总论神经系统疾病的常见症状
角膜反射 \面瘫检查及周围性与中枢性面瘫鉴别 \感音性耳聋与传音性耳聋鉴别\Rinne试验和
Weber试验 \咽反射检查 \胸锁乳突肌和斜方肌检查 \核下性、核上性和核性舌下神经麻痹鉴别)
本章重点
4. 六级(0~5级)肌力记录法\上肢与下肢轻瘫检查\肌 张力检查
5. 共济运动检查(指鼻试验\跟-膝-胫试验\快复轮替 试验\闭 目难立征)
经皮质混合性失语(MTA)
的鉴别要点
TCMA
TCSA
MTA
口语表达 口语理解
多为非流利型,语言启动 及扩展障碍
相对好
流利型,有错语及模仿型言 语
严重障碍
非流利型,可有模仿型言 语
严重障碍
复述
好
好
相对好
命名
不正常(表达性命名障碍)
严重障碍
严重障碍
阅读
不正常
严重障碍
严重障碍
书写
不正常
不正常
严重障碍
病变部位
智能障碍(Intelligence Disorders)-概念
是一组临床综合征 至少以下3项受损
记忆
认知(概括、计 算、判断等)
语言
特点 命名不能 选择性命名障碍 找词困难
赘语 在供选择名称中 能选出正确的名词
失语症-临床特点
表2-2 临床常见的失语症的临床特点、伴随症状及病变部位
类型
临床特点
伴随症状
病变部位(优势半球)
Broca失语 Wernicke失语
典型非流利型口语，言语缺乏，语法 缺失，电报样言语
流利型口语，口语理解严重障碍，语 法完好，有新语、错语和词语堆砌
Disorders of Consciousness
本章重点
1. 意识障碍的概念\维持清醒的解剖结构\临床分类 及特点\与闭锁综合征的鉴别
2. 失语症的概念\临床分类及特点\外侧裂失语综合 征的共同特点及各自特点
3. 失用症的概念\ 4. 失认症的概念\
(眼球运动\瞳孔及光反射 \三叉神经周围性及核性感觉障碍\咀嚼肌力\
TCMA
非流利型口语 语言启动及扩展障
碍 理解相对好 病变— Broca区前上部
TCSA
流利型 错语及模仿型言语 理解严重障碍 病变— 颞、顶叶分水岭区
MTA
非流利型 可有模仿型言语 理解严重障碍 病变— 分水岭区大病灶
失语症-临床特点
表2-2 经皮质运动性失语(TCMA)
经皮质感觉性失语(TCSA)
6. 感觉检查(痛温觉、触觉\位置觉、振动觉\复合感 觉)
7. 深反射\踝阵挛\腹壁反射\Babinski征检查及临床 意义
8. 昏迷患者检查(呼吸节律失常\瞳孔改变\去大脑强 直及去
皮层强直\头眼反射)表现及临床意义 9. 失语症检查
意识(consciousness)概念
•指大脑的觉醒程度 •是CNS对内外环境刺激应答反应的能力
颞中回后部或颞枕交界区病变
鉴别诊断-构音障碍
构音障碍特点
纯口语(speech) 语音障碍
发音器官神经肌肉病变 导致运动不能或不协调
语言形成及接受能力 理解、阅读 书写正常
发音困难 语音不清
音调 语速异常
病变
上、下运动神经元 病变所致球麻痹 小脑病变 Parkinson病 肌肉疾病
(进行性肌营养不良 重症肌无力)
完成任一 复杂的随意运动
需上、下运动神经元 与小脑及锥体外系整合
还需高级神经活动 如运动意念(观念)参与
是联络区皮质的功能
失用症(apraxia)-概念
左顶叶缘上回病变→双侧失用症 左缘上回至同侧中央前回间病变
→右侧肢体失用 胼胝体前部或右侧皮质下白质受
损 →左侧肢体失用
左侧缘上回 是运用功能 皮质代表区 发出纤维至 同侧中央前回 再经胼胝体到 右侧中央前回
失用症(apraxia)-概念
但病人不经意时 却能自发做这些动作
病变：左侧缘上回
脑部疾病时 患者无瘫痪 共济失调 肌张力障碍 感觉障碍 意识及智能障碍
企图作有目的 或细巧动作时 不能准确执行所 了解的随意性动作 不能按要求 做简单动作 伸舌、吞咽、洗脸、 刷牙、划火柴和开锁等
失用症(apraxia)-概念
机体对自身和周围环境感知和理解能力 可通过语言、躯体运动和行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的 disorders of consciousness，包括：
•意识水平(觉醒或清醒)受损 •意识水平正常而意识内容(认知功能)改变
失语症-临床表现
2. 经皮质性失 语
病变部位不同 临床表现不同
特点 复述 较其它语言功能好 甚至不成比例地好
优势侧Broca区前、上部
优势侧颞、顶叶分水岭区
优势侧分水岭区大病灶
失语症-临床特点
3. 完全性(混合性)失 语
所有语言功能 口语 听理解 复述 命名 阅读 书写
均严重障碍
可表现哑 刻板性语言 (吗、吧、哒等)
病变 优势半球大病灶 如大脑中动脉区
失语症-临床特点
3. 命名性失 语
病变 优势半球 颞中回后部 或颞枕交界区
失认症(agnosia)
脑损害患者无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍
不能通过某种感觉 辨认以往熟悉的物体 却能通过其它感觉识别
