北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表
工伤报销须知
工伤报销须知一、企业申报时间工作时间内均可申报。
二、需要提交的材料1、单位工伤医疗费用报销审批表（一式两份、5万元以下的门诊或单笔住院费用）2、工伤大额医疗费用报销审批表（一式三份、单笔5万元以上费用）3、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表（表五）4、医疗费原始收据5、住院诊断证明原件（申报首次住院费用可提供复印件）6、北京市医疗保险处方及药品划价明细7、检查治疗明细单或住院费用明细单8、《工伤证》工伤认定信息页复印件9、《企业职工工伤认定结论通知书》复印件10、《北京市基本医疗保险手册》就诊信息页复印件11、北京市医疗保险转诊单（非本人工伤定点医院就医）三、用人单位注意事项1、发生工伤后病人首次住院，要全费和医院结算，不要用医疗保险手册和医院结算。
（否则此笔费用无法按照工伤待遇支付）2、申报首次费用时需提供住院收据原件、住院清单原件、住院诊断证明原件或复印件、工伤证复印件、工伤认定结论通知书复印件、基本医疗手册复印件3、如果因机动车事故引起的伤害认定为工伤的，按照京劳社工发[2008]86号文件规定，享受工伤保险待遇。
因工伤后首次发生的费用由商业保险公司一次性赔付，医疗费用原件在保险公司存档，故用人单位申报工伤费用时所提供的收据、清单、处方等可以提供复印件（复印件上必须盖商业保险公司交强险理赔专用章，注明原件已在该保险公司留存）。
除上述材料外同时必须提供单位情况说明及申请（经医保中心主任同意并签字后方可交我组）4、工伤病人取得工伤证后，因工伤就医必须去本人工伤定点医院，不得去中医医院、专科医院、A类医院和社区服务中心、社区服务站。
特殊情况可由本人工伤定点医院转往本市其它工伤定点医院就医。
特殊情况必须提前请示医保中心主任。
5、请单位经办人告知工伤病人就医携带工伤证，普通疾病与工伤疾病分别就医，单据及处方分开。
工伤门诊费用由个人全额垫付，交给工伤病人单位，由单位次月24-30日向医保中心按相关规定申报。
北京市工伤保险基金实时支付个人明细表(工表六)(实例)
需要填写首次鉴定、再次鉴定、复查鉴定
费
确认费 确认费
备注
1
2 3 4＝5+6+7+8 5
6
7 8＝9+10+11
9
10
11
12
11010519XX01010000 张三
400
200
200
Hale Waihona Puke 合计 单位负责人：李四
填报人： 王五
联系电 话：
12345678
填表说明：1、此表由单位填报，一式二份，单位、社保经(代)办机构各一份 2、备注栏需要按以下方式填写：如果是辅助器具，需要填写辅助器具名称；如果是劳动能力等级鉴定费，
北京市工伤保险基金实时支付个人明细表(工表六)
组织机构代码：
AAAABBBB
伤
公民身份号码
姓 名
残 等
级
合计
报送日期： 2010 年8月10日
单位名称（章）： 朝阳区某某有限公司 单位：个、人、元(保留两位小数)
工伤保险待遇金额
医疗费
辅助器 具费
工伤康 复费
小计
劳动能力鉴定费
等级鉴定 导致疾病 配置更换
工伤保险待遇单位结算单模板
劳动能力鉴定费
人数
经办机构财务科意见：
中心意见：
经审核符合《工伤保险条例》之有关规定 。
单位:人、元 金额
¥
科长：
经办人：
经办人：
注：本表一式二份，第一联存根，第二联财务科留存，签字有效。
主任：
副主任：
领款人：
填报单位:
支出项目
人数
工伤医疗(康复）住院费
工伤医疗(康复）门诊费
住院伙食补助费
一次性工伤医疗补助金
交通食宿费
一次性伤பைடு நூலகம்补助金
生活护理费 支出合计
人民币 （大写）
工伤经办业务科室意见（章）：
工伤保险待遇单位结算单模板
金额
支出项目
伤残津贴
伤残津贴（补差） 辅助器具安装配置 费 一次性工亡补助金
丧葬补助金
工伤报销明细申请表
工伤报销明细申请表工伤报销明细申请表申请人姓名：____________________性别：__________________________出生日期：______________________身份证号码：____________________联系电话：______________________工作单位：______________________工作岗位：______________________报销医院：______________________伤残等级：______________________发生工伤日期：__________________治疗期间:______________________病情诊断：_____________________门诊费用：_____________________住院费用：_____________________手术费用：_____________________检查费用：_____________________康复费用：_____________________药品费用：_____________________其他费用：_____________________请按以下步骤详细填写：1. 填写个人基本信息。
包括申请人的姓名、性别、出生日期、身份证号码和联系电话。
2. 填写工作单位信息。
包括工作单位的名称和申请人的工作岗位。
3. 填写报销医院信息。
请填写申请人就医的医院名称。
4. 填写伤残等级。
请填写申请人的伤残等级，一般由医院鉴定。
5. 填写发生工伤日期。
请填写申请人工伤发生的具体日期。
6. 填写治疗期间。
请填写申请人工伤的治疗期间，包括门诊、住院等。
7. 填写病情诊断。
请填写医生对申请人病情的初步诊断。
8. 填写费用明细。
请将申请人在治疗期间产生的各项费用逐一填写，并注明具体金额。
9. 审核和签字。
请申请人在表格底部签字并日期，表示申请内容真实有效。
社保局工伤报销清单
社保局工伤报销清单尊敬的社保局领导：我是某公司的一名员工，因在工作中不慎受伤，特向社保局申请工伤报销。
现将相关清单详细列出，希望能够得到您的认可和支持。
