脊髓损伤康复期患者窦性心动过缓调查及治疗策略探讨

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【课题申报】脊髓损伤的康复社会康复效果评估工具

脊髓损伤的康复社会康复效果评估工具《脊髓损伤的康复社会康复效果评估工具》课题申报书一、课题背景与意义脊髓损伤是一种严重的神经系统损伤，常常导致患者的功能缺陷和生活质量下降。

目前，针对脊髓损伤患者的康复工作主要注重于功能恢复和疼痛控制等方面，对于社会康复的评估体系仍然较为薄弱。

因此，开展《脊髓损伤的康复社会康复效果评估工具》的研究具有重要意义。

本课题的目标是开发一种有效的社会康复效果评估工具，帮助临床医生和康复团队全面、客观地评估脊髓损伤患者的社会功能恢复情况，并根据评估结果制定个性化的康复计划，提高患者的康复效果和生活质量。

该工具将从多个方面评估患者的社会康复情况，包括就业、教育、社会参与等方面，旨在为临床医生提供有力的决策依据。

二、研究计划1. 课题目标和主要内容本课题的目标是开发一种适用于脊髓损伤患者社会康复评估的工具，主要内容包括：（1）收集和整合相关文献，分析现有社会康复评估工具的优缺点，为开发新的评估工具提供参考；（2）通过临床调查和康复实践收集数据，构建脊髓损伤患者社会康复效果评估指标体系；（3）根据评估指标体系，开发社会康复评估工具，并进行初步测试和修改；（4）在多个康复机构开展临床试验，验证评估工具的可行性和有效性；（5）对评估工具进行进一步改进和完善，最终形成成熟的脊髓损伤患者社会康复效果评估工具。

2. 研究方法和技术路线本课题将采用综合性研究方法，包括文献调研、定性研究和量化研究等。

研究技术路线如下：（1）文献调研：收集、整理和分析相关文献，总结国内外社会康复评估工具的研究进展和应用现状。

（2）定性研究：通过康复患者访谈和专家讨论等方式，探索脊髓损伤患者社会康复效果评估的内容和指标体系。

（3）量化研究：根据定性研究结果，开发一套量化评估工具，并在多个康复机构开展临床试验，验证其可行性和有效性。

（4）评估工具改进和完善：根据临床试验结果和反馈意见，对评估工具进行进一步改进和完善，形成最终成果。

《中国脊髓损伤者生活质量及疾病负担调研报告2023版》详细内容

《中国脊髓损伤者生活质量及疾病负担调研报告2023版》详细内容目录1. 研究背景2. 研究方法3. 脊髓损伤的基本情况4. 生活质量评估5. 疾病负担评估6. 影响生活质量的因素分析7. 结论与建议第一章研究背景脊髓损伤是一种严重的神经系统疾病，常常导致瘫痪或行动不便，严重影响患者的生活质量。

据统计，中国每年有数以千计的人因各种原因发生脊髓损伤，给个人、家庭以及社会带来了巨大的伤害和压力。

因此，了解脊髓损伤者的生活质量及疾病负担情况，有助于制定更有效的预防和治疗方案，提高脊髓损伤者的生活质量。

第二章研究方法本研究采用问卷调查的方式，抽取了1000名脊髓损伤者作为研究对象，通过量表和问卷对他们的生活质量、疾病负担进行了评估。

同时，还收集了他们的基本情况，包括年龄、性别、损伤部位、损伤原因等。

第三章脊髓损伤的基本情况根据研究结果显示，脊髓损伤患者主要以男性居多，年龄集中在20-40岁之间。

损伤部位以颈椎和胸椎为主，损伤原因多为交通事故、高空坠落等外伤原因。

第四章生活质量评估通过生活质量评估量表，发现脊髓损伤者的生活质量普遍较低，主要表现为身体功能受限、心理状态不佳、社交活动受阻等。

他们常常面临着行动不便、生活自理困难等问题。

第五章疾病负担评估通过疾病负担评估量表，发现脊髓损伤者的疾病负担较高，主要表现为医疗费用高昂、康复治疗困难等问题。

同时，他们还常常面临着就业困难、社会融合不良等挑战。

第六章影响生活质量的因素分析通过统计分析，发现脊髓损伤者的生活质量受到多种因素的影响，包括损伤程度、康复治疗情况、家庭支持等。

其中，康复治疗情况是最为重要的影响因素，良好的康复治疗有助于提高患者的生活质量。

第七章结论与建议综合以上调研结果，我们认为中国脊髓损伤者的生活质量普遍较低，疾病负担较重。

为了改善脊髓损伤者的生活质量，我们建议政府加大对脊髓损伤康复治疗的支持，提高治疗水平和覆盖范围；各级医疗机构应加强对脊髓损伤患者的康复治疗，提高其生活质量和社会参与度；社会各界应关注脊髓损伤者的生活质量问题，积极为他们提供支持和帮助，共同创造一个更加包容和幸福的社会。