如看到手表 不知为何物 触摸外形或听声音 可知是手表
失认症(agnosia)
体象障碍 患者视觉、痛温觉
本体觉完好 却不能感知躯体 各部位存在、
空间位置及 各组成部分间关系
第二章 神经系统疾病的常见症状
Symptomatology of the Neurological Diseases
Dep. of Neurology The 2nd Hospital, Harbin Medical University
哈尔滨医科大学第二临床医学院 神经病学教研室
第一节 意识障碍
表现 自体部位失认 偏侧肢体忽视
病觉缺失 幻肢症等
病灶多见于 非优势(右侧) 半球顶叶病变
失认症(agnosia)
优势半球 顶叶角回病变
失写
Gerstmann 综合征
失算
双侧手指 失认
肢体左右 失定向
第三节 智能障碍和遗忘综合征
Intelligence Disorders and Amnestic Syndrome
轻偏瘫 视野缺失
Broca区(额下回后部)损害 Wernicke区(颞上回后部)病变
传导性失语
复述不能，理解和表达完好
经皮质性失语
复述不成比例的保存
完全性失语
所有语言功能明显障碍
命名性失语
命名不能
偏瘫、偏 身感觉障 碍
缘上回皮质或深部白质内弓状纤 维束受损
TCMA—Broca区前上部 TCSA—颞顶叶分水岭区 MTA—分水岭区大病灶 大脑半球大范围病变
Weber试验 \咽反射检查 \胸锁乳突肌和斜方肌检查 \核下性、核上性和核性舌下神经麻痹鉴别)
本章重点
4. 六级(0~5级)肌力记录法\上肢与下肢轻瘫检查\肌 张力检查
5. 共济运动检查(指鼻试验\跟-膝-胫试验\快复轮替 试验\闭 目难立征)
经皮质混合性失语(MTA)
的鉴别要点
TCMA
TCSA
MTA
口语表达 口语理解
多为非流利型,语言启动 及扩展障碍
相对好
流利型,有错语及模仿型言 语
严重障碍
非流利型,可有模仿型言 语
严重障碍
复述
好
好
相对好
命名
不正常(表达性命名障碍)
严重障碍
严重障碍
阅读
不正常
严重障碍
严重障碍
书写
不正常
不正常
严重障碍
病变部位
智能障碍(Intelligence Disorders)-概念
是一组临床综合征 至少以下3项受损
记忆
认知(概括、计 算、判断等)
语言
特点 命名不能 选择性命名障碍 找词困难
赘语 在供选择名称中 能选出正确的名词
失语症-临床特点
表2-2 临床常见的失语症的临床特点、伴随症状及病变部位
类型
临床特点
伴随症状
病变部位(优势半球)
Broca失语 Wernicke失语
典型非流利型口语，言语缺乏，语法 缺失，电报样言语
流利型口语，口语理解严重障碍，语 法完好，有新语、错语和词语堆砌
Disorders of Consciousness
本章重点
1. 意识障碍的概念\维持清醒的解剖结构\临床分类 及特点\与闭锁综合征的鉴别
2. 失语症的概念\临床分类及特点\外侧裂失语综合 征的共同特点及各自特点
3. 失用症的概念\ 4. 失认症的概念\
(眼球运动\瞳孔及光反射 \三叉神经周围性及核性感觉障碍\咀嚼肌力\
TCMA
非流利型口语 语言启动及扩展障
碍 理解相对好 病变— Broca区前上部
TCSA
流利型 错语及模仿型言语 理解严重障碍 病变— 颞、顶叶分水岭区
MTA
非流利型 可有模仿型言语 理解严重障碍 病变— 分水岭区大病灶
失语症-临床特点
表2-2 经皮质运动性失语(TCMA)
经皮质感觉性失语(TCSA)
6. 感觉检查(痛温觉、触觉\位置觉、振动觉\复合感 觉)
7. 深反射\踝阵挛\腹壁反射\Babinski征检查及临床 意义
8. 昏迷患者检查(呼吸节律失常\瞳孔改变\去大脑强 直及去
皮层强直\头眼反射)表现及临床意义 9. 失语症检查
意识(consciousness)概念
•指大脑的觉醒程度 •是CNS对内外环境刺激应答反应的能力
颞中回后部或颞枕交界区病变
鉴别诊断-构音障碍
构音障碍特点
纯口语(speech) 语音障碍
发音器官神经肌肉病变 导致运动不能或不协调
语言形成及接受能力 理解、阅读 书写正常
发音困难 语音不清
音调 语速异常
病变
上、下运动神经元 病变所致球麻痹 小脑病变 Parkinson病 肌肉疾病
(进行性肌营养不良 重症肌无力)
完成任一 复杂的随意运动
需上、下运动神经元 与小脑及锥体外系整合
还需高级神经活动 如运动意念(观念)参与
是联络区皮质的功能
失用症(apraxia)-概念
左顶叶缘上回病变→双侧失用症 左缘上回至同侧中央前回间病变
→右侧肢体失用 胼胝体前部或右侧皮质下白质受
损 →左侧肢体失用
左侧缘上回 是运用功能 皮质代表区 发出纤维至 同侧中央前回 再经胼胝体到 右侧中央前回
失用症(apraxia)-概念
但病人不经意时 却能自发做这些动作
病变：左侧缘上回
脑部疾病时 患者无瘫痪 共济失调 肌张力障碍 感觉障碍 意识及智能障碍
企图作有目的 或细巧动作时 不能准确执行所 了解的随意性动作 不能按要求 做简单动作 伸舌、吞咽、洗脸、 刷牙、划火柴和开锁等
