医院药事质量管理考核办法
药事管理—绩效质量考核标准表—病房
3.特殊使用级抗菌药物申请单缺失，每张申请单扣1分。
4.抗菌药物应用合理性点评不合格的，每例扣1分。
5.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例超过30%的，每超1%扣1分。
麻醉及精神药品管理
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1.精麻药品实行基数管理，各科室麻醉药品基数上报药剂科及医务科审核并备案。
2.麻醉药品、一类精神药品实施“三专管理”，即专柜加锁、专人负责、专册登记。
3.精麻药品的使用有详细记录，使用品种及剂量与手术单相吻合。
4.药品流向可追溯，实施批号追踪管理。
1.现场查看精麻药品柜存放基数与备案基数是否吻合。
2.检查精麻药品的存放条件。
3.查看使用登记册及手术单等记录。
4.抽查1份医嘱，按批号对药品流向进行追溯。
药事管理考核组绩效（质量）考核标准
被考核科室：病房：生殖、产三、产二、产一、妇科、外二、外一、骨科、心脏、五官、CCU、分娩区、麻醉科、手术中心、门诊手术室、导管室、血液、肾脏免疫、呼吸、神经内、神经康复（一区、二区）、新生儿小婴儿、NICU、PICU、感染（8项）
考核项目
分值
质量要求（考核内容）
考核方法
附：药品相关法规制度文件目录
1.《药品管理法》
2.《执业医师法》
3.《处方管理办法》
4.《医院处方点评管理规范（试行）》
5.《精麻药品管理制度》
6.《抗菌药物临床应用管理办法》
7.《抗菌药物临床应用指导原则》
8.《国家基本药物目录》
9.《病区备用药品管理制度》
10.《超说明书用药管理制度》
1.现场查看高危药品目录，存放环境。
2.查看警示标签。
3.查看管理使用记录。
医院医院药事质量管理考核内容标准版
医院药事质量管理考核内容1.检查供货合同及协议情况。
2.检查网上采购落实情况。
3.检查配送公司供货记录是否完整。
4.检查药品分类存放情况。
5.检查药品养护情况，特别注意效期药品管理情况。
6.检查进口药品、生物制品检验报告单（口岸）、批签单。
7.检查麻醉、精神药品库存数量是否正确。
8.检查麻醉、精神药品台帐记录是否完整、正确。
9.检查麻醉、精神药品贮存设施、报警系统工作是否正常。
10.检查危险、易燃、易爆、易腐蚀、易制毒药品是否分库、分类、阴暗保存。
11.检查常用药品是否分类有序存放，卫生状况。
12.检查已调配处方中是否有配伍禁忌、超大剂量用药情况。
13.检查处方划价率。
14.检查零发药品填写标签情况。
15.检查贵重药品台帐情况，抽查账物相符情况。
16.检查药事质量管理各项制度是否健全，是否有持续方案与措施。
17.检查有无非药学专业技术人员从事药学专业技术工作。
18.检查司药人员上班佩戴专业等级胸牌情况。
19.检查临床药学开展情况。
20.检查临床合理用药情况。
21.检查用药4服务情况。
22.检查临床药师制度情况，如临床药学专业技术人员参与治疗方案设计、血药浓度监测登。
23.检查药物安全性记录情况。
24.检查药物不良反应登记、报告、处理情况。
25.检查首营企业资质等档案资料。
26.检查麻醉药品、第一类精神药品处方，调配情况，必备资料是否齐全。
27.检查制剂记录、卫生状况、原辅料台帐。
28.检查制剂检验报告单、制剂质量管理情况。
29.检查有无医院药物经济学评估方面的文章或研究理论指导实际情况。
30.检查业务培训情况，抽查考试情况。
苏州市医疗机构药品质量管理检查评定标准
苏州市医疗机构药品质量管理检查评定标准
（医院类别）
一、为规范医疗机构药品管理，保证人体用药安全有效，根据《苏州市医疗机构药品管理暂行办法》制定本检查评定标准。
二、本标准适用于医院。
三、本标准检查项目共36项，其中关键项目（条款前加“*”）6项，一般项目30项。
四、现场检查时，应对所列项目及其涵盖内容进行全面检查，并逐项作出肯定或否定的评定。
凡属不完整，不齐全的项目，称为缺陷项目；关键项目不合格为严重缺陷；一般项目不合格为一般缺陷。
五、结果评定
不符合以上结果评定的，限期1个月整改后追踪检查。
医疗机构药品质量管理现场检查项目
（医院类别）
苏州市医疗机构药品质量管理检查评定标准
（其他类别）
一、为规范医疗机构药品管理，保证人体用药安全有效，根据《苏州市医疗机构药品管理暂行办法》制定本检查评定标准。
二、本标准适用于社区卫生服务机构、护理院、门诊部等。
三、本标准检查项目共20项，其中关键项目（条款前加“*”）5项，一般项目15项。
四、现场检查时，应对所列项目及其涵盖内容进行全面检查，并逐项作出肯定或否定的评定。
凡属不完整，不齐全的项目，称为缺陷项目；关键项目不合格为严重缺陷；一般项目不合格为一般缺陷。
五、结果评定
不符合以上结果评定的，限期1个月整改后追踪检查。
