孕产妇死亡评审46页PPT
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孕产妇死亡评审PPT精品课程讲义
做出最可能的死因诊断或推断。
4
评审方法
评审采取个案专家评审形式，充分发挥专家 优势，从专业角度进行讨论，客观、真实地 分析造成孕产妇死亡的全过程，对死亡个案 尤其是典型疑难个案死因及影响因素做出分 析，找出在孕产期保健及产科疾病诊断和处 理上存在的问题，提出规范的改进意见及对 策。
5
评审范围及对象
胎盘滞留
12
影响死亡的主要因素构成比（%）
知识技能 个人家庭居民团体 省(地、市)级 36.74 2.04 26.53 13.27 4.08 态度 11.22 0.00 1.02 0.00 0.00 资源 1.02 0.00 0.00 0.00 0.00 管理 0.00 1.02 0.00 0.00 0.00
10
3
3 18 8 3 6 15 4 1 8 1
3.06
3.06 18.37 8.16 3.06 6.12 15.31 4.08 1.02 8.16 1.02
晚期产后出血 其他产科原因
2009年孕产妇死因构成
间接产科原因 先天性心脏病 其他心脏病 慢性高血压 静脉栓塞形成及肺栓塞症 肺结核 急慢性病毒性肝炎 特发性脂肪肝 各类胰腺炎 蛛网膜下腔出血 癫痫 缺铁性贫血 其他血液病 妊娠合并内分泌系统疾病
•死亡17例，构成比17.35%
•分娩36例，构成比45.00%
•分娩19例，构成比23.75% •死亡10例，构成比10.20% 途中
省（地、市） 级医院
•死亡43例，构成比43.88%
家中
构比
村卫生室
区（县）级医院 乡镇（街道） 卫生院
• 分娩9例，构成比11.25% • 死亡5例，构成比5.10%
产后出血 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 其他
4
评审方法
评审采取个案专家评审形式，充分发挥专家 优势，从专业角度进行讨论，客观、真实地 分析造成孕产妇死亡的全过程，对死亡个案 尤其是典型疑难个案死因及影响因素做出分 析，找出在孕产期保健及产科疾病诊断和处 理上存在的问题，提出规范的改进意见及对 策。
5
评审范围及对象
胎盘滞留
12
影响死亡的主要因素构成比（%）
知识技能 个人家庭居民团体 省(地、市)级 36.74 2.04 26.53 13.27 4.08 态度 11.22 0.00 1.02 0.00 0.00 资源 1.02 0.00 0.00 0.00 0.00 管理 0.00 1.02 0.00 0.00 0.00
10
3
3 18 8 3 6 15 4 1 8 1
3.06
3.06 18.37 8.16 3.06 6.12 15.31 4.08 1.02 8.16 1.02
晚期产后出血 其他产科原因
2009年孕产妇死因构成
间接产科原因 先天性心脏病 其他心脏病 慢性高血压 静脉栓塞形成及肺栓塞症 肺结核 急慢性病毒性肝炎 特发性脂肪肝 各类胰腺炎 蛛网膜下腔出血 癫痫 缺铁性贫血 其他血液病 妊娠合并内分泌系统疾病
•死亡17例，构成比17.35%
•分娩36例，构成比45.00%
•分娩19例，构成比23.75% •死亡10例，构成比10.20% 途中
省（地、市） 级医院
•死亡43例，构成比43.88%
家中
构比
村卫生室
区（县）级医院 乡镇（街道） 卫生院
• 分娩9例，构成比11.25% • 死亡5例，构成比5.10%
产后出血 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 其他
孕产妇四大死因 PPT
孕产妇四大死因
孕产妇四大死因
1.产科出血 2.妊娠合并心脏病 3.产褥感染 4.妊娠期高血压病
围术期麻醉医生应该掌握
• 心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？ • 心脏疾病孕妇自身生理学改变与心脏功能
的关系？ • 此类病人剖宫产围术期风险评估 • 麻醉方法的选择和围术期的管理 • 麻醉方法的选择与心功能状态的关系
4-7met:能上三层楼，平地走6km/h—可耐受中等 手术
7met:能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球— —可胜任大手术。