失用症(apraxia)-概念
机体对自身和周围环境感知和理解能力 可通过语言、躯体运动和行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的 disorders of consciousness，包括：
•意识水平(觉醒或清醒)受损 •意识水平正常而意识内容(认知功能)改变
失语症-临床表现
2. 经皮质性失 语
病变部位不同 临床表现不同
特点 复述 较其它语言功能好 甚至不成比例地好
优势侧Broca区前、上部
优势侧颞、顶叶分水岭区
优势侧分水岭区大病灶
失语症-临床特点
3. 完全性(混合性)失 语
所有语言功能 口语 听理解 复述 命名 阅读 书写
均严重障碍
可表现哑 刻板性语言 (吗、吧、哒等)
病变 优势半球大病灶 如大脑中动脉区
失语症-临床特点
3. 命名性失 语
病变 优势半球 颞中回后部 或颞枕交界区
失认症(agnosia)
脑损害患者无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍
不能通过某种感觉 辨认以往熟悉的物体 却能通过其它感觉识别
如看到手表 不知为何物 触摸外形或听声音 可知是手表
失认症(agnosia)
体象障碍 患者视觉、痛温觉
本体觉完好 却不能感知躯体 各部位存在、
空间位置及 各组成部分间关系
第二章 神经系统疾病的常见症状
Symptomatology of the Neurological Diseases
Dep. of Neurology The 2nd Hospital, Harbin Medical University
哈尔滨医科大学第二临床医学院 神经病学教研室
第一节 意识障碍
表现 自体部位失认 偏侧肢体忽视
病觉缺失 幻肢症等
病灶多见于 非优势(右侧) 半球顶叶病变
失认症(agnosia)
优势半球 顶叶角回病变
失写
Gerstmann 综合征
失算
双侧手指 失认
肢体左右 失定向
第三节 智能障碍和遗忘综合征
Intelligence Disorders and Amnestic Syndrome
轻偏瘫 视野缺失
Broca区(额下回后部)损害 Wernicke区(颞上回后部)病变
传导性失语
复述不能，理解和表达完好
经皮质性失语
复述不成比例的保存
完全性失语
所有语言功能明显障碍
命名性失语
命名不能
偏瘫、偏 身感觉障 碍
缘上回皮质或深部白质内弓状纤 维束受损
TCMA—Broca区前上部 TCSA—颞顶叶分水岭区 MTA—分水岭区大病灶 大脑半球大范围病变
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第二节失语症、失用症及失认症
1.瞳孔对光反射：视网膜 视神经 视交叉 视束 中脑顶盖前区 艾－魏氏核 动眼神经
睫状神经节 节后纤维 瞳孔括约肌 2.调节发射：注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小
的反应。
.
瞳孔调节障碍]
3.阿罗瞳孔(Argyll-Robertson pupil)：对光反应 消失而调节反射存在，由于顶盖前区的光反射 径路受损所至。多见于神经梅毒。
.
第一节 意识障碍
[脑死亡] 主要表现: 1.深昏迷 2.自主呼吸停止 3.深浅反射消失 4.EEG呈静息电位 5.除外药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等
.
第二节 失语症、失用症及失认症
一、失 语 症 失语与构音障碍有着本质区别
.
一、失 语 症 （aphasia)
失语症是由于脑损害所至的语言交流能力障碍。 分类： 运动性失语 感觉性失语 命名性失语 失写 失读
.
失语症
(1)运动性失语(Broca失语):口语表达障碍 为突出特点,病变位于优势半球Broca区 (额下回后部)。
(2)感觉性失语(Wernicke失语):口语理解 障碍为突出特点,病变位于优势半球 Wernicke区(颞上回后部)。
.
失语症
(3)传导性失语:复述不成比例受损为其最大特点。 命名及朗读中出现明显的语音错误,伴有书写障碍。 病变位于优势半球缘上回。 (4)经皮质性失语:特点为重复性语言。 (5)命名性失语(anomic aphasic):又称遗忘性失语, 病变位于优势半球颞中回后部。 (6)完全性失语:见于优势半球较大范围的病变。 (7)皮质下失语:见于优势半球丘脑及基底节等皮质 下结构。
状体、视辐射、枕叶视中枢。 视中枢病变所至视野缺损，其视野中心部常保
留，称黄斑回避(macular sparing)。 3.对侧同向象限盲：双眼同向上象限盲见于颞
睫状神经节 节后纤维 瞳孔括约肌 2.调节发射：注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小
的反应。
.