脊髓损伤的评估和康复治疗

脊髓损伤的评估和康复治疗一、脊髓损伤的评估脊髓损伤（SCI）是指脊柱或脊髓发生的创伤性病变，常导致运动神经元和感觉神经元功能障碍。

评估脊髓损伤的严重程度对康复治疗至关重要。

以下将介绍脊髓损伤评估的三个主要方面：神经学评估、影像学评估和功能评估。

1.1 神经学评估神经学评估是脊髓损伤患者最基本的评估方法之一。

它旨在确定患者受损的神经通路和功能缺陷。

常见的神经学测试包括感觉、运动、反射以及自主神经系统功能等方面。

感觉测试可以通过触觉和疼痛测试来检查患者对外界刺激的感知能力，并确定是否存在感觉缺失或异常。

运动测试可以通过让患者进行各种运动来检查他们对肌肉控制的能力。

例如，让患者屈曲或展展大拇指，挠痒痒点等。

这些测试可以判断患者的运动功能是否受损。

反射是评估脊髓完整性的重要指标之一。

通过检查肌腱反射和剪辑反射等来评估患者的反射活动。

自主神经系统功能测试包括血压控制、机体温度调节等。

这些测试有助于了解患者的自主神经系统受损情况。

1.2 影像学评估影像学评估科技的进步为脊髓损伤的准确定位和定量分析提供了有力工具。

常用的影像学技术包括X线、CT扫描和磁共振成像（MRI）等。

X线可以显示骨折、脱位等骨性损伤，对于明确SCI患者颈椎或腰椎是否存在明显异常非常有效。

CT扫描能够提供更详细的图像信息，显示出软组织和骨性结构的精确状况，帮助医生确定治疗方案。

MRI则是目前最常用且最可靠的影像学技术之一，它能够直观地显示损伤部位及周围软组织结构，更全面地了解脊髓损伤的程度和类型。

1.3 功能评估功能评估是了解脊髓损伤患者生活质量和康复需求的关键环节。

常见的功能评估工具包括美国慢性疼痛指数（VAS）、康复测定量表（FIM）和Spinal Cord Independence Measure（SCIM）等。

VAS用于评估慢性疼痛的程度，了解患者在日常生活中面对的疼痛问题，以便制定有针对性的治疗方案。

FIM是一种广泛使用的综合评定量表，通过评价患者自理能力、行动能力和社会参与程度等，可以了解到脊髓损伤患者在不同领域中存在的功能障碍。

脊髓损伤康复护理措施及指导

脊髓损伤康复护理措施（一）康复病区的条件及设施1.康复病区应宽敞，病床之间不应小于 1.5m，使轮椅有足够的空间，方便病人移动及日常活动。

病床应选择带有床档的多功能床，并应备有大小不同的软垫，满足病人康复需求。

病房床头、走廊、卫生间、淋浴间均应安装呼叫器。

2.病区地面是保证脊髓损伤病人活动安全的重要内容，应平整、防滑、有弹性不易松动的表面材料，保证病人行走、训练、轮椅使用安全可靠。

3.卫生间应无台阶、门宽大、应安装防滑道并侧拉，坐便两侧有扶手；水龙头应安装长柄，建造截瘫病人使用方便的洗澡设施，淋浴应有软管喷头，方便病人使用。

4.病区走廊应安装扶手，利于行走训练。

（二）急性期康复护理措施急性期是指脊髓损伤后约6~8周内，主要问题是脊柱骨折尚不稳定，咳嗽无力呼吸困难，脊髓休克。

此期主要防止并发症，其次维持关节活动度和肌肉的正常长度，进行肌力和耐力训练，为过渡到恢复期治疗做准备。

脊柱、脊髓损伤病人早期急救处理极为重要，急救措施的正确及时与否，决定病人的预后。

不完全脊髓损伤可因急救处理不当而造成完全性损伤，完全性损伤可因急救处理不当造成损伤水平上升。

对颈脊髓损伤病人，上升一个节段就意味着康复目标的降低及残疾程度的增加。

1.正确体位的摆放急性期卧床阶段正确的体位摆放，不仅有利于损伤部位的愈合，而且有利于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生。

（1）仰卧位：四肢瘫病人上肢体位摆放时应将双肩向上，防止后缩，肩下的枕头高度适宜，双上肢放在身体两侧的枕头上，肘伸展，腕关节背屈30° ~ 45°以保持功能位，手指自然屈曲，手掌可握毛巾卷。