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
风险评估
• 术前较好的针对性治疗可明显改善术中和 术后的风险。尤其是继发于妊娠期高血压 的急性左心功能衰竭，有效的抗心衰处理， 可提高围术期安全性
麻醉处理原则
主动脉狭窄（AS)
• 主要病变： 收缩期 左心室射血受阻使左 室压力负荷增加
• 代偿：左心室向心性肥厚，心肌收缩力增 强，做功增加，以克服AS所产生的阻力 左心室肥厚使其顺应性下降，左室的充 盈对左房收缩的依赖性增加
处理原则
• 前负荷：使PCWP维持在最佳的高水平 • 后负荷：维持后负荷，增加心肌血供 • 供氧/耗氧：尽量避免低血压和心动过速 • 为了预防低血压—心肌缺血-心室功能障碍
围术期麻醉医生应该掌握
• 心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式—— 取决于心功能及产科情况
• 心脏疾病孕妇自身生理学改变与心脏功能 的关系？
• 此类病人剖宫产围术期风险评估——目前 自身耐受情况
• 围术期的管理——维持有效的循环和氧合 • 心功能状态——决定麻醉方法与处理
-加重低血压的恶性循环，必须维持足够的 灌注压。 • 心动过缓是其发生低血压的常见原因
孕产妇四大死因
1.产科出血 2.妊娠合并心脏病 3.产褥感染 4.妊娠期高血压病
围术期麻醉医生应该掌握
• 心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？ • 心脏疾病孕妇自身生理学改变与心脏功能
的关系？ • 此类病人剖宫产围术期风险评估 • 麻醉方法的选择和围术期的管理 • 麻醉方法的选择与心功能状态的关系
4-7met:能上三层楼，平地走6km/h—可耐受中等 手术
7met:能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球— —可胜任大手术。
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
风险评估
• 术前较好的针对性治疗可明显改善术中和 术后的风险。尤其是继发于妊娠期高血压 的急性左心功能衰竭，有效的抗心衰处理， 可提高围术期安全性
麻醉处理原则
主动脉狭窄（AS)
• 主要病变： 收缩期 左心室射血受阻使左 室压力负荷增加
• 代偿：左心室向心性肥厚，心肌收缩力增 强，做功增加，以克服AS所产生的阻力 左心室肥厚使其顺应性下降，左室的充 盈对左房收缩的依赖性增加
处理原则
• 前负荷：使PCWP维持在最佳的高水平 • 后负荷：维持后负荷，增加心肌血供 • 供氧/耗氧：尽量避免低血压和心动过速 • 为了预防低血压—心肌缺血-心室功能障碍
围术期麻醉医生应该掌握
• 心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式—— 取决于心功能及产科情况
• 心脏疾病孕妇自身生理学改变与心脏功能 的关系？
• 此类病人剖宫产围术期风险评估——目前 自身耐受情况
• 围术期的管理——维持有效的循环和氧合 • 心功能状态——决定麻醉方法与处理
-加重低血压的恶性循环，必须维持足够的 灌注压。 • 心动过缓是其发生低血压的常见原因
孕产妇死亡监测培训 ppt课件
孕产妇死亡监测培训
1、及时了解监测区活产、孕产妇死亡情况 及季节变化。
2、作为各级质量检查、计算漏报率的基础 数据。
孕产妇死亡监测培训
1、活产数的填报： （1）本地户口活产：为地段内本地户口的活产 数，与孕管报表内本地户口活产数相一致(包括本 地户口家庭分娩者）。 （2）非本地户口活产：无接产机构的乡镇为该 乡镇发生的非本地活产，有接产机构的乡镇为本 镇接产机构接产的非本地活产与家庭分娩的非本 地活产之和。
孕产妇死亡监测培训
▪ 流动人口：户口不在本省的。 ▪ 户籍地：户口在本省的：
1.死前未进行产前检查者，归户籍地上报； 2.死前进行了产前检查者：
(1) 第一次检查地通过委托系统通知了户籍地， 归户籍地。
(2) 第一次检查地未通过委托系统通知户籍，归 第一次检查地。
(3)特殊情况由浙江省围产保健协作组决定归属 ▪ 无省内流动的概念
注：有接产机构的乡镇在上报季报的同时还需上报 非本地活产名单。
孕产妇死亡监测培训
2、死亡数是指孕产妇的死亡数，而非围产儿 的死亡数。
3、季报表与年报表是同一张，年报表中需填 写总人口数和15~49周岁育龄妇女数。全 年报表有季报表4张，年报表2张（半年报 和全年报各一张）。