瞳孔调节障碍]
3.阿罗瞳孔(Argyll-Robertson pupil)：对光反应 消失而调节反射存在，由于顶盖前区的光反射 径路受损所至。多见于神经梅毒。
.
第一节 意识障碍
[脑死亡] 主要表现: 1.深昏迷 2.自主呼吸停止 3.深浅反射消失 4.EEG呈静息电位 5.除外药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等
.
第二节 失语症、失用症及失认症
一、失 语 症 失语与构音障碍有着本质区别
.
一、失 语 症 （aphasia)
失语症是由于脑损害所至的语言交流能力障碍。 分类： 运动性失语 感觉性失语 命名性失语 失写 失读
.
失语症
(1)运动性失语(Broca失语):口语表达障碍 为突出特点,病变位于优势半球Broca区 (额下回后部)。
(2)感觉性失语(Wernicke失语):口语理解 障碍为突出特点,病变位于优势半球 Wernicke区(颞上回后部)。
.
失语症
(3)传导性失语:复述不成比例受损为其最大特点。 命名及朗读中出现明显的语音错误,伴有书写障碍。 病变位于优势半球缘上回。 (4)经皮质性失语:特点为重复性语言。 (5)命名性失语(anomic aphasic):又称遗忘性失语, 病变位于优势半球颞中回后部。 (6)完全性失语:见于优势半球较大范围的病变。 (7)皮质下失语:见于优势半球丘脑及基底节等皮质 下结构。
状体、视辐射、枕叶视中枢。 视中枢病变所至视野缺损，其视野中心部常保
留，称黄斑回避(macular sparing)。 3.对侧同向象限盲：双眼同向上象限盲见于颞
神经病学总论
瘫痪分布特点 单瘫 偏瘫程度均等 交叉瘫（同侧脑神经） （对侧肢体） 四瘫、截瘫
第二章 神经系统损害的定位诊断
二、下运动神经元
【解剖生理】
下运动神经元指脊髓前角细
胞、脑神经运动核及其发出 的神经轴突，它是接受锥体 束、锥体外系统和小脑系统 各方面来的冲动的最后共同 通路。
第二章 神经系统损害的定位诊断
第二章 神经系统损害的定位诊断
三、锥体外系统
【解剖生理】
广义的锥体外系统包括纹状
体系统及前庭小脑系统，共 同调节上下运动神经元的运 动功能。前者主要由尾状核、 豆状核、屏状核、杏仁核组 成，总称为基底节，其有关 的主要皮质部分是运动前区，
即第６区。
第二章 神经系统损害的定位诊断
三、锥体外系统
【解剖生理】
自主神经功能障碍 高级神经功能障碍
绪 论
临床症状分类
① 缺损症状
指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失
绪 论
② 刺激症状
指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现
绪 论
③ 释放症状 指高级中枢受损后，原来受其抑制的低级中
枢因抑制解除而出现功能亢进
绪 论
④ 休克症状
指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引
瘫痪 损 伤 症 状 鉴 别
痉挛性瘫痪(硬瘫)
元锥 肌张力 的体 抑束 制对 腱反射 亢进 性下 影运 病理反射 阳性 ( + ) 响 动 消神 (锥体束损伤的确凿证据 失经 婴幼儿除外)
消失 阴性(–) 反射弧 中断
浅反射 肌萎缩
或消失 无 (短期内不出现)
消失
(下神经元不断发放冲动 出现 保证肌肉的营养代谢)
全国普通高等教育临床医学 专业“５＋３”十二五规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《神经病学》课程教学大纲
《神经病学》课程教学大纲（Neurology）一、课程说明（理论总学时20/实践总学时12）课程编码 17110101 课程总学时32：周学时（理论学时/实践学时）学分 1.5课程性质：必修课适用专业：临床医学、影像等专业1、教学内容与学时安排（见下表）：教学内容与学时安排表2、课程教学目的与要求：通过理论与实践教学使学生掌握神经病学的基础理论知识，掌握神经病学常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律、治疗及预防原则，熟悉各种先进的检查方法，建立神经系统疾病的定位、定性诊断思维，为今后的医疗、教学和科研工作打下坚实的基础。
3、本门课程与其它课程关系：神经病学是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。
因神经系统对全身各个系统和器官具有调节作用，而其他系统和器官病变也可产生神经系统功能和器质性的改变。
所以该学科与神经解剖、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经免疫学、神经影像学、神经遗传学、神经流行病学和神经药理学等学科联系紧密，互相渗透。