医疗机构药品质量管理现场检查项目
（其他类别）。
药剂科质量管理考核标准
现场询问3-5名门诊患者；抽查处方。一 处不符合要求扣2分。
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查看处方点评工作记录。记录不全扣2 分，点评工作不认真酌情扣1-5分。
15 查看资料。资料不完整扣3分。
负责考核单位：医务科
分 值 考核方法及扣分标准
提问质控小组成员2人，介绍质量自查情 况,查质控记录。无组织扣3分；未开展工 10 作扣10分；无记录扣2分；记录不齐全扣1 分/项；未及时上报扣5分。 了解任务完成情况，不服从管理不得分； 完不成任务扣3分，完成不好扣2分。 了解临床科室，不能及时通知临床科室， 影响诊断治疗每例扣1分。 了解临床科室，不能保证临床用药，影响 诊断治疗每例扣1分。 查看科室记录，实地查看储备药品。无预 案扣5分，药品储备不足扣5分。 查看登记本。无登记扣10分，登记不全扣 1-5分，。
1、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗 位，忠于职守。
10
规 章 制 度 50 分
2、调剂药品时严格执行“四查十对”制度；发出药品 应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项；门诊 处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥ 99％。 3、认真落实处方点评工作，分析处方和用药情况，对 临床合理用药进行监督指导。每月5日前将上月处方点 评情况上报医务科。 4、认真落实抗菌药物专项整治工作，指导临床合理使 用抗菌药物。
**医院医疗质量管理与持续改进考核标准
被考核科室：药剂科
考核内容
1、科室有科主任任组长的质控小组；每月召开1次质控 小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 、对存在问题有原因分析、改进措施、整改结果、效果 评价。每月5日前将上一月小组活动记录上报医务科。 2、 服从医院行政管理，按时完成各项指令性任务（含 外出会诊、义诊、对口帮扶等）。 3、新药及药品规格改变时及时通知临床，保证临床合 理用药。 4、药品品种齐全，满足临床用药。
药事管理医疗质量控制检查标准
质控联合指导药事管理专业标准单位名称：检查时间：
专家签名:
2. 2.1相关制度.设施与设依符合有关规定：得1分： 2. 2. 2定期对库存药品进行质址检査：得1分： 2. 2. 3有対品效期管理相关制度与处理流程。
1
・们皿.描施和处密丄口冶记录：得1分。
分）
2. *1.3采购抗凿药物品沖控制在二级综合医院不超过35种：得1 分；
三级综合医院不超过50沖：得1分：专科医院符合专项整 治方案规
定：得1分：
2. 1.4有抗肿瘤药物.•及高危药品.激素药 品的临床使用管理規定,得1分。
2. 2有药品贮存制度. 贮存舸品的场所、设施 与设备符合有关规定 （3分）。
临床药事管理质量控制考核标准
麻醉药品和第一类精神药品处方，应按年 月日逐日编制顺序号。
根据麻醉药品和精神药品处方开具情况， 处方调剂 按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其
消耗量进行专册登记，登记内容包括药品 名称、发药日期、患者姓名、用药数量等 。专册保存期限为3年
患者调配麻醉药品、第一类精神药品注射 剂或贴剂时，应将上次使用过的空安瓿废 贴剂交回，药房应及时记录收回空安瓿或 废贴的品名和数量，每季进行集中销毁并 做好记录。
动记录少1次按比例扣分（无麻醉药
品和精神药品此项不扣分也不得
3
分）。
得分
查制度，无相应制度扣3分；制度不
规范酌情扣分
3
查制度，无相应制度扣2分；制度不
规范酌情扣分
2
查制度，无相应制度扣2分；制度不
规范酌情扣1分。（无麻醉药品和精
神药品此项不扣分）
2
查药学专业技术人员的名单、学历 与任职资格；查排班表及现场，对 比处方签名，1人不符合要求不得分 1
检查组成员：
管理质量控制考0分）
有无特殊管理药品：麻醉药品、精一、精二
床位数：
员工数：
检查评价方法
分值 扣分
未设置统一管理的药房扣3分；药房
负责人资格证书不符合要求的扣2分 5 。
扣分理由
查文件，无相应组织扣3分；查本年
度检查记录，无检查记录扣1分；活
身份证、代办人员身份证的复印
件，复诊或随诊记录。少1项次扣0.1
分（无麻醉药品和第一类精神药品此项
1
不扣分）
查现场10位取药顾客，1位不符合要 求扣0.1分
1
查现场，发现一例不符合要求扣0.2 分
1
查本年度装订处方，未编制顺序号
青海省医疗机构药事管理质量控制考核评价细则2018.5
青海省医疗机构药事管理质量控制考核评价细则