4、乡镇报表：分村统计的汇总表。
县级妇幼保健机构
相互 核对
↓↑ ↓ ↑ 每季度上报季报表，及时上报 ↓ ↑ 死亡名单
↓↑ 乡镇卫生院
汇总各村活产名单，填写出生花名册 ——— 及季报表，汇总育龄妇女死亡名册，
↑
将死亡卡转抄到死亡登记册
产妇姓名 丈夫姓名 户口所在地
联系电话 分娩日期 婴儿性别 备注
孕产妇死亡监测培训
1. 记载活产情况，作为孕产妇死亡率计算的 分母。
孕产妇死亡评审规范
孕产妇死亡评审规范附件1:“降消项目”孕产妇死亡评审规范孕产妇死亡评审是通过用明确的标准对病例进行系统回顾和分析，提出改进措施，以提高医疗保健服务质量的过程。
为了能及时发现在孕产妇死亡过程中各个环节存在的问题，有针对性地提出干预措施，以达到提高孕产妇系统管理和产科质量、降低孕产妇死亡率的目的，特制定孕产妇死亡评审规范。
一、评审目的1.明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素;2.提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据;3.及时吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不断完善和落实技术服务规范，提高产科质量;4.引起全社会对孕产妇健康和安全的关注;5.有效减少孕产妇死亡的发生，将孕产妇死亡控制在最低水平。
二、各级评审的组织及职责(一)各级卫生行政部门职责1.领导、组织、监督和协调所辖区1上报的孕产妇死亡全过程的调查资料。
评审总结报告，一并报送上一级妇幼保 (3)负责将原始调查资料、评审个案分析报告和健机构;同时将评审总结报告上报同级卫生行政主管部门。
(4)负责反馈孕产妇死亡评审结果。
2.市(地)级妇幼保健机构(1)在卫生行政部门的领导下，负责实施本市(地)孕产妇死亡二级评审。
(2)有针对性地参与本辖区孕产妇死亡的个案调查。
(3)对本辖区各县(市)孕产妇死亡评审进行监督指导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。
(4)负责将本市(地)评审总结报告上报同级卫生行政主管部门和上一级妇幼保健机构。
(5)负责提供省级评审要求的孕产妇死亡个案调查资料。
(6)完成本所在地发生的孕产妇死亡评审个案分析报告。
(7)负责反馈孕产妇死亡评审结果。
3.省级妇幼保健机构(1)在卫生行政部门的领导下，负责确定评审主题并组织实施孕产妇死亡的省级评审。
(2)对本省各市(地)、县(市)孕产妇死亡评审工作进行培训与指导;参加市(地)级孕产妇死亡评审。
(3)负责将每年度评审主题个案调查资料、评审个案分析报告和评审总结报告上报同级卫生行政主管部门和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。
孕产妇死亡评审
• 制定于90年代初 • 2005年下半年卫生部组织有关专家对“规 范”进行修订，并开始在“降消项目”县 试行 • 于2006年3月和5月对省、地市级专家进行 培训
注意：孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴 定的依据
孕产妇死亡评审规范（部分内容）
各级卫生行政部门职责
1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调 查及评审工作； 2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组； 3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各 项经费； 4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定 并监督落实； 5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。
社区（入户）孕产妇死亡评审
优点 • 是唯一能够了解院外死亡原因的方法； • 可找出医源与非医源性死因和影响因素； • 是唯一能够获得死者所在家庭和社区对卫生 服务意见的机会，从而改善孕产妇保健服务 质量； • 可为社区领导和孕产期保健倡导者提供信息， 促使妊娠更安全。
社区（入户）孕产妇死亡评审
缺点