截瘫病人上肢功能正常，采取自然体位即可。

四肢瘫及截瘫病人下肢体位摆放相同。

髋关节伸展，在两腿之间放1-2个枕头，以保持髋关节轻度外展。

膝关节伸展，膝关节下可放小枕头，以防止膝关节过度伸展。

双足底可垫软枕，以保持踝关节背屈，预防足下垂的形成，足跟下放小软垫，防止出现压疮。

脊髓损伤的护理个案

脊髓损伤的护理个案脊髓损伤的护理个案摘要：脊髓损伤是一种严重的神经系统疾病，给患者的生活和身体功能带来了巨大的挑战。

本文将以一个脊髓损伤患者的个案为例，探讨其护理过程和护理重点。

通过回顾性分析这个个案，可以深入了解脊髓损伤的特点、护理方法和护理的重要性。

本文还将分享个人的观点和理解，探讨如何提高脊髓损伤患者的生活质量和康复效果。

关键词：脊髓损伤、护理、个案、生活质量、康复效果引言：脊髓损伤是一种使患者失去感觉和运动功能的疾病，给患者带来了身体和心理的双重困扰。

作为护理人员，我们的责任是帮助患者重建功能、提高生活质量和康复效果。

通过本文的个案分享，我们可以更深入地了解脊髓损伤的护理过程和护理重点。

个案描述：小明，男性，20岁，因交通事故导致颈椎脊髓损伤，入院时出现感觉和运动障碍。

他需要卧床休息，并且无法自理。

他的坐姿和站立姿势稳定性差，无法控制小便和大便。

小明对自己的身体状况感到沮丧和无助，对未来的康复充满了焦虑和担忧。

护理过程和护理重点：1. 总结：脊髓损伤是一种严重的神经系统疾病，护理过程需要全面评估患者的病情和需求，并制定个性化的护理计划。

2. 评估：从简到繁地评估患者的感觉、运动功能和生理状况，了解患者的自理能力和康复潜力。

3. 护理计划：制定个性化的护理计划，包括床旁护理、康复训练、皮肤护理和饮食管理等方面。

重点关注患者的呼吸功能、尿液排泄、粪便排泄和皮肤健康。

4. 床旁护理：协助患者进行体位转换、卡氏床位转换等操作，预防压疮和肺部感染，维护患者的呼吸道通畅。

5. 康复训练：进行主动和被动运动训练，帮助患者减少肌肉萎缩和骨质疏松，促进神经再生和功能恢复。

6. 皮肤护理：定期检查患者的皮肤状况，保持皮肤干燥清洁，防止皮肤破损和感染。

7. 饮食管理：提供患者高蛋白、高纤维、易于消化的食物，预防营养不良和消化问题。

8. 心理支持：积极与患者交流，帮助他们调整心态，鼓励他们积极面对康复挑战，提供必要的心理支持和鼓励。

脊髓损伤合并反复发生心跳骤停1例并文献复习

㊃病例报告㊃基金项目:上海市嘉定区卫生系统第三批重点学科建设项目基金(Z D 01);上海市嘉定区中心医院第11批中青年骨干培养项目基金通信作者:胡善友,E m a i l :h s yh e a r t @s i n a .c o m 脊髓损伤合并反复发生心跳骤停1例并文献复习姜婷婷,王飞,胡善友(上海市嘉定区中心医院急诊科,上海201800)关键词:脊髓损伤;心动过缓;心脏停搏;发病机制;临床治疗中图分类号:R 541.78文献标识码:B文章编号:1004-583X (2016)02-0226-03d o i :10.3969/j .i s s n .1004-583X.2016.02.024 脊髓损伤(s p i n a l c o r d i n j u r y,S C I )特别是高位截瘫患者可引起交感神经系统(s y m pa t h e t i cn e r v o u s s ys t e m ,S N S )功能障碍,临床多表现为低血压㊁体位性低血压㊁心动过缓㊁心跳骤停㊁自主神经反射异常等心血管系统并发症[1],也是急慢性S C I 患者最常见的死亡原因㊂有数据表明,S C I 患者心跳过缓㊁心跳骤停的发生率可高达30%以上,平均心率为54次/m i n ,其中包括一些低于50次/m i n 的严重心动过缓者[2]㊂故对于S C I 特别是高位截瘫患者发生严重的心血管并发症,比如心动过缓㊁心跳骤停需引起临床足够重视,应积极预防该事件的发生㊂我们报道1例高位截瘫患者并发多次心动过缓㊁心跳骤停的临床资料,通过复习相关国内外文献,旨在总结该类患者发生心动过缓㊁心跳骤停的发生机制㊁临床表现㊁治疗及预防等要点㊂1 病例摘要患者,女,61岁,因咳嗽㊁纳差1月余,加重2天,意识不清6小时于2015年3月22日入院㊂既往因外伤性颈椎(第7颈椎)受伤导致高位截瘫十余年,长期卧床中,近1个月来间断出现咳嗽㊁咳痰表现,伴纳差,痰不易咳出,自行口服抗生素治疗(具体不详)后症状无改善㊂2天前,患者咳嗽㊁咳痰症状加重,咳嗽剧烈时有气促㊁胸闷,伴低热,仍自行处理,未重视;入院前6小时,患者被家属发现卧床呼之不应,故即刻送来我院就诊,来院时血压85/45mmH g(1mmH g=0.133k P a ),体温38.5ħ,呼吸频率35次/m i n ,S O P 278%,即刻予气管插管+呼吸机辅助通气,同时查血常规提示白细胞14.7ˑ109/L ,中性细胞0.929,C 反应蛋白(C R P )>180m g/L ,降钙素原(P C T )53.72μg/L ,胸片:两肺散在炎症㊂经积极抗感染㊁液体复苏及对症支持治疗后,患者神志转清,但血压仍无法纠正到正常,进一步给予去甲肾上腺素升血压,拟诊脓毒性休克收治重症监护室㊂既往否认有高血压㊁糖尿病㊁冠心病等病史㊂入院查体:体温37.2ħ,血压90/55mmH g (去甲肾上腺素维持),脉搏160次/m i n ,呼吸19次/m i n ,意识清醒,呼吸平稳,气管插管+呼吸机辅助通气中,颈部活动受限,右颈部见一6c m 陈旧性瘢痕,有抵抗感,两肺可闻及少许干湿啰音,心界叩诊无扩大,心率160次/m i n,节律齐,无杂音,腹部查体正常,双下肢强直,双上肢肌力减退,右侧手指稍有活动㊂右臀部2c mˑ3c m 皮损,骶尾部10c mˑ10c m 皮损伴渗液㊂入院后予抗感染㊁褥疮换药㊁抑制炎症因子释放等对症治疗,同时考虑患者因重症肺炎导致低氧血症,故继续予气管插管+呼吸机辅助通气㊂气管插管后患者基础心率一直维持在80~90次/m