1.门诊费用清单：日期：XXXX年XX月XX日项目费用（元）挂号费 xx检查费 xxX光费 xx药品费 xx其他 xx2.住院费用清单：日期：XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日项目费用（元）押金费 xx住院费 xx手术费 xx药品费 xx护理费 xx其他 xx3.康复治疗费用清单：日期：XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日项目费用（元）治疗费 xx理疗费 xx康复器材费 xx其他 xx4.误工费用清单：日期：XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日项目费用（元）工资补偿费 xx以上是我在工作中因工伤所产生的费用清单，共计xxxx元。
我在事故发生后，第一时间到医院进行了治疗和住院，期间还需要进行康复治疗。
由于工伤导致我的工作能力受到了影响，所以我申请报销了误工费用。
我已经按照社保局的相关规定，提供了所有医疗、住院和康复治疗的费用清单，并附上了相关的发票和证明材料。
希望社保局能够审核通过，并按照规定及时给予报销，以减轻我和家人的经济负担。
对于社保局的工作人员，我提出了诚挚的感谢。
您们一直以来都在为我们的权益和利益努力着，让我们感到非常安心。
希望社保局能够给予我们更多的关心和支持，提供更好的服务。
请您审慎考虑我的申请，希望能够得到支持和认可。
期待您的答复！谢谢！此致某公司员工：XXX。
工伤医疗费用结算表格
工伤医疗费用结算表格工伤医疗费用结算表格项目单位数量单价金额一、住院费用1. 西药费元 --- --- ----2. 中药费元 --- --- ----3. 输血费用元 --- --- ----4. 手术费用元 --- --- ----5. 化验费用元 --- --- ----6. 放射费用元 --- --- ----7. CT费用元 --- --- ----8. MRI费用元 --- --- ----9. 住院护理费元 --- --- ----10.其他费用元 --- --- ----11.总费用元二、门诊费用1.挂号费元 --- --- ----2.检查费用元 --- --- ----3.治疗费用元 --- --- ----4.中药费用元 --- --- ----5.化验费用元 --- --- ----6.放射费用元 --- --- ----7.CT费用元 --- --- ----8.MRI费用元 --- --- ----9.其他费用元 --- --- ----10.总费用元三、一次性医疗费1.笔耕手术费元 --- --- ----2.器械费元 --- --- ----3.药品费元 --- --- ----4.护理费元 --- --- ----5.治疗费元 --- --- ----6.鉴定费元 --- --- ----7.出院合理费元 --- --- ----8.病房费元 --- --- ----9.其他费用元 --- --- ----10.总费用元 --- --- -----四、伤残补助费1.伤残津贴元 --- --- ----五、住院补助费1.护理补助费元 --- --- ----六、交通补助费1.往返交通费元 --- --- ----七、其他费用1.误工补贴元 --- --- ----2.丧葬费用元 --- --- ----3.失度、残废津贴元 --- --- ----4.饭补元 --- --- ----5.工伤保险费用元 --- --- ----备注：以上费用金额为初次结算金额，具体金额以最终结算为准。
工伤报销表
工伤报销表工伤报销表（示例）：工伤报销表报销单位：_______________________申请人：________________________工伤事故经过：（叙述工伤事故发生的经过和原因，包括时间、地点、事故经过等详细情况）伤员信息：（填写伤员的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息）就医情况：医疗机构名称：_______________________就诊时间：________________________诊断结果：________________________治疗费用及项目：__________________（详细列出治疗费用及项目，包括住院费、药费、手术费等）其他费用：（列出其他与工伤事故相关的费用，如护理费、交通费、误工费等）报销费用总计：_____________________申请理由：（说明为什么申请工伤报销，如伤员无法承担医疗费用、治疗费用超出伤员经济能力等）附件：（列出报销申请所需的附件清单，如伤员身份证复印件、医疗收据、诊断报告等）申请人签字：______________________日期：____________________________审核单位：_________________________审核意见：_________________________审核人签字：______________________日期：____________________________报销单位审批：审批意见：________________________批准人签字：______________________日期：____________________________备注：（可以备注一些特殊情况、额外说明等内容）说明：以上是一份示例的工伤报销表，实际填写时需要根据具体情况进行调整和修改。
不同地区、不同单位的工伤报销表可能会有一定的差异，请仔细阅读相关规定并按要求填写报销表。
中国地质大学 北京市工伤职工医疗费用报销审批表
社保登记证号：
单位名称（公章）：
第号
姓名
性别
年龄
人员类别
公民身份证号码
工伤证号
工伤等级
定点医院
工伤诊断
就诊医院
本次诊断
本次费用结算日期结算天数病案号本次结算费用（元）
收据张数
报送时间
区县医保中心审核记过
符合工伤规定医疗费金额（元）
不符合工伤规定医疗费金额（元）
其中：拒付费用明细（元）
审核员：联系电话：签章：复审时间：
注：此表一式三份，用于5万元以下区县医保中心审核的医疗费用。