不知道转 不愿意转 诊 诊
没有落实相关 政策 没有规范病历 记录制度 没有危重症抢 救制度 抢救设备没有 及时维修，不能 正常运转 没有建立转诊 缺乏交通工 制度 具
3.社会其他相关部门
知识技能 态度 资源 管理系统 缺乏相应的 政策 部门之间缺 乏合作
对于围产保 不愿意（认识） 没有相关人 健重要性缺 提供相关的帮 员提供帮助 乏认识 助 缺乏健康教 育宣传材料和 技能
市（地）级妇幼保健机构职责
1、负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。 2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。 3、对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指 导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。 4、负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行 政主管部门和上一级妇幼保健机构。 5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。 6、完成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。 7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
注意：孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴 定的依据
孕产妇死亡评审规范（部分内容）
各级卫生行政部门职责
1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调 查及评审工作； 2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组； 3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各 项经费； 4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定 并监督落实； 5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。
社区（入户）孕产妇死亡评审
优点 • 是唯一能够了解院外死亡原因的方法； • 可找出医源与非医源性死因和影响因素； • 是唯一能够获得死者所在家庭和社区对卫生 服务意见的机会，从而改善孕产妇保健服务 质量； • 可为社区领导和孕产期保健倡导者提供信息， 促使妊娠更安全。
社区（入户）孕产妇死亡评审
缺点
不知道转 不愿意转 诊 诊
没有落实相关 政策 没有规范病历 记录制度 没有危重症抢 救制度 抢救设备没有 及时维修，不能 正常运转 没有建立转诊 缺乏交通工 制度 具
3.社会其他相关部门
知识技能 态度 资源 管理系统 缺乏相应的 政策 部门之间缺 乏合作
对于围产保 不愿意（认识） 没有相关人 健重要性缺 提供相关的帮 员提供帮助 乏认识 助 缺乏健康教 育宣传材料和 技能
市（地）级妇幼保健机构职责
1、负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。 2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。 3、对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指 导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。 4、负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行 政主管部门和上一级妇幼保健机构。 5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。 6、完成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。 7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。