4、推荐教材及参考书：选用教材《神经病学》，第7版，贾建平陈生弟主编，人民卫生出版社，2013年参考教材①吕传真主编《神经病学（第二版）》上海科学技术出版社，2008，12②《实用神经病学》，第三版，史玉泉，周孝达主编，上海科学技术出版社，2004年③《MERRITT神经病学》，第十版[译]，郭玉璞主编，辽宁科学技术出版社, 2002年5、课程考核方法与要求：理论考核（笔试）和技能考核6、实践教学内容安排：第一次：神经系统病史采集和神经系统检查 3学时第二次：脑血管疾病 3学时第三次：脊髓疾病 3学时第四次：周围神经病或其他疾病 3学时第一章绪论一、目的与要求（一）熟悉神经病学的概念：神经病学为二级学科，探讨中枢神经系统和周围神经系统（包括神经系统疾病和肌肉疾病）；神经病学的总体目标：发展神经科学；提高对疾病的认识；对疾病的合理诊断；对疾病的恰当治疗；神经病学的定位诊断、定性诊断的意义。
神经系统疾病(总论)-中西医结合内科学
神经系统由中枢神经系统和周围神经系统两部分组成，前者包括 脑和脊髓，后者包括脑神经与脊神经。
神经系统疾病有数百种，按病变部位分:①脑疾病:如脑血管病、 脑炎、癫痫；②脊髓疾病:如急性脊髓炎、脊髓亚急性联合变性； ③周围神经疾病:如多发性神经病、吉兰-巴雷综合征；④神经肌 肉接头疾病:如重症肌无力；⑤骨骼肌疾病:肌营养不良，周期性 瘫痪。按受累范围分:①局限性病变:指神经系统某一部分组织结 构受损，如内囊出血；②弥散性或多发性病变:如多发性硬化；③ 系统性病变:如运动神经元病的锥体束损害和脊髓前角细胞损害等。
这些基础学科的新理论及医学仪器的发明也为神经疾病的诊断和 治疗带来了革命性的变革。例如，由英国科学家、1979年诺贝尔 医学奖得主Housfield设计，于1972年应用于临床的电子计算机X 线体层扫描(CT)仪，使颅脑疾病的诊断面目一新；获得2000年诺 贝尔医学奖的瑞典科学家Carlsson因发现多巴胺的信号转导功能 及大脑特定部位多巴胺缺乏可引起帕金森病，而促进了有效治疗 药物左旋多巴的开发。
第二大类的各项检查都具有一定的潜在风险，有些是有侵袭性的， 如CT血管成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)、肌肉和神经的 活组织检查；
第三大类是基因诊断技术，如基因突变检测、基因连锁分析、 mRNA检测、核酸分子杂交技术、聚合酶链反应(PCR)、DNA测 序等。
【诊断思路】
所有先从完整详尽的病史和细致准确的神经系统检查开始，再经 过周密的思索和合理的分析得出临床结论，辅助检查只能为临床 诊断提供依据或佐证。
2003年诺贝尔医学奖得主Lauterbur在磁共振成像技术领域取得 重大突破，直接导致了在临床诊断和医学研究上具有重大价值的 磁共振成像的出现，并成为医学界最重要的诊断工具。而神经外 科学早已从神经病学中分离出来而得到了迅速的发展，儿童神经 病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学也已经 发展或正在发展成为独立的专业。
神经病学总论第六版
➢ 耳鸣：低音性耳鸣为传导径路病变，高音 性耳鸣为感音器病变。
六、前庭蜗（位听）神经
损害表现及定位：
前庭神经： ➢ 眩晕：视物或自身旋转感，分周围性或中
枢性。 ➢ 眼球震颤：注意眼震方向、程度、性质、
快慢相、伴随症状等 ➢ 平衡失调：步态，Romberg征。
七、舌咽、迷走神经
解剖生理：
➢ 舌咽神经为混合性神经，包含5种纤维成 分，与味觉、腮腺分泌、耳后皮肤感觉、 咽喉部肌肉运动、颈动脉窦血压脉搏感受 器控制等有关。
解剖生理：
➢ 面神经为混合性神经，有3种主要成分。 ➢ 特殊内脏运动纤维：主要支配面肌运动。
面上部各肌之神经元接受双侧皮质脑干束 的控制；面下部各肌之神经元单独接受对 侧皮质脑干束的控制。 ➢ 一般内脏运动纤维：为泪腺、舌下腺、下 颌下腺及鼻腭的粘膜腺的分泌神经。 ➢ 特殊内脏感觉纤维：支配舌前2/3味蕾。
总论
第一章 绪论 第二章 神经系统疾病的定位诊断 第三章 神经系统疾病的病史采集
和体格检查 第四章 神经诊断技术 第五章 神经心理学检查 第六章 神经系统疾病的诊断原则
第一章 绪 论
一、神经病学（Neurology）
➢ 研究神经系统疾病与骨骼肌疾病的病因、 病理、发病机制、临床表现、诊断、防治、 康复和预防的一门临床学科。
➢ 动眼、滑车神经起自中脑上、下丘；展神 经起自脑桥展神经核。
➢ 动眼神经支配：上睑提肌、上直肌、下直 肌、内直肌、下斜肌；瞳孔括约肌、睫状 肌。滑车神经支配：上斜肌。展神经支配： 外直肌。
三、动眼、滑车、展神经
损害表现及定位：
➢ 眼肌麻痹：分周围型（核下型）、核型、 核间型、核上型四种情况。 三对神经合并损害常见，表现为眼球固定在 中间位置，不能向各方向运动，瞳孔散大， 对光及调节反射消失。
六、前庭蜗（位听）神经
损害表现及定位：
前庭神经： ➢ 眩晕：视物或自身旋转感，分周围性或中
枢性。 ➢ 眼球震颤：注意眼震方向、程度、性质、
快慢相、伴随症状等 ➢ 平衡失调：步态，Romberg征。
七、舌咽、迷走神经
解剖生理：
➢ 舌咽神经为混合性神经，包含5种纤维成 分，与味觉、腮腺分泌、耳后皮肤感觉、 咽喉部肌肉运动、颈动脉窦血压脉搏感受 器控制等有关。
解剖生理：