i n ㊂3月26日患者护理翻身时突发心跳骤停,立即予胸外按压㊁肾上腺素1m g 静脉注射后心率恢复正常㊂3月28日患者因气管插管1周且考虑短期内无法脱机,故行经皮气管切开,术中患者再次出现心跳骤停,予以胸外按压㊁肾上腺素1m g 后心率恢复正常㊂直到4月10日患者护理翻身时总计出现11次心动过缓(突然降低至20~30次/m i n )㊁2次心跳骤停的情况,均予胸外按压㊁肾上腺素1m g 静脉注射后心率恢复正常㊂期间多次复查血常规㊁P C T 均恢复正常;心肌酶谱(MY O ㊁C KM B ㊁T N T )㊁凝血功能㊁D -二聚体均逐渐恢复正常值㊂查胸部C T 无异常,排除肺栓塞㊂心脏彩色超声:三尖瓣少量反流,未见有心脏赘生物㊂电解质及甲状腺功能㊁皮质醇激素㊁孕酮㊁黄体酮等内分泌激素指标亦均正常㊂故排除心源性㊁肺源性㊁内分泌系统等影响,考虑S C I 后S N S 功能障碍所致心动过缓或心跳骤停㊂给予积极抗生素抗感染㊁加强气道护理+呼吸机辅助通气纠正患者组织缺氧㊁心电监护密切监测患者生命体征等治疗措施,护理翻身时严格遵守轴线翻身法进行操作㊂一旦患者发生心动过缓㊁心跳骤停的情况,立即予胸外按压㊁肾上腺素静脉注射㊂经上述治疗,患者感染控制病情逐步好转㊂从4月11日起,患者心率基本维持在70次/m i n 以上,收缩压110~130mmH g ,舒张压㊃622㊃‘临床荟萃“ 2016年2月5日第31卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 5,2016,V o l 31,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.85~95mmH g之间波动,未再次出现过心动过缓㊁心脏骤停的现象,于5月24日病情稳定出院㊂其出院诊断为肺炎,脓毒血症,脓毒性休克;心律失常(心动过缓㊁心跳骤停),心肺复苏后;褥疮感染;脊髓高位截瘫㊂2讨论本病例是一高位截瘫患者,有肺炎㊁脓毒性休克的诱因,在气管切开及护理翻身时多次出现心动过缓㊁心跳骤停的典型S N S功能障碍的临床表现㊂结合患者既往无心脑血管合并症,且根据本次入院后的所有实验室检查和影像学检查结果,排除电解质紊乱㊁肺栓塞㊁心脏赘生物㊁心脏器质性病变㊁中枢神经系统疾病等可能诱发的原因,故考虑为高位截瘫患者棘上交感神经功能障碍所致㊂正常情况下,支配心脏的交感神经节前纤维起始于胸1~4(或5)脊髓节段的灰质侧角细胞,节前纤维止于颈上㊁中㊁下神经节后,发出节后纤维,组成心上㊁中㊁下神经,其功能在于兴奋心血管㊂而心电活动和心脏节律则是由交感和副交感神经协同调节支配的,由中枢神经的控制与外周神经的反射来调节的㊂早期研究表明,刺激心脏的交感神经传入支,可增强交感神经传出支的兴奋性,并抑制迷走神经传出支的兴奋性,使心率加快㊂同样,刺激心脏迷走神经的传入支,可反射性地使迷走神经传出支的兴奋性增强,同时抑制交感神经传出支兴奋性,使心率减慢[3]㊂急性S C I后由于损伤平面周围组织出血㊁水肿㊁变性与坏死等病理改变,导致损伤平面以下脊髓神经功能障碍,因交感神经节前神经元会出现短暂的萎缩,交感神经节前神经元的下行刺激驱动丧失,脊髓交感神经下行通路中断,去甲肾上腺素水平明显降低,使在心率和血压调节中起主导作用的交感神经张力明显减弱,其拮抗迷走神经的作用几乎消失,部分患者出现明显的窦性心动过缓,冠状动脉痉挛,造成心肌缺血,严重者可发生心脏停搏[4-5]㊂窦性心动过缓是急性期发生最多的一种心律失常,临床中大约有64%~77%的颈髓损伤患者在急性期4周以内会出现心动过缓[6],其中S C I越重,急性期平均心率则越慢,严重时可出现心跳骤停[7]㊂根据林伟等[8]回顾性研究,颈髓损伤患者窦性心动过缓的总发生率为24.2%,病程3个月以内的发生率为52.3%,病程3个月以上的发生率为12.5%㊂但亦有学者指出[2],由于S C I为永久性损伤,这些急性期存活下来的患者可能面临窦性心动过缓在康复期继续存在甚至恶化的情况㊂已有研究表明[9],高位S C I的患者发生心动过缓㊁心跳骤停的常见诱因主要包括气管内吸引㊁呼吸道梗阻㊁体位改变㊁冰袋物理降温㊁灌肠等㊂其发生机制与气管内吸引㊁呼吸道梗阻时导致的缺氧㊁灌肠时副交感神经过度兴奋以及体位改变时引起的血流重新分布㊁交感神经不能充分发挥其功能有关㊂而S C I患者心脏副交感神经传出通路保持完整,因S N S 活动减弱,无法对抗迷走神经活动过度,最终导致心动过缓甚至心脏骤停[10]㊂结合我们报道的病例,该患者为第7颈椎损伤所致的高位截瘫患者,病程长达十余年,一直未出现过心动过缓㊁心跳骤停等现象㊂本次入院后在气管切开过程中及护理翻身(体位变动)时多次出现心动过缓㊁心跳骤停㊂我们考虑该患者在高位截瘫的十余年中,受损的交感神经和迷走神经一直处于相对平衡的状态,但因脓毒血症导致交感神经的兴奋性短暂增高,从而出现早期心率偏快,但当感染逐步控制㊁缺血缺氧状态逐步纠正后,交感神经兴奋性下降,迷走神经活动相对增强,故进一步导致了心动过缓㊁心跳骤停的发生㊂S C I患者在经历脊髓急性损伤期后,创伤造成的危及生命的情况得到暂时的缓解,但由于脊髓神经损伤多为永久性损害,潜在的许多危险却继续存在或进一步发展,如心动过缓,低血压,肌肉痉挛及下肢静脉血栓形成等㊂因而患者的窦性心动过缓在康复期可持续存在甚至逐渐恶化㊂由于心动过缓造成心搏出量降低,全身组织可能存在供血不足的问题,甚至心脏停搏可能㊂因而对于S C I患者尤其为高位截瘫患者,需及早识别和正确处理其心脏并发症,缓解患者的不适和提高生活质量是临床医生的当务之急㊂目前有研究指出[11],使用抗胆碱能药物可以较好地抑制迷走神经张力,对改善心动过缓症状有一定的疗效㊂但长期应用其不良反应也是显而易见的,如口干㊁便秘㊁尿潴留等,而其中便秘和尿潴留本身就是S C I患者的顽固并发症,使用这些药物有可能会进一步加重这些并发症㊂选择性β-肾上腺素能受体激动剂可能是更好的一条治疗途径,我国学者也报道了一些应用经验[11]㊂W