孕产妇死亡监测培训PPT课件
➢ 死因：妊娠期间，内外科疾病及相关疾病 （葡萄胎），不包括意外
以下意外除外
★ 药物过敏
★ 麻醉
★ 抑郁症自杀
★癫痫跌落
-
40
➢归属问题 ★ 本地户口 ★ 非本地户口
➢孕产妇死亡率 ★ 指标 ★ 隐瞒不报
-
41
三、原始登记资料不全
➢ 乡级无育龄妇女死亡登记 ➢ 乡级出生花名册 ➢ 大多数村级基本原始登记记录
妊娠期间内外科疾病及相关疾病葡萄胎不包括意外以下意外除外抑郁症自杀癫痫跌落41归属问题非本地户口孕产妇死亡率42三原始登记资料不全乡级无育龄妇女死亡登记乡级出生花名册大多数村级基本原始登记记录43八质量控制的问题对死亡育龄妇女未入户调查未与相关部门核对数据44九人员问题业务不熟悉不稳定职责不明确
孕产妇死亡监测
中全部在监测时限内的孕产妇作为监测 对象。
-
3
（二）监测对象
➢ 本地户口 1、监测地区内有正式户口的孕产妇，包括计划外 妊娠的孕产妇。
2、嫁入监测地区，但尚未迁入户口者应作为监测 对象。
3、从监测地区嫁出，仍未迁出户口者，不作为监 测对象。
注：本地户口活产数与孕管报表一致，其余计入非 本地户口活产。
-
31
（二）内容
1、活产漏报率=
漏报活产数 上报活产数+漏报活产数
×100%
2、孕产妇死亡漏报率=
漏报死亡数 上报死亡数+漏报死亡数
×100%
抽查卡片的错误项目数
3、卡片填写的错误率= 抽查卡片数×每张卡片项目数 ×100%
抽查完整卡片数
4、卡片填写的完整率= 抽查卡片的总数
×100%
-
32
（三）要求
危重孕产妇PPT课件
7
人员培训
抢救药物
抢救车内除配备肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等 常用抢救药物外，还针对产科特点，配备产科常用抢救 药物 实行班班交接，所有抢救药物实行定点放置，备足一 定的基数，用后及时补充，保证抢救所需 要求每位护士必须熟练掌握每种抢救药物的放置位置、 数量、剂量、用法和作用
8
人员培训
5
人员培训
专科培训 培训后均要求参加医院组织的统一考核，必须达到考 核标准 选派有经验的护士到ICU、手术室进行2—3个月的急 救知识学习，采取送出一人，带动一片的方法，回科后 将学到的知识传授给其它同事
6
人员培训
抢救药物
中央监护仪、呼吸机、除颤仪、心电图机、心肺复苏 机、微量泵、吸引器等。 每台仪器设备均有专人保管，班班检查、保养，保证 仪器设备性能完好，并实行班班交接并有登记。 每位护士必须熟练掌握各种抢救器材的使用，专人负 责将常用器材的维护、保养、连接与操作方法。 纳入护理基本操作技能进行考核。
15
人员培训
检测项目——建立静脉通道
两条有效静脉通道 一条用于输入抢救药物 两一条用于扩容，迅速补充血容量 及时采集血标本做各种实验室检查同时留取血样 做交配 尽量减少穿刺次数，穿刺针孔处用毒棉球压迫止 血5-10min，并用胶布条贴好
16
人员培训
检测项目——建立静脉通道
不良反应 输液时先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，仔细观 察输液部位有无红肿、外渗等现象。 术中大量输入全血和其它血液制品，可能会出现 程度不等的输血反应，应及时使用钙剂、激素、碳 酸氢钠治疗
抢救药物
护士长不定期抽查每位护士对抢救药物的掌握程度并 与效益挂钩 危重孕产妇的监测 妇产科急危重中最常见且最危险的两个临床综合征是 休克和DIC等， 因为产妇休克具有特殊性，倘若发生即可直接威胁母 子生命，同时孕产妇的血液处于高凝状态，如果发生休 克就极易诱发DIC
人员培训
抢救药物
抢救车内除配备肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等 常用抢救药物外，还针对产科特点，配备产科常用抢救 药物 实行班班交接，所有抢救药物实行定点放置，备足一 定的基数，用后及时补充，保证抢救所需 要求每位护士必须熟练掌握每种抢救药物的放置位置、 数量、剂量、用法和作用
8
人员培训
5
人员培训
专科培训 培训后均要求参加医院组织的统一考核，必须达到考 核标准 选派有经验的护士到ICU、手术室进行2—3个月的急 救知识学习，采取送出一人，带动一片的方法，回科后 将学到的知识传授给其它同事
6
人员培训
抢救药物
