心理测试预警同学情况一览表

学生心理健康状况表

1.个人信息：包含学生的姓名、籍贯、出生年月、性别、民族、政治面貌、身
体状况等信息。

2.家庭情况：包括家庭住址、家庭人口数、父母职业、是否独生子女、文化程
度、家庭经济年收入以及家长的教育方式等。

3.学年度和研究状况：记录该学生在某一学年度内的学习表现，如成绩、担任
的班级职务、研究状况（如成绩排名、学术成就）、研究态度、研究兴趣、研究动机、研究意志力等方面的信息。

4.生活状况：涉及学生的日常生活习惯，如睡眠质量、饮食习惯、体育锻炼等
方面的情况。

5.精神状态(心理倾向)：描述学生的心理状态，如乐观度、积极向上的心态、
情绪稳定性、人际交往能力等。

6.人际关系状况：反映学生与家庭成员、教师、同学之间的关系如何，是否存
在冲突或者困难，以及解决这些问题的能力。

7.业余活动：了解学生的兴趣爱好，参与的社会实践活动，以及其他非正式的
学习或社交活动。

8.成绩等级：记录学生在学业上的表现，如考试成绩、获得的奖项等。

9.成功经历：列举学生取得的重要成就或成功经验。

10.困惑与烦恼：记录学生当前面临的困扰或问题，以及他们试图解决问题的方
式和方法。

学生心理晴雨量表

学生心理晴雨量表
姓名: 年龄：（周岁）年级和班级
性别：□男生□女生评定日期:
请仔细阅读每一句话，在数字上打钩。

在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？
注意事项与分析规则（仅供参考）
※教师使用，无需给学生※
➢注意事项:
1.施测时，老师需要强调调查仅仅是为了了解学生的心理状况，为教师进一步开展工作提供依据。

（防止学生不真实作答）
2.施测时，要强调学生认真阅读每一句话，仔细作答（防止学生不认真作答，测谎题测出的废卷过多，导致后期访谈人数过多）➢分析规则：。

小学班级心理状态晴雨表填写模板（1）

班级学生心理状态晴雨表
周次
日期
20 年月日 — 月日
心理委员
班主任
最近一周内班级发生的重大事件，需关注的普遍心理问题：
1、同学们上课的时候总是搞小动作，导致上课的时候听课注意力不集中，课后作业不会写。 2、本班同学在学习情况上有明显差异，一部分同学学习认真，好问，上课活跃特殊)同学情况描述（包括姓名、性别、主要问题等详细信息）：
1、某某某，女，成绩年级排名下滑 10 名。本周情绪状态：(好不好、一般）；学习表现：……；人际交往：……；她对于成绩大幅度下滑的想法和感受……；其他详细信息。
2、某某某，男，曾多次在班级发生打架事件。本周情绪状态：……；学习表现：……；人际交往：……；
3、每个同学自理能力较好，各自的事情都能独立完成。但是部分同学总是忘记自己的任务，忘记值日或者忘记写作业等等。
4、周末放假后回来，有部分同学不能马上适应紧张的学习，总是走神，上课不好好听讲。一般同学们身体状况良好（有一位同学身体素质较差，常感冒，请假回家）。
5、在运动方面做得不够，有很多同学不爱运用。
6、早自习来的早的同学经常出去上厕所，为了出去玩儿，不能在教师安静的自习。 7、早自习老师没有来之前，有几名同学总是说话，下座位，不好好自习。 8、课间的时候，有同学在班级里面大声喧哗，在走廊里面跑等等 9、值日生在值日的时候不够认真，导致班级的卫生差。 10、同学们普遍不爱自己的班级，垃圾乱扔，导致班级的地面卫生不好。
是否有类似事件再次发生等详细信息。
3、某某某，女，曾多次顶撞老师或者家长。本周情绪状态：…… ；学习表现：……；人际交往：……；
是否有类似事件再次发生等详细信息。
4、某某某，男，单亲家庭，与父亲关系恶劣。本周情绪状态：…… ；学习表现：……；人际交往：……；回家与父亲交流情况如何等详细信息。 5、某某某和某某某课间发生激烈的争吵。写好原因，解决办法。 6、……………………