专科质量考核评价表述方式
基本标准采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分级考核评价表述方式。
Ⅲ级指标-优秀、Ⅱ级指标-良好、Ⅰ级指标-合格。
X-为不合格。
Ⅳ-为选择性指标（卫生行政部门根据医院功能任务需专项批准的项目，或同意不设置的项目），其中标有“★”为核心指标。
判定原则：首先必须满足Ⅰ级指标-合格项的要求，然后进入Ⅱ级指标-良好项，满足Ⅱ级指标-良好项的要求，再进入Ⅲ级指标，满足Ⅲ级指标要求即为优秀。
考核评价流程遵循PDCA循环原理，Ｐ即plan，Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，体现医疗质量和安全的持续改进。
基本指标的性质结果
三级医院Ⅰ级指标≥80％、Ⅱ级指标≥ 60％、Ⅲ级指标≥20％，
核心指标Ⅰ级指标100％、Ⅱ级指标≥ 70％、Ⅲ级指标≥20％。
二级医院Ⅰ级指标≥ 70％、Ⅱ级指标≥ 50％、Ⅲ级指标≥ 10 ％，核心指标Ⅰ级指标100％、Ⅱ级指标≥60％、Ⅲ级指标≥10 ％。
医疗机构药事管理规定（2篇）
医疗机构药事管理规定第一章总则第一条为科学、规范医疗机构药事管理工作，保证用药安全、有效、经济，保障人民身体健康，依据《中华人民共和国药品管理法》(以下简称《药品管理法》)、《医疗机构管理条例》和《卫生技术人员职务试行条例》，制定本办法。
第二条本办法所称医疗机构药事管理是指医疗机构内以医院药学为基础，以临床药学为核心，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。
第三条卫生部、国家中医药管理局负责全国医疗机构药事管理工作。
县级以上地方卫生行政部门(含中医药行政管理部门)负责本行政区域内的医疗机构药事管理工作。
第四条医疗机构药事工作是医疗工作的重要组成部分。
医疗机构根据实际工作需要，应设立药事管理组织和药学部门。
第五条按国家有关规定依法经过资格认定的药学专业技术人员，方可从事药学专业技术工作。
非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。
第二章药事管理组织第六条二级以上的医院应成立药事管理委员会，其他医疗机构(诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站除外)可成立药事管理组。
药事管理委员会(组)监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。
三级医院药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。
二级医院的药事管理委员会，可以根据情况由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成。
其他医疗机构的药事管理组，可以根据情况由具有初级以上技术职务任职资格的上述人员组成。
医疗机构药事管理委员会(组)应建立健全相应的工作制度。
第七条药事管理委员会(组)由5-____人组成。
其中设主任委员____名，副主任委员____名。
机构主管负责人任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。
药事管理委员会(组)的日常工作由药学部门负责。
第八条药事管理委员会(组)的职责是：(一)认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度;(二)确定本机构用药目录和处方手册;(三)审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请;(四)制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作;(五)定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见;(六)组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正;(七)组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。
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医院应设置与其所使用药品相适应得药库（药房、药柜），药品仓库需设置常温库（0℃-30℃ ），阴凉库（＜20℃），冷库（柜）（0℃-10℃），各库房相对湿度应保持在45-75%之间。
药品仓库均应实行色标管理。其统一标准就是：待验区为黄色，退货药品库（区）为黄色；合格药品库（区）为绿色；不合格药品库（区）为红色。