h i t m a n等[12]指出,在S C I后心动过缓的患者的治疗过程中,使用氨茶碱并保持茶碱血药浓度维持在1.9~3.4m g/L,能减少心跳骤停的发生㊂S a k a m o t o等[13]在1例S C I患者发作心动过缓且对阿托品抵抗的情况下采取先氨茶碱静脉维持后口服氨茶碱的方法成功维持心率稳定在60~70次/m i n㊂S a n g h v i等[14]在对3例S C I后心动过缓者用小剂量茶碱进行治疗也取得较好的疗效㊂除了药物治疗外,心脏起搏器治疗也是一种选择㊂F r a n g a等[15]通过给30例颈髓损伤患者安装永久心㊃722㊃‘临床荟萃“2016年2月5日第31卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2016,V o l31,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.脏起搏器治疗后,发现能显著降低心跳骤停的发生率,并推荐颈髓损伤超过2周的患者仍然有症状性心动过缓应该植入永久型心脏起搏器㊂近来也有其他学者[16-17]报道了类似成功的经验和案例,并指出若患者有严重心动过缓而药物治疗效果不佳或反复频繁心跳骤停,心脏起搏器治疗也是一种很好的选择㊂但是对于起搏器在这一特殊人群的适应证和临床应用需要进一步的临床研究探讨㊂对于S C I尤其为高位截瘫的患者,在临床护理和预防上,需积极做好气道护理保持呼吸道通畅外,需密切监测血氧饱和度,根据情况给予氧气吸入或人工辅助呼吸,避免低氧血症[18]㊂在翻身护理时,需严格遵守轴线翻身法,侧翻身时翻身角度不必太大,以45~60ʎ即可㊂如须90ʎ翻身时要从小角度开始,即30ʎ,45ʎ,60ʎ,90ʎ平缓连续进行,翻身后要将头颈肩用枕垫平,使颈椎与胸腰椎在同一水平面上[19]㊂而对于合并尿潴留的患者,曹志坤等[20]通过对105例S C I患者进行间歇导尿的实践,证明间歇导尿可预防泌尿系感染又可避免膀胱过度充盈而诱发的自主神经过反射表现,诸如:体位性低血压㊁心动过缓等㊂综上所述,S C I患者缓慢心律失常发生率高,应该引起临床医生的足够重视㊂目前长期药物:抗胆碱能药物㊁选择性β-肾上腺素能受体激动剂㊁氨茶碱治疗效果不清楚,对于难治性㊁持续性严重心动过缓患者可考虑植入永久性起搏器㊂其长期效果如何有待进一步临床研究和循证医学证据支持㊂在临床护理和预防上,需要积极做好气道护理㊁避免低氧血症;在翻身护理时,要严格遵守轴线翻身法;对合并尿潴留患者,可考虑使用间断导尿法㊂参考文献:[1]潘钰,关骅.脊髓损伤对心血管系统的影响[J].中国康复理论与实践,2004,10(11):682-684.[2]雒生杰,李建军,李寿霖.脊髓损伤康复期患者窦性心动过缓调查及治疗策略探讨[N].中国医药导报,2011,7(8):128-130.[3] B i s h o p V S,M a l l i a n iA,T h o r e n P.C a r d i a c m e c h a n o r e c e p t o r s[M].I n:S h e p h e r dJ T,A b b o u dF M.H a n d b o o ko f p h y s i o l o g y, P t2:t h ec a r d i o v a s c u l a r s y s t e m.A m e r i c a nP h y s i o l o g y S o c i e t y, 1983:497-555.[4] L e g r a m a n t e J M,R a i m o n d i G,M a s s a r oM,e t a l.P o s i t i v e a n dn e g a t i v ef e e d b a c k m e c h a n i s m si n t h e n e u r a lr e g u l a t i o n o fc a rd i o v a s c u l a rf u n c t i o n i n he a l t h y a n d s p i n a l c o r d-i n j u r e dh u m a n s[J].C i r c u l a t i o n,2001,103(9):1250-1255.[5]祁绍艳,杨妍.急性颈髓损伤对心血管系统影响的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(3):35-37.[6] G r o s s m a nR G,F r a n k o w s k iR F,B u r a u K D,e ta l.I n c i d e n c ea n d s e v e r i t y o f a c u t e c o m p l i c a t i o n s a f t e r s p i n a l c o r d i n j u r y[J].JN e u r o s u r g,2012,17(1):119-128.[7] F u r l a nJ C,F e h l i n g s M G.C a r d i o v a s c u l a rc o m p l i c a t i o n sa f t e ra c u t e s p i n a l c o r d i n j u r y:p a t h o p h y s i o l o g y,d i a g n o s i s,a n dm a n a g e m e n t[J].N e u r o s u r g F o c u s,2008,25(5):E13. 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2022年《临床执业医师》第二单元模拟题(三)

