长治市工伤保险费月申报表(04表)
工伤报销服务费申报表
工伤报销服务费申报表一、申报单位基本信息申报单位名称：___________单位统一社会信用代码：___________申报单位地址：___________联系人姓名：___________联系电话：___________申报时间：___________二、工伤报销服务费申报情况1. 工伤报销服务费项目名称：___________2. 工伤报销服务费项目内容及金额：___________3. 工伤报销服务费项目执行情况描述：___________4. 工伤报销服务费项目支出凭证：___________5. 工伤报销服务费项目申报理由：___________三、申报单位负责人意见申报单位负责人（签字）：___________联系电话：___________签字日期：___________四、审核意见审核人（签字）：___________审核日期：___________五、审批意见审批人（签字）：___________审批日期：___________六、附件1. 申报单位营业执照复印件2. 工伤报销服务费项目支出凭证原件及复印件3. 其他相关资料七、申报单位声明本人郑重声明：上述申报内容真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。
申报单位负责人（签字）：___________联系电话：___________签字日期：___________以上为工伤报销服务费申报表，申报单位应如实填写相关信息，并提供必要的支持材料。
申报表一经填写完成，应由申报单位负责人签字确认，并按要求提交相关主管部门审核审批。
希望申报单位能够严格按照规定流程进行申报，确保申报内容的真实性和合法性。
工伤职工医疗费报销申报表
工 伤 科 审 核 填 写源自参 保 单 位 申 报 填 写
元 住院期间伙食补助费 元 元 元 元 元 元 元 义 眼 眼 镜 鉴定费 异地食宿费 一次性工伤医疗补助金 农民工一次性医疗补助金
发票起止时间 单位经办人
年
月
工 伤 医 疗 费 审 核
申报金额 ￥ 剔除的不符合工伤报销的费用项目明细 超标准床位费 护理费 非工伤部位用药 非工伤化验费 扣款合计 实际支付 审核人 ￥ ￥ 审核时间 元 元 元 元 自费药 调温费 陪伴、水电费 其 他 元 元 元 元 元 元 元
工伤职工医疗(康复)费申报审核表（一式二份）
工 伤 医 疗 费 申 报
单位名称 工伤职工姓名 受伤时间 申报金额 ￥ 费 用 项 目 明 细 住 院 门 诊 假 肢 拐 杖 轮 椅 异地交通费 其 他 元 住院天数 天 元 元 元 元 元 元 元 元 日至 电 话 年 月 日 单位编码 个人养老编号 受伤部位 元
工伤保险缴费申报业务用表(新)
16 工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表9-2）
17 工伤职工配置(更换)辅助器具核定表(表9-3) 18 工伤费基数调整明细表（表4-4）
9 工伤保险费申报表（表4-5）
10 工伤保险费核定表(表4-6)
11 工伤保险关系变动表(表7-4)
12 工伤职工异地居住就医申请表（表8-1）
13 工伤职工医疗申请表（表8-2）
14 工伤职工康复治疗申请表（表8-3）
15 工伤职工医疗（康复）待遇核定表（表8-5）
工伤保险缴费申报业务用表（新）
序号
名称
1 参保人员信息变更申请表（表2-5）
2 社会保险注销登记表（表2-6）
3 工伤保险初次费率核定表（表3-1）
4 工伤保险费率重新核定申请表(表3-3)
5 工伤保险参保单位工资申报表（表4-1）
6 工伤保险参保职工____年度工资申报明细表（表4-2）
7 ____年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表（表4-3）
工伤保险费申报表模板
其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
工伤保险费申报表模板
年 月
单位名称（章）：
单位编号：
单位：人，元
项目
序号
数额
备注
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－30上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
九、滞纳金
21
十、本期应缴费总额
22
填报人： 部门负责人： 单位负责人：
年 月 日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴费人群相对应起来的部分。
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。
工伤保险费申报表
河北省社会保险事业管理局监制
年 月
单位名称（章）：
单位编号：单位：人，元
项目
序号数额
备注
一、本月初职工人数01 本月增加人数02 本月减少人数03二、本月末职工人数04三、本月缴费职工人数
05 其中：高于社平工资300%人数06 社平工资60%－300%人数07 低于社平工资60%人数08四、上月缴费工资基数