药品与仓库地面、墙、顶之间应有相应得距离或隔离措施。药品堆垛应留有一定得距离。药品与墙、屋顶（屋梁）得间距不小于30厘米，离发热体不少于30厘米。
医院设置得药房（柜），药品仓库（药柜）内无污染源，墙壁、顶棚与地面应光洁，平整，门窗结构严密，与生活区分开。
药房、药库得药品与地面之间应有垫板，垫板高度不低于10厘米。
药房、药库应有避光，通风与排水设施。
药房、药库应有调节温、湿度设备。
药房、药库应有防尘、防潮、防霉、防污染以及防虫、防鼠等设备。
药房、药库应有符合安全用电要求得照明设备。
药供科购进药品，必须建立供应商档案，签定供货合同。
验收进口药品必须按照《进口药品管理办法》得规定索取加盖销售企业质量管理部门公章得《进口药品通关单》复印件或口岸药检所同一批号得《药品检验报告书》复印件；
对近效期药品、破损药品退换货要有记录，同时要记录退换货原因。
中药饮片装斗前应做质量复核，不得错斗、串斗，防止混药，饮片斗前应写正名、正字。
药品质检人员，应经常对药房、药库进行巡查。每日应上、下午各一次定时对库房得温、湿度进行记录。温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以记录。
调配使用药品应当遵守有关法律、法规与规章向患者正确说明药品性能、用法、用量、禁忌及注意事项，不得进行虚假宣传。
药剂人员应凭执业医师得处方或医嘱调配药品。调配人员对处方所列药品不得擅自更改或代用。
调配处方时应严格执行“四查十对”，对配伍禁忌或超剂量得处方、应当拒绝调配、必要时，需经处方医师更正,重新签字方可调配。调配人员与核对人员均应在处方上签字，处方按有关规定保存备查。
调配药品需要拆零时，调配人员、工作环境、使用工具、包装物品应当符合卫生与质量要求，不得对药品产生污染。拆零药品应在包装袋上写明药品名称、规格、用法、有效期等。
购进药品应建立真实完整得购进、验收记录。验收记录必须注明供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、质量状况、验收结论与验收人员等项内容。验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。
在验收药品时，发现假劣药品或质量可疑药品得，必须及时向食品药品监督管理部门报告，不得自行作销毁或退换货处理。
医院应定期对药品质量管理制度执行进行内部评价。
药品质量管理组织得负责人应就是依法取得药师资格得药学技术人员。
从事药品质量管理工作得人员应当具有药师以上得专业技术职称
从事药品验收、养护、调剂、保管等工作得人员，应具有相应得药学专业技术人员或者经药品监督管理部门培训并考核合格得人员。
应每年组织一次对直接接触药品得人员进行健康检查，并建立健康档案。发现患有精神病、传染病或者其它可能污染药品得人员，应立即Байду номын сангаас离直接接触药品得岗位。
医院药
检查内容
考核情况
医院应成立药事委员会，行使药品质量管理职能，指导本院科学管理药品与合理用药。有一名院领导负责药品管理工作。
药剂科要建立以病人为中心得药学保健工作模式，开展以合理用药为核心得临床药学工作，参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。
医院制定得药品质量管理制度应包括：负责药品质量得有关部门、组织与人员得责任职责；药品购进、验收、储存、养护管理规定；“首供企业”与“首用药品”质量审核规定，处方管理规定；拆零药品得管理规定；特殊药品得购进、储存、保管与使用得管理规定；药品质量事故得处理与报告管理制度；药品质量信息得管理制度；近效期药品管理制度；不合格药品与退换货药品得管理规定；药品不良反应报告得规定；有关记录与凭证得管理。
药剂人员调配特殊管理得药品，应严格按照有关规定执行。
医院应当为其就诊患者提供咨询服务，指导患者安全、合理用药。
医院应设置意见簿(意见箱)与公布监督电话。医院对患者得批评与投诉应及时加以解决并有记录。
严格按照国家有关药品不良反应报告制度得规定或医院相关制度，注意收集本医院使用药品得不良反应情况。发现不良反应情况应按规定上报有关部门。
对由于异常原因可能出现问题得药品、易变质药品、已发现质量问题药品得相邻批号药品、储存时间较长得药品，应重点养护，并有记录。
不合格药品得确认、报告、报损、销毁应有完善得手续或记录。
对在库药品应根据流转情况定期进行养护与检查，发现质量问题，应悬挂明显标志并暂停使用，并尽快通知质量管理机构或专职质量管理人员予以处理。
不合格药品应存放在不合格药品库（区、柜），并有明显标志。
验收“首用品种”应有该批号药品得检验报告书。
药品按储藏条件储存，冷藏药品必须有冷藏设备。
药库得药品应分类相对集中存放，按批号及效期依次或者分开堆码并有明显标志
仓库内得药品与非药品、内服药与外用药之间应分开存放；易串味得药品、中药材、中药饮片以及危险品等应与其它药品分库存放。