2022年《临床执业医师》第二单元模拟题姓名:_____________ 年级:____________ 学号:______________第（1）大题：单选题（共150题，共150分）1.金黄色葡萄球菌所致尿路感染的主要感染途径是（）。

A.上行感染B.淋巴道感染C.性接触感染D.血行感染E.直接感染2.男，62岁。

近1年来劳累时胸痛，休息或含服硝酸甘油后数分钟即可缓解。

既往高血压病史10余年，药物控制满意。

实验室检查：血LDL-C 2.16mmol/L 。

改善患者预后的药物不包括（）。

A.硝酸异山梨酯B.辛伐他汀C.福辛普利D.美托洛尔E.阿司匹林3.下列提示糖尿病微血管病变的是（）。

A.眼底出血B.脑卒中C.高血压D.心肌梗死E.足部溃疡4.不稳定型心绞痛患者应争取在2小时内进行介入评估的临床情况是（）A.发作时间较前延长B.发作时间出现左心衰C.ST 段水平型下移D.静息性心绞痛发作E.ST 段下斜型下移5.支气管哮喘急性发作早期的动脉血气特征是（）。

A.代谢性酸中毒B.呼吸性碱中毒C.代谢性碱中毒D.呼吸性酸中毒E.混合性酸碱失衡6.股骨干下1/3骨折损伤的结构是（）。

A.股静脉B.股神经C.股动脉D.大隐静脉E.腘动脉7.开放性气胸是指（）。

A.肺裂伤B.支气管破裂C.胸部存在伤口D.胸部伤口与胸膜腔相通E.胸部伤口深达肌层8.降低肺结核传染最主要的措施是（）。

A.合理处理肺结核患者痰液B.减少接触排菌者的密切程度C.高危人群预防性化学治疗D.治愈涂阳肺结核患者E.接种卡介苗9.早期出现肺门及纵膈多发淋巴结转移的肺癌类型是（）。