中央监护仪、呼吸机、除颤仪、心电图机、心肺复苏 机、微量泵、吸引器等。 每台仪器设备均有专人保管，班班检查、保养，保证 仪器设备性能完好，并实行班班交接并有登记。 每位护士必须熟练掌握各种抢救器材的使用，专人负 责将常用器材的维护、保养、连接与操作方法。 纳入护理基本操作技能进行考核。
15
人员培训
检测项目——建立静脉通道
两条有效静脉通道 一条用于输入抢救药物 两一条用于扩容，迅速补充血容量 及时采集血标本做各种实验室检查同时留取血样 做交配 尽量减少穿刺次数，穿刺针孔处用毒棉球压迫止 血5-10min，并用胶布条贴好
16
人员培训
检测项目——建立静脉通道
不良反应 输液时先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，仔细观 察输液部位有无红肿、外渗等现象。 术中大量输入全血和其它血液制品，可能会出现 程度不等的输血反应，应及时使用钙剂、激素、碳 酸氢钠治疗
抢救药物
护士长不定期抽查每位护士对抢救药物的掌握程度并 与效益挂钩 危重孕产妇的监测 妇产科急危重中最常见且最危险的两个临床综合征是 休克和DIC等， 因为产妇休克具有特殊性，倘若发生即可直接威胁母 子生命，同时孕产妇的血液处于高凝状态，如果发生休 克就极易诱发DIC
孕产妇危重症评审实施方案解读PPT
• 依据“孕产妇危重症筛选标准”筛选所有在本机构救治的孕产妇危重症病例，或选择其中典型病例
医疗保健机构内部评审
县区级评审
• 在每季度第1个月底前进行评审
• 在每月第1周前进行
院内评审
六、评审工作要求
（一）评审频率及数量
• 每季度开展1次• 选择本辖区县区级（含省直管县）评审的具有代表性的危重症孕产妇病例若干
产科业务学习
评审目的
123
评审对象
组织机构和工作职责
以保健为中心
4 评审内容及流程5 评审原则6 评审工作要求7
保障生殖健康为目的
评审效果评价
孕产妇死亡评审一直是我国用于降低孕产妇死亡的干预措施和评价产科服务质量的重要方法。但是对于医疗机构自身的原因，提供诊疗措施不当导致医疗救治的延误有局限性，不能满足全面提升医疗保健服务质量的需求。
例的详细评审意见。
六、评审工作要求
3.评审后
对所有病例评审意见进行归纳、分析、总结撰写孕产妇危重症评工作总结
评审工作报告应及时反馈至各个医疗机构管理者和相关科室
必要时，可以组织本单位人员对专家评审过的病例再次评审
收集、整理每例病例的《孕产妇危重症评审表》
33
评审效果评价
七、评审效果评价
各地要定期开展孕产妇危重症评审效果评价，至少每年进行1次Ø 县区级次年1月底前
Ø 在主持人的引领下，评审专家按照“评审流程”逐项参与医疗救治
的相关人员进行友好的、相互尊重的交流与讨论。
Ø 主持人在评审过程中需要敏锐地抓住交流中的关键信息、深入探讨、挖掘原因，既要引领专家避免遗漏或跳跃评审环节，保证评审又要掌握评审节奏，避免过度发散性思维和偏离讨论主题。
Ø 开展评审的各级医疗保健机构，应安排专人负责记录专家对每
医疗保健机构内部评审
县区级评审
• 在每季度第1个月底前进行评审
• 在每月第1周前进行
院内评审
六、评审工作要求
（一）评审频率及数量
• 每季度开展1次• 选择本辖区县区级（含省直管县）评审的具有代表性的危重症孕产妇病例若干
产科业务学习
评审目的
123
评审对象
组织机构和工作职责
以保健为中心
4 评审内容及流程5 评审原则6 评审工作要求7
保障生殖健康为目的
评审效果评价
孕产妇死亡评审一直是我国用于降低孕产妇死亡的干预措施和评价产科服务质量的重要方法。但是对于医疗机构自身的原因，提供诊疗措施不当导致医疗救治的延误有局限性，不能满足全面提升医疗保健服务质量的需求。
例的详细评审意见。
六、评审工作要求
3.评审后
对所有病例评审意见进行归纳、分析、总结撰写孕产妇危重症评工作总结
评审工作报告应及时反馈至各个医疗机构管理者和相关科室
必要时，可以组织本单位人员对专家评审过的病例再次评审
收集、整理每例病例的《孕产妇危重症评审表》
33
评审效果评价
七、评审效果评价
各地要定期开展孕产妇危重症评审效果评价，至少每年进行1次Ø 县区级次年1月底前
Ø 在主持人的引领下，评审专家按照“评审流程”逐项参与医疗救治
的相关人员进行友好的、相互尊重的交流与讨论。
Ø 主持人在评审过程中需要敏锐地抓住交流中的关键信息、深入探讨、挖掘原因，既要引领专家避免遗漏或跳跃评审环节，保证评审又要掌握评审节奏，避免过度发散性思维和偏离讨论主题。
Ø 开展评审的各级医疗保健机构，应安排专人负责记录专家对每