➢ 面神经为混合性神经，有3种主要成分。 ➢ 特殊内脏运动纤维：主要支配面肌运动。
面上部各肌之神经元接受双侧皮质脑干束 的控制；面下部各肌之神经元单独接受对 侧皮质脑干束的控制。 ➢ 一般内脏运动纤维：为泪腺、舌下腺、下 颌下腺及鼻腭的粘膜腺的分泌神经。 ➢ 特殊内脏感觉纤维：支配舌前2/3味蕾。
总论
第一章 绪论 第二章 神经系统疾病的定位诊断 第三章 神经系统疾病的病史采集
和体格检查 第四章 神经诊断技术 第五章 神经心理学检查 第六章 神经系统疾病的诊断原则
第一章 绪 论
一、神经病学（Neurology）
➢ 研究神经系统疾病与骨骼肌疾病的病因、 病理、发病机制、临床表现、诊断、防治、 康复和预防的一门临床学科。
➢ 动眼、滑车神经起自中脑上、下丘；展神 经起自脑桥展神经核。
➢ 动眼神经支配：上睑提肌、上直肌、下直 肌、内直肌、下斜肌；瞳孔括约肌、睫状 肌。滑车神经支配：上斜肌。展神经支配： 外直肌。
三、动眼、滑车、展神经
损害表现及定位：
➢ 眼肌麻痹：分周围型（核下型）、核型、 核间型、核上型四种情况。 三对神经合并损害常见，表现为眼球固定在 中间位置，不能向各方向运动，瞳孔散大， 对光及调节反射消失。
医学专题神经病学总论剖析
40
➢ 概念：是主动肌与拮抗肌
交替收缩引起(yǐnqǐ)的一种 节律性颤动，是帕金森病 的特征性体征。
第四十一页，共五十二页。
动作性震颤(zhèn chàn)（action tremor）
41
➢ 姿势性震颤：见于特发性震颤、慢性酒精中毒、肝性脑病、 干豆状核变性(biànxìng)等
➢ 运动性震颤：又称意向性震颤。多见于小脑病变，丘脑 、红核病变时也可出现
纹状体
尾状核
豆状核
壳核
苍白球
新纹状体
旧纹状体
病变时出现(chūxiàn)肌 张力降低，运动过多
病变时出现(chūxiàn)肌 张力增高，运动减少
第三十九页，共五十二页。
震颤(zhèn chàn)（tremor）
39
震颤(zhèn chàn)的分类
分类 生理性震颤 功能性震颤
强生理性震颤
癔症性震颤 其他功能性震颤
倾向方向与眼震慢相一致、与头位 倾向方向不定、与头位无一定关系
有关
无反应或反应减弱
反应正常
伴耳鸣、听力减退
不明显
恶心、呕吐、出汗、面色苍白等
少有或不明显
无
脑神经损害、瘫痪和抽搐等
第二十八页，共五十二页。
二、非系统性眩晕(xuànyùn)
28
➢ 特点：表现为头晕眼花(tóu yūn yǎn huā)、站立不稳，非旋转性，为假性眩 晕
受损，语言功能(gōngnéng)障碍，伴有丰富的幻觉、错觉。常见 于颅内病变、药物过量或戒断后、化学品中毒等。
第六页，共五十二页。
三、特殊类型(lèixíng)的意识障碍
6
➢去皮层综合征（decorticated syndrome）:双侧大脑皮质
➢ 概念：是主动肌与拮抗肌
交替收缩引起(yǐnqǐ)的一种 节律性颤动，是帕金森病 的特征性体征。
第四十一页，共五十二页。
动作性震颤(zhèn chàn)（action tremor）
41
➢ 姿势性震颤：见于特发性震颤、慢性酒精中毒、肝性脑病、 干豆状核变性(biànxìng)等
➢ 运动性震颤：又称意向性震颤。多见于小脑病变，丘脑 、红核病变时也可出现
纹状体
尾状核
豆状核
壳核
苍白球
新纹状体
旧纹状体
病变时出现(chūxiàn)肌 张力降低，运动过多
病变时出现(chūxiàn)肌 张力增高，运动减少
第三十九页，共五十二页。
震颤(zhèn chàn)（tremor）
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震颤(zhèn chàn)的分类
分类 生理性震颤 功能性震颤
强生理性震颤
癔症性震颤 其他功能性震颤
倾向方向与眼震慢相一致、与头位 倾向方向不定、与头位无一定关系
有关
无反应或反应减弱
反应正常
伴耳鸣、听力减退
不明显
恶心、呕吐、出汗、面色苍白等
少有或不明显
无
脑神经损害、瘫痪和抽搐等
第二十八页，共五十二页。
二、非系统性眩晕(xuànyùn)
28
➢ 特点：表现为头晕眼花(tóu yūn yǎn huā)、站立不稳，非旋转性，为假性眩 晕
受损，语言功能(gōngnéng)障碍，伴有丰富的幻觉、错觉。常见 于颅内病变、药物过量或戒断后、化学品中毒等。
第六页，共五十二页。
三、特殊类型(lèixíng)的意识障碍
6
➢去皮层综合征（decorticated syndrome）:双侧大脑皮质
神经病学教学大纲
神经、精神病学教学大纲（供临床医学专业5年制本科用）教学进度与时间分配神经精神病学课程教学根据教学计划安排，总学时54学时，其中理论课36学时（神神经病学是从内科学中派生的学科，是研究神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。
该学科与神经解剖、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经免疫学、神经遗传学、神经流行病学和神经药理学等学科息息相关。