A.类癌B.鳞癌C.腺癌D.小细胞肺癌E.大细胞肺癌10.尿道球部损伤最常见的病因是（）。

A.尿道镜检查B.会因不刺伤C.会阴部骑跨伤D.尿道扩张E.骨盆骨折11.主动脉瓣狭窄最常见的并发症是（）。

A.体循环栓塞B.右心衰竭C.心律失常D.心脏性猝死E.感染性心内膜炎12.下壁、右心室心肌梗死患者应慎用的治疗是（）。

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脊髓损伤康复期患者窦性心动过缓调查及治疗策略探讨作者：雒生杰李建军李寿霖来源：《中国医药导报》2011年第21期[作者简介] 雒生杰（1973-），男，甘肃靖远人，硕士，副主任医师；研究方向：心血管疾病的临床与康复。

[通讯作者] 李建军，男，教授，博士生（后）导师；研究方向：脊柱脊髓外科及康复。

[摘要] 目的：通过病例回顾性调查来了解脊髓损伤患者窦性心动过缓的发生率，探讨这一特殊人群可能的心律失常风险及治疗策略。

方法：对中国康复研究中心2004年1月~2009年12月年因脊髓损伤入院进行康复治疗的1 831例患者（男1 470例，女361例）进行入院后静息心电图调查，并记录心率及心律失常类型。

结果：颈脊髓损伤患者平均心率显著低于胸腰段脊髓损伤患者（男：67次/min vs 74次/min，女：67次/min vs 76次/min，P＜0.01），窦性心动过缓发生率显著升高（男：34% vs 10%，女：29% vs 8%，P＜0.01）。

结论：脊髓损伤康复期患者中，窦性心动过缓主要发生于颈脊髓损伤患者。

目前长期药物治疗效果尚不清楚，对难治性、持续性严重心动过缓者起搏器治疗可能是有益的选择。

需要进一步循证医学证据支持。

[关键词] 脊髓损伤；心动过缓；治疗[中图分类号] R651.2[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）07（c）-128-03Survey and treatment strategy on sinus bradycardia of patients with spinal cord injuryLUO Shengjie1, LI Jianjun2, LI Shoulin11.Department of Cardiology, Beijing Charity Hospital of CRRC (Rehabilitation Faculty of Capital Medical University), Beijing 100068, China;2.Department of Spine and Spinal Cord, Beijing Charity Hospital of CRRC (Rehabilitation Faculty of Capital Medical University), Beijing 100068, China[Abstract] Objective: To investigate on sinus bradycardia of patients with spinal cord injury (SCI) and try to find the possible risk and therapeutic strategy for them. Methods: ECG characteristics of 1 831 chronic SCI patients (including 1 470 men and 361 women) for rehabilitation therapy in China Rehabilitaion Research Center (CRRC) from January 2004 to December 2009 were investigated, theirheart rate and the type of arrhythmia were recorded. Results: The heart rates of patients with cervical spinal cord injury (CSCI) were lower than that of the patients with thoracic and lumbar SCI (T＆LSCI) (men: 67 times per minutes vs 74 times per minutes, women:67 times per minutes vs 76 times per minutes, P＜0.01),the rate of sinus bradycardia (men: 34% vs 10%, women: 29% vs 8%, P＜0.01) were higher than those with thoracic and lumbar SCI (T＆LSCI). Conclusion: Patients with CSCI showed significantly higher prevalence of sinus bradycardia than those with T＆LSCI. Long term effects of medical treatment for the patients are unclear. Permanent cardiac pacemaker should be strongly considered in severe patients with refractory or recurrent sinus brady-arrhythmia. It needs further support from evidence-based medicine.[Key words] Spinal cord injury; Bradycardia; Treatment心血管疾病病种多，成因复杂，已成为我国居民的第一大死亡病因，严重危害人们的生活质量。

脊髓损伤患者多因外伤造成，主要为既往健康的青壮年[1-2]。

脊髓损伤是一种严重致残性疾病，会损伤植物神经，尤其是交感神经节相关的脊髓损伤时可能引起严重的窦性心动过缓，甚至心脏停博。

中国康复研究中心作为我国康复资源中心、示范窗口和脊髓损伤治疗示教中心，在脊髓损伤研究方面积累了大量疑难病例。

本研究通过非随机、描述性调查研究，对这些康复期患者所发生的窦性心动过缓及其治疗进行回顾性分析，为康复治疗提供参考。

1 对象与方法1.1 研究对象选取2004年1月~2009年12月年在中国康复研究中心北京博爱医院住院进行康复治疗的脊髓损伤患者1 831例（男1 470例，女361例）。