《心理健康普查》——预警人员班主任反馈表

预警人员班主任反馈表
预警人员班主任反馈表
学生姓名
性别
家庭情况
A.单亲家庭B.父母教养方式民主
C.父母教养方式专制D.父母教养方式放任
E.留守儿童
F．其他补充信息
家庭经济情况
家庭人均年收入（元）。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
其他情况：。
人际关系情况
A.和同学相处良好，在班上受欢迎。B.和同学相处一般。
C.在班上基本没什么朋友。
D.其他补充信息（
）
学生过往身体病史或心理病史
学业情况
A.优B.良C.中D.差
班主任观察和了解到题：
3.其他情况说明：
班主任签名：
学生发展指导中心的建议：

中小学心理危机排查和干预工作表格

附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。

是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。

是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。

是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。

不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。

是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。

是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。

是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。

延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。

冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。

计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。

因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。

2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。

心理预警记录表1

预警缘由：该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意.
预警效果：通过耐心帮助,该生现在在学习上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高.他感受到了老师,同学,家长平时对他的关爱,表示要做个文明,守纪的好学生.
预警效果：经过辅导，他基本上上课表现的精神愉快。
咨询员：张玉兰
心理预警记录
预警时间
2017.5.17
预警方式
谈话
预警对象
一年级学生杨东豪
预警内容
1、建立孩子的自尊心，自信心。
2、发现兴趣，吸引孩子的注意力，引导孩子学习也要多下功夫就爱上学习了。
预警缘由：
1.孤立无助。班上同学都看不起他，不愿与他交谈。
咨询员：张玉兰
心理预警记录
预警时间
2017.4.19
预警方式
谈话
预警对象
三年级学生陈增涛
预警内容
1.减少学习时间。
2.预防疲劳，感到疲劳之前先休息。
3.自我想象，放松身心。
4.学会精神愉快地去学习内容很多，难度很大，也不会那么快就感到疲劳
预警缘由：在寒假参加了两个补习班和两个特长班，坚持一个月后，他感到精神疲乏，心里烦躁，无法集中注意力，学习效率降低，学习进度减慢甚至停滞。他实在忍受不下去了，可妈妈还是逼着他去上课，他说自己要疯了。
咨询员：张玉兰
心理预警记录
预警时间
2017.3.9
预警方式
谈话
预警对象
四年级学生史玉娜
预警内容
1通过谈话使其情绪有所改善，不再觉得自己特别孤独。
2.鼓励想说话时大胆开口说话，使其懂得如何寻找话题，如何把话题维持下去。

XX镇中小学生心理危机排查表

序号班级姓名学生情况在相关情况下面打心理健康测评筛查中发现的有心理障碍心理疾病自杀倾向遭遇突发事件如家庭重大变故自然或社会意外刺激学习压力过大学习困难感情受挫人际关系失衡如长期受排斥受歧视被误解等性格过于内向孤僻社会交往很少缺乏社会支持严重环境适应不良导致心理或行为异常家境贫困经济负担重自卑感强身体出现严重疾病倍感痛苦治疗周期长正在服用精神类药物控制病情曾因患心理疾病休学病情好转后复学其他异常行为12345678910111213141516171819
XX镇中小学生心理危机排查表
单位（公章）：填表时间：
序号
班级
姓名
学生情况（在相关情况下面打“√”）
心理健康测评筛查中发现的有心理障碍、心理疾病
自杀倾向
遭遇突发事件（如家庭重大变故、自然或社会意外刺激）
学习压力过大、学习困难
感情受挫
人际关系失ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，如长期受排斥、受歧视、被误解等
性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持
严重环境适应不良导致心理或行为异常
家境贫困、经济负担重、自卑感强
身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长
正在服用精神类药物控制病情
曾因患心理疾病休学、病情好转后复学
其他异常行为
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