20世纪末生命科学的进展引人注目，神经科学的发展更是日新月异，神经病学在发展过程中已经形成许多分支学科，因此神经病学的研究领域非常广阔，发展前途一片光明。
神经系统疾病的临床表现是临床分析诊断的依据，是需要学生重点掌握的内容。
先进的诊断技术仪器为神经系统疾病带来了革命性的变化，CT、MRI、DSA、SPECT、PET、rCBF等为临床诊断提供了极大的便利，神经介入放射治疗、r-刀技术为神经疾病的治疗增添了新手段，这些内容需要让学生了解。
神经系统疾病包括感染性疾病、血管性疾病、肿瘤、外伤、变性疾病、自身免疫性疾病、遗传性疾病、中毒性疾病、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍疾病等，但重点内容我们在每一章，每一节课上都会强调。
本教学大纲适用于临床医学专业的学生，教学内容分别列出重点掌握、熟悉和了解三个部分。
本课程的教学安排由教研室集体研究决定，临床医学专业理论课30学时。
教材为国家卫生部规划教材：王维治主编的《神经病学》（人民卫生出版社2004年出版，第5版）。
本课程为必修课，考试形式为笔试。
二、神经病学课程基本要求基本理论和基本知识：了解临床神经病学的研究对象与范围及它在临床学科中的地位和学习方法。
熟悉神经系统的基本解剖结构和脑的血液循环。
掌握神经系统损害的主要症状与体征，熟悉神经系统的定位和定性诊断原则。
掌握下列神经系统疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断和治疗：脑血管疾病、病毒性脑炎（急性单纯疱疹病毒脑炎）、多发性硬化、帕金森病、癫痫、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、原发性三叉神经痛、特发性面神经麻痹、急性脊髓炎、重症肌无力和周期性瘫痪。
神经系统疾病伴发的抑郁症状
神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率 Metcalfe 等 (1988) 使用 GHQ 、 疾病行为问卷 例女性、 （IBQ）和CIS，对93例女性、神经系统疾病的住 ） ， 例女性 院患者进行了评定，他们报道，根据CIS标准（ 因 标准（ 院患者进行了评定 ，他们报道，根据 标准 此符合 DSM标准），诊断有明确的精神病性障碍 标准） 标准 的发生率为34%， 其中最常见的是抑郁症 。 最常 的发生率为 ， 其中最常见的是抑郁症。 见的神经系统疾病是椎关节强硬和脑血管疾病 (14%)、多发性硬化、癫痫和头痛（13%）。 、多发性硬化、癫痫和头痛（ ）
神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率
有几项研究试图探索神经系统障碍伴发抑郁症状的患病率， 有几项研究试图探索神经系统障碍伴发抑郁症状的患病率， 但这些研究的结果和结论存在差异。 但这些研究的结果和结论存在差异。 Kirk 和 Saunders (1977)对2716例神经系统疾病的门 对 例神经系统疾病的门 诊患者，根据临床检查进行的回顾性研究显示， 诊患者，根据临床检查进行的回顾性研究显示，原发性精 神障碍的发生率为13.2%，其中 神障碍的发生率为 ，其中82%为神经症和人格障 为神经症和人格障 为情感性障碍， 是精神分裂症。 碍 ， 17%为情感性障碍 ， 仅有 为情感性障碍 仅有1%是精神分裂症 。 他们 是精神分裂症 年对342例神经系统疾病的门诊患者 ， 由神经病 例神经系统疾病的门诊患者， 在 1979年对 年对 例神经系统疾病的门诊患者 学专家根据临床检查及总体健康问卷(GHQ)进行的前瞻 学专家根据临床检查及总体健康问卷 进行的前瞻 性研究发现， 伴有精神病性障碍。 性研究发现，27%伴有精神病性障碍。而GHQ的划界分 伴有精神病性障碍 的划界分 为11/12时，精神障碍的共病率为 时 精神障碍的共病率为48%，GHQ的分界分 ， 的分界分 为26/27时，精神障碍的共病率为 时 精神障碍的共病率为21%。 。
神经病学总论(第六版)资料课件
自身免疫反应攻击脑实质，导致一系列神经 精神症状。
遗传性疾病
遗传性共济失调
由于基因突变导致神经系统发育异常，表现为共济失调等症状。
遗传性周围神经病
由于基因突变导致周围神经发育异常，表现为四肢无力、感觉障碍等症状。
遗传性肌张力障碍
由于基因突变导致肌肉发育异常，表现为肌张力障碍等症状。
遗传性癫痫
由于基因突变导致癫痫易感性增加。
03
神经系统疾病的诊断方 法
病史采集与体格检查
病史采集
通过询问患者或家属，了解患者的起病情况、症状演变、既往病史及家族史等 ，为诊断提供重要线索。
体格检查
对患者的神经系统进行全面检查，包括意识状态、认知功能、感觉、运动、反 射等，以发现异常表现和定位病变。
神经影像学检查
CT和MRI
利用X射线和核磁共振成像技术，显示脑部结构，发现脑部肿 瘤、出血、梗死等病变。
短暂性脑缺血发作
由于一过性脑血管痉挛或微血 栓形成导致短暂的脑缺血。
自身免疫性疾病
多发性硬化
由于自身免疫反应攻击神经系统，导致多处 神经纤维脱髓鞘。