09 本月增加职工缴费工资基数10 其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11 本月减少职工缴费工资基数
12五、本月缴费工资基数13 其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14 社平工资60%－300%职工缴费工资基数15 低于社平工资60%职工缴费工资基数16 其它17六、缴费费率
18七、本月应缴工伤保险费19八、补缴（退还）金额20九、滞纳金21十、本期应缴费总额
22
填报人： 部门负责人：单位负责人：
年 月日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴费人群相对应起来的部分。
工伤保险费申报表（表4－5）
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的权益，确保您在工作期间发生意外伤害时能够及时获得相应的工伤保险赔偿，我们特别提供了员工工伤保险申请表。
请您仔细填写以下信息，并按照要求提交给人力资源部门。
申请人基本信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
工伤事故基本情况：
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过及受伤部位：
4. 是否立即就医：
5. 就医医院名称：
6. 就医医院联系电话：
工伤事故详细情况：
请您详细描述工伤事故的经过，包括事故发生前的情况、事故发生时的具体情
况、事故发生后的处理情况等。
请务必提供准确、详细的信息，以便我们进行工伤保险赔偿的评估。
其他附件：
请您提供以下附件以支持您的工伤保险申请：
1. 医疗费用发票或医院结算单；
2. 伤情诊断证明书；
3. 相关证人证言或事故调查报告（如有）；
4. 其他相关证明材料（如有）。
请您将填写完整的员工工伤保险申请表及相关附件提交给人力资源部门。
我们将尽快处理您的申请，并及时与您沟通进一步的步骤和要求。
感谢您对公司的支持与配合！
人力资源部门。
工伤保险申报样表
参 保 须 知
各参保单位每次缴费必须写清年份、月份，
并将收款回单票据返回财务股换取正式发票，负责视同未缴费。
用人单位参保办理参保登记，需要携带下列资料：
1、上年度《工资统计年（月）报表》；
2、当年《职工工资发放明细表》；
3、营业执照、组织机构统一代码证书等资料复印件（一式两份）
4、法人身份证复印件一份；
上述资料齐全的，用人单位填报《社会保险登记表》（一式两份）、
《申报核定表》《参加工伤保险人员情况表》（一式二份，每页加盖公章；电子版一份）在我处办理参保登记手续。
新参保单位完成参保登记时，应同时进行缴费申报，并在缴费以后的
下月1日起享受工伤保险待遇。
附加说明：建筑行业需提供工程总造价招标书
工伤导入表格不允许改动任何格式（特别注意）
2017社平工资5619.42的60%3371.65元-----300%16858.25元
0913-*******
富平县社会保障事业管理局。
工伤保险缴费申报核定表 (范例)
请勿删除！填写本单位工伤代码， 并请记住此代码
工伤保险缴费申报核定表
单位名称： （章） XXXXXX 单位编号：XXXXX 项目 一、职工人数 工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 二、工资总额 超过缴费最高标准数额 低于缴费最低标准数额 三、缴费基数 四、费率 交费期 五、本月应缴金额 六、本期补缴金额 滞纳金 利息 七、合计 参保单位经办人：XXX 参保单位负责人：XXX 201X 年 X 月 X 日 开户银行：XXXX 编号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 58.00 经办机构审核人： 经办机构复核人： 5800 XX% 201X 年 X 月 58.00 请使用工 资（缴费） 总额直接 乘以费率 的算法， 保留小数 点后 2 位 数据 请保留小 数点后 2 位数据 5800 单位：人，元 银行帐号：XXXXXXXXXX 核定数 （经办机构填写）
Байду номын сангаас
申报数 （申报单位填写） 2
此列表格， 请勿 填写， 主要用于 用人单位在前 列表中填写错 误时进行修正。 减少办事人员 来回跑。 表格内 不允许删改， 否 则作废。
经办机构（章）
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年月日04表
缴
费
单
位
代 码
人
员
类
别
总 数
全 称
其
中
城镇合同制
开户银行
农 民 工
帐 号
临 时 工
缴费方式
其 它
费款所属日期 年 月 日至 年 月 日 费款限缴日期 年 月 日
缴费项目
缴费基数（元）
费率（元）
金额（元）
滞纳金（元）
缴费合计
千
百
十
万
千
百
十
元
角
分
工伤保险费
补缴：
小 计
金额合计大写 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分
缴费单位
（盖章）
经办人（章）
经办机构
（盖章）
经办人（章）
备注：
此表一式三份：经办机构业务部门、财务部门、填报单位各一。