入选要求：①诊断明确为脊髓损伤（包括完全性和不完全性）；②资料完整；③18岁≤年龄≤60岁；④非心脑血管疾患。

1.2 方法对所有脊髓损伤康复期患者进行病例回顾性调查，记录人口学特征。

对入院后首次静息心电图进行分析，记录心率及心律失常类型，对心率＜50次/min者的相关治疗（提高心率）进行记录。

对符合入选标准者录入数据库，用于统计分析。

1.4 统计学方法用SPSS 13.0软件进行数据分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，根据数据分布特征分别采用t检验，采用方差分析和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 基线特征1 831例被调查者均为青壮年患者，来自全国33个省区和其他地区，致残原因主要是车祸和其他意外伤害。

见表1。

2.2 平均心率水平的年龄分布见表2。

2.3 心率水平的病程分布见表3。

2.4 心律失常发生频数见表4。

所有患者均为窦性心律，心律失常主要表现为窦性心动过缓。

2.5 临床治疗调查严重心动过缓者共计70例，其中4例短期使用了阿托品治疗，1例使用沙丁胺醇治疗，效果不佳停药。

1例植入永久起搏器治疗，其余患者未予特殊治疗。

临床结果有待进一步随访研究。

3 讨论本研究对象为青壮年脊髓损伤康复期患者，平均年龄（37±10）岁。

由于脊髓神经损伤导致的病理生理改变，生活方式的改变，生理功能部分缺失和改变，从而影响到心脏神经调节和电活动。

正常情况下，心电活动和心脏节律是由交感和副交感神经协同调节支配的，由中枢神经的控制与外周神经的反射来调节的。

生理研究表明，心脏的交感神经传入冲动增加，可增强交感神经传出支的兴奋性，并抑制迷走神经心脏传出支的激动，使心跳加快。

同样，刺激心脏迷走神经的传入支，可反射性地使迷走神经传出支的兴奋性增强，伴有交感神经传出支冲动的抑制，使心跳减慢[3]。

急性颈髓损伤（CSCI）的患者因交感神经节前神经元会出现短暂的萎缩，交感神经节前神经元的下行刺激驱动丧失，脊髓交感神经下行通路中断，去甲肾上腺素水平明显降低，使在心率和血压调节中起主导作用的交感神经张力明显减弱，其拮抗迷走神经的作用几乎消失，部分患者会出现明显的窦性心动过缓，严重者可发生心脏停搏[3-4]。

由于脊髓神经损伤多为永久性损害，因而这些急性期存活下来的患者可能面临窦性心动过缓在康复期继续存在甚至恶化。

本研究结果表明，脊髓损伤后窦性心动过缓主要发生于颈脊髓损伤患者，其平均心率均显著低于胸腰段脊髓损伤患者，其原因如前所述主要为脊髓损伤后交感神经节前神经元的下行刺激驱动丧失，脊髓交感神经下行通路中断，去甲肾上腺素水平明显降低所致。

从脊髓功能平面上讲，T6以上脊髓损伤将可能损害交感神经功能。

本研究发现，在这些慢性康复期患者中胸腰段脊髓损伤患者中也有少量严重窦性心动过缓者，但比例显著较小，表明胸腰段脊髓损伤累及交感神经节的情况显著减少。

脊髓损伤患者在经历脊髓急性损伤期后，如抢救及时，创伤造成的危及生命的情况得到暂时的缓解就可以存活下来进入慢性期（康复阶段）。

但潜在的许多危险却继续存在或进一步发展，如心动过缓、低血压、肌肉痉挛及下肢静脉血栓形成等。

本研究表明，无论男女，颈脊髓损伤康复期患者窦性心动过缓的发生率高达30%以上，平均心率为54次/min，其中包括一些低于50次/min的严重心动过缓者。

男性颈脊髓损伤患者平均心率水平在不同病程阶段存在显著差异，其机制尚待进一步研究探讨。

尽管不同损伤高度患者心动过缓发生率有显著差异，但一旦发生严重心动过缓却需要同样重视。

由于心动过缓造成心搏出量降低，全身组织可能存在供血不足的问题，甚至心脏停搏可能。

因而对于这些脊髓损伤患者，尤其颈脊髓损伤患者，及早识别和正确处理这种情况，尽可能减少脊髓继发损伤，减少并发症和缓解患者的不适是临床医生的当务之急。

目前对于这一问题处理的研究报道不多，且多为个案研究或小样本研究。

从致病机制上和临床实践上来讲，抗胆碱能药物如阿托品治疗窦性心动过缓应该是临床治疗中经常使用的方法，可以较好地抑制迷走神经张力。

但长期应用其副作用也是显而易见的，如口干、便秘、尿潴留等，而其中便秘和尿潴留本身就是脊髓损伤患者的顽固并发症，使用这些药物将进一步加重这些并发症。

选择性β-肾上腺素能受体激动剂可能是更好的一条治疗途径，我国学者也报道了一些应用经验[4]。

而国外学者也报道了一些治疗经验。