格林-巴利综合征
自身免疫反应攻击周围神经，导致周围神经 脱髓鞘。
重症肌无力
由于自身抗体攻击神经肌肉接头处的乙酰胆 碱受体，导致肌肉无力。
自身免疫性脑炎
感觉障碍
感觉障碍 病因 诊断 治疗
是指个体在感觉方面的功能障碍，表现为疼痛、麻木、感觉异 常等。
感觉障碍通常由神经系统疾病、神经系统外伤、周围神经病变 等多种原因引起。
感觉障碍的诊断需要进行详细的体格检查和必要的辅助检查， 如神经传导速度测定等。
感觉障碍的治疗需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方 案，包括药物治疗、物理疗法和康复训练等。
遗传性疾病
遗传性共济失调
由于基因突变导致神经系统发育异常，表现为共济失调等症状。
遗传性周围神经病
由于基因突变导致周围神经发育异常，表现为四肢无力、感觉障碍等症状。
遗传性肌张力障碍
由于基因突变导致肌肉发育异常，表现为肌张力障碍等症状。
遗传性癫痫
由于基因突变导致癫痫易感性增加。
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神经系统疾病的诊断方 法
病史采集与体格检查
病史采集
通过询问患者或家属，了解患者的起病情况、症状演变、既往病史及家族史等 ，为诊断提供重要线索。
体格检查
对患者的神经系统进行全面检查，包括意识状态、认知功能、感觉、运动、反 射等，以发现异常表现和定位病变。
神经影像学检查
CT和MRI
利用X射线和核磁共振成像技术，显示脑部结构，发现脑部肿 瘤、出血、梗死等病变。
短暂性脑缺血发作
由于一过性脑血管痉挛或微血 栓形成导致短暂的脑缺血。
自身免疫性疾病
多发性硬化
由于自身免疫反应攻击神经系统，导致多处 神经纤维脱髓鞘。
格林-巴利综合征
自身免疫反应攻击周围神经，导致周围神经 脱髓鞘。
重症肌无力
由于自身抗体攻击神经肌肉接头处的乙酰胆 碱受体，导致肌肉无力。
自身免疫性脑炎
感觉障碍
感觉障碍 病因 诊断 治疗
是指个体在感觉方面的功能障碍，表现为疼痛、麻木、感觉异 常等。
感觉障碍通常由神经系统疾病、神经系统外伤、周围神经病变 等多种原因引起。
感觉障碍的诊断需要进行详细的体格检查和必要的辅助检查， 如神经传导速度测定等。
感觉障碍的治疗需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方 案，包括药物治疗、物理疗法和康复训练等。
《神经病学总论》PPT课件
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3
一、定位诊断
定位诊断：依据神经解剖学知识，以及 生理学和病理学知识，对疾病损害的部 位作出诊断。
是神经系统疾病诊断的重要特点。
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4
一、定位诊断
一.定位诊断的注意事项： 1.一元化原则 2.病变的空间分布：局灶性 多灶性 弥散性 系统性
3.病灶的范围 4.重视首发症状 5.注意假性定位症状： 如颅内压↑→展神经麻痹
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9
一般检查
1.意识状态 2.精神状态 3.脑膜刺激症 4.头颈部检查 5.脊柱及四肢检查
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10
（一）意识状态
1.意识水平下降的意识障碍: 嗜睡 昏睡
昏迷:
痛刺激
浅＋ 中 重＋ 深-
自发动作 反射 生命体征
＋ ＋ 无变化 ± ± 稍变化 - - 明显变化
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除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般
不检查此神经
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20
颅神经检查
（二）视神经:
视力 视野 眼底检查
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21
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22
颅神经检查
（三）动眼、滑车（上斜肌）、外展神经
1.外观：眼裂的大小、眼睑下垂、眼球有 无突出与凹陷、有无斜视等。
2.眼球运动运动、有无震颤 3.瞳孔：形状、大小、光反射、调解反射
掌握神经系统基本检查方法 掌握神经系统损害常见的症状、体征 熟悉神经系疾病统定位诊断 熟悉神经系统疾病诊断的思维方法 掌握神经系统常见疾病的诊治
方法: 理解_解剖/功能 记忆_损害表现
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8
第二节 神经系统检查
➢ 一般检查 ➢ 颅神经检查 ➢ 运动系统检查 ➢ 感觉系统检查 ➢ 反射检查