拥有医院资产终极所有权，监督医院资产运营情况，审定医院的发展方向和规划，监督医疗服务的社会效果，保证社会公共利益、社会目标的实现。

同时，逐步建立公立医院的投融资机制，规范公立医院法人治理结构，促使医院成为独立的法人实体。

卫生行政部门不具体运作医院和不直接干预医院日常经营管理活动。

从医院层面来说，医院作为财产的经营者，是独立的经营实体，依法享有法人财产权，包括国家在内的出资人投资形成的全部法人财产的占有权、使用权、处置权和收益权。

占有权是出资人投入医院的资产，即成为医院的法人财产，为医院占有；使用权指医院对法人财产有进行投资、购置、管理、运营的权利；处置权指医院在授权范围内，对其拥有的法人财产有决定有偿转让、租借、抵押、报废等权利，但不涉及财产价值形态所有权的转移；收益权是在不损害他人利益的情况下，通过财产的经营取得经济收益的权利，并自主决定其收入分配。

医院以其全部的法人财产，依法自主经营，对出资者的资产承担保值增值的任务。

两权分离作为公立医院一项根本的改革措施，其优点可进一步概括如下：在宏观上，有利于建立所有者、经营者、劳动者之间的新型责、权、利关系，从各个层面上调动其积极性和创造性；有利于理顺国家同医院之间的关系，加快政府职能转变步伐；有利于国家资产的战略调整和优化国有资产布局；有助于促进医院建立科学合理的法人治理结构。

在微观上，医院享有完整的法人产权，取得事实上的法人资格，独立承担民事责任，真正成为自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的适应市场经济运作的市场主体。

因此，从理论上确立医院法人财产权，将有利于医院作为法人主体对其资产事实上占有的关系，形成产权各项权能的基础；有利于通过资产使用的权利，实现资产保值增值，形成产权各项权能的核心；有利于提高资产使用效率，形成使用权能的延伸；有利于调动医院和职工两个积极性，形成产权的目的性权能。

这种整体性的激励作用，无疑是新时期医院发展的动力来源之一。

总的说来，公立医院所有权与法人财产权的分离，既能在整体上保持国家所有权的统一性，又能在局部上促使医院经营的多样性、灵活性和开创性，推进公有制医院与市场经济运作相结合，应当在实践中继续积极进行探索，为建立现代医院管理制度创造条件，提供动力。

二、明确政府职能定位，构筑宏观管理体制建立现代医院管理制度，必须重新明确政府的职能定位，实行政事职责分开，合理配置政府职能。

从某种意义上说，政府作用的有效性取决于政府职能的合理性。

为此，在现代市场经济条件下，对政府在医疗服务领域的管理职能，应该有一个总体思路；1 政府在医疗服务领域的管理目标与基本职能管理目标；发展医疗卫生事业，满足人民群众的基本医疗服务需求；规范医疗服务市场和医疗服务行为，促进公平、有序竞争；纠正和弥补市场机制缺陷“做市场不能做的事情”，促进医疗事业可持续发展。

主要责任：提高医学科学技术水平，使其在国际上具有与国家地位相适应的水平和实力；提供基本医疗服务，提高基本医疗服务的可及性和公平性；依据市场经济规律和医疗服务特点拟定的规则，对各类医疗机构的经营、服务行为进行监督管理；建立健康保障、医疗救助制度，保护贫困和弱势人群，促进社会健康公平，消除重大疾病危害，提高人民群众健康水平。

政府卫生行政部门的基本职能：规划、准入、监管、经济政策调控、发布信息促进多样化和竞争，营造医疗服务的市场环境，有效发挥政府作用，理性提升政府能力。

应该认识，市场经济体制下，政府在医疗服务领域中的管理职能应是“掌舵”而不是“划浆”。

要通过“有所不为”达到“有所为”：第一，改变计划经济体制下政府出资举办医院和行政管理医院两者“管办合一”、“政事不分”的状况，把政府出资举办医院、宏观管理医院与医院自主管理区分开来，实现从“办”为主转向“管”为主。

第二，改变计划经济时代“大包大揽”和履行职责过程中“越位、错位和缺位”的问题。

越位的要退出，错位的要理顺，缺位的要加强。

要依据规范、统一、效能、服务、透明”的原则，加快政府规制的市场化改革，并按照强化宏观调控，弱化微观管理，转化部分社会职能，发挥中介组织作用等要求，优化卫生管理行为。

使卫生行政部门从原来直接干预、管理医院的“运动员”、“裁判员”转变为“服务员”，形成新的卫生行政管理制度和管理机制，改善政府作用。

2 规范各级卫生行政部门的职责在调整政府职能过程中，要明确划分不同层次政府的职责、管理范围，使政府管理医疗服务领域的职能在各级卫生行政部门中落到实处。

按照市场经济条件下转变政府职能的要求，国家卫生部除举办若干承担特殊任务医院外，不宜直接举办太多的医院，主要拟定医疗卫生法律法规，发展规划；建立机构、人员、技术的准入制度，强化执法监督；运用经济调控政策，支持重点项目的建设与发展，调整地区间的发展差距，集中搞好宏观调控。

省级卫生行政部门也要减少直接办医院的数量，把工作重心放在依据国家法律法规，结合本省实际，制定发展规划和实施方案，进行组织管理，加大执法监督力度。

地市级卫生行政部门应成为医疗服务管理职责的主体，制定区域内的医院设置计划，举办并管理医疗机构。

城市区级卫生行政部门负责组织和提供社区卫生服务。

各级卫生行政部门的职责应以法律法规的形式确定下来，确保严格依法行政，推进政府行为法制化。

3 同步推进卫生全行业属地化管理卫生全行业属地化管理，作为现代医院管理制度的一项重要内容，要在医院两权分离改革和调整政府职能过程中，整体运作，带动改革全局前进。