新增标准病历1
病历_糖尿病1
住院病历姓名：张三科别：内分泌病区：XX区床号：XX床住院号：679672病历记录姓名籍贯性别住址福建省翠江镇北山村年龄61 工作单位无婚姻已婚入院时间2011年11月23日15:00民族汉病史采集时间2011年11月23日15:30职业（工种）无病史陈述者患者本人过敏史未发现可靠程度可靠主诉烦渴多饮3个月，肢体末端麻木1个月。
现病史3个月来口干多饮四肢乏力，饭量正常，体重减轻10斤。
1个月前出现四肢麻木，实物模糊，会阴部不适。
头皮发麻发紧发热无压痛5~6年，偶有眩晕。
无尿急无多尿尿黄有泡沫。
排便正常。
双肺闻及湿罗音。
发病以来患者胸闷，失眠，睡眠质量下降。
无畏冷发热、盗汗、怕热、烦躁、甲状腺肿大。
膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍、对称性肢体软瘫。
昨日外院体检空腹血糖浓度14.1mmol/L，服药治疗，具体不详。
既往史患者自述患有风湿，颈椎麻木前年加剧，并服药治疗，具体不详。
患者平素体健，并无“肝炎、结核”等传染病史，无药物以及实物过敏史。
无手术外伤史，无输血史。
预防接种按计划进行。
2年前外院检查有骨质增生，具体用药量不明。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、无呼吸困难、无低热盗汗。
无与肺结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、心前区痛、晕阙、浮肿，无高血压、心脏疾病、风湿热病史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，无肉眼血尿，水肿，无肾毒性药物应用史。
造血系统：乏力，无头晕、瘀点、紫癜、血肿、无反复鼻出血和牙龈出血、骨痛，无工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：食欲减退，烦渴、多饮，视力障碍，脱发，无多尿，无畏寒、怕热、多汗，无头痛。
神经精神系统：头皮发麻，失眠，视力障碍，无嗜睡、意识障碍、晕阙、痉挛、瘫痪，无性格改变，记忆力减退。
肌肉骨骼系统：关节肿痛，肩部运动不便，肢体末端感觉发麻，无浸软、萎缩、瘫痪史等。
个人史出生于福建省宁化县，无固定工作单位，无长期外地居住史，无流行病疫水疫区接触史，无性病和冶游史。
大病历 初诊病历(1)
大病历主诉：前牙不齐（牙齿前突/“地包天”）数年求治现病史：患者自觉数年前换牙后牙列不齐（牙齿前突/“地包天”），未经治疗影响美观，今来我科求治。
既往史：否认全身系统病史及传染病史。
否认慢性呼吸道疾病史。
否认家族史。
自述有XX （咬唇/吮指/…）不良习惯XX年。
检查：双侧面部对称/不对称，颏点左（右）偏。
双侧颞下颌关节可及（未及）弹响及压痛，开口度三指，开口型偏斜/正常。
上下中线居中（左偏/右偏XXmm）。
凸（直/凹）面型，开唇露齿，上/下颌后缩。
双侧磨牙中性（远中/近中）关系，双侧尖牙中性（远中/近中）关系。
上下牙列轻（中/重）度拥挤，前牙深覆 （ⅠⅡⅢ）度，覆盖Xmm。
（牙位）反合/开合/锁合。
（牙位）唇/舌侧异位，（牙位）大面积充填物（龋坏/残冠/残根/缺失）。
口腔卫生情况良好（尚可/不佳），牙周情况/系带情况。
X线示：牙齿数量/牙根长度/牙周情况/关节诊断：牙列不齐安氏Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类治疗计划：拔除（牙位）/不拔牙矫治直丝弓技术处置：①取模、照相，制定治疗计划。
②向患者交代病情、治疗计划、疗程、费用、预后及风险等，患者知情同意，签署正畸治疗同意书。
③转科拔除（牙位）/牙周基础治疗/牙体治疗。
签字：初诊病历（成人咨询）主诉：牙列不齐（牙齿前突/“地包天”）数年求治现病史：患者自数年前换牙后牙列不齐（牙齿前突/“地包天”），未经治疗影响美观，今来我科求治。
既往史：否认全身系统病史及传染病史。
否认慢性呼吸道疾病史。
否认家族史。
自述有XX 不良习惯XX年。
检查：双侧面部对称/不对称，凸（直/凹）面型，开唇露齿，上/下颌后缩。
双侧磨牙中性（远中/近中）关系，双侧尖牙中性（远中/近中）关系。
上下牙列轻（中/重）度拥挤，前牙深覆 （ⅠⅡⅢ）度，覆盖Xmm。
诊断：牙列不齐安氏Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类处置：向患者交代病情、治疗计划、费用、预后及风险等，建议患者正畸治疗。
拍片、取模。
签字：主诉：“地包天”XX年求治现病史：患者家长XX年前发现患儿“地包天”，未行治疗，今来我科求治。
仁济医院大外科胃癌标准病史1
住院病历姓名：张XX 出生地:上海市性别：女民族：汉族年龄：30岁入院日期：2013年3月28日婚姻:已婚记录日期：2013年3月28日职业：公司职员病史陈述者：患者本人现住址：浦东新区XX路XX弄XX 可靠程度：可靠工作单位：电话主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下出现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并出现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就诊，给予常规护胃治疗（具体药物不详），症状无明显改变。
于2013年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全梗阻。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门梗阻”为进一步手术治疗，收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。
既往史：平素健康状况：一般否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守治疗愈合手术史：无输血史：否认输血史系统回顾：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
病历书写基本规范(新修订)2010年3月1日实施
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
最新标准住院大病历(1)
住院病历姓名：詹羊镇性别：男年龄：5岁民族：汉出生地：广州新市婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：510407常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分 R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1呼吸内科完整病历模板1病案首页住院号：姓名：性别：年龄：住址：婚姻：职业：病种：入院日期：出院日期：现病：主述患者于○○年○月○日开始出现咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，伴有低热不退。
其咳嗽呈阵发性，痰多，白色带黄，稀薄。
胸闷气急时加重，呼吸急促。
近期显著加重，活动耐受明显下降。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
没有类似病史。
体检：神清；面无苍白、发绀；皮肤：色泽正常，无黄染；淋巴结未触及异常肿大；呼吸道：左UN指，清音。
心尖搏动于第5肋间，无过远过近，心音清晰，未闻及杂音。
呼吸音粗，双肺底部可闻及湿啰音。
肺力：正常；肝脏：肝大于肋缘1cm，质中、边界清楚，未触及压痛；脾脏未触及压痛，质软；双肾区：未触及异常；腹部：轻压无痛加重征；四肢：无浮肿。
初步诊断：1.支气管哮喘，稳定期；2.慢性支气管炎辅助检查：血常规：WBC10.5×10^9/L，中性粒细胞75%；尿常规：阴性；心电图：窦性心律，心室正常；胸部X线片：双肺纹理增多，左肺底部可见片状阴影；肺功能检查：FEV1/FVC74%，FEV11.8L，降低；动脉血气分析：pH 7.42，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg；初步诊断：支气管哮喘，稳定期；慢性支气管炎主要治疗措施：1.积极控制炎症：糖皮质激素吸入，布地奈德气雾剂，每日吸入2次，每次100μg；2.支持治疗：补充液体，维持水电解负平衡；3. 症状缓解：沐舒坦口服液，每日3次，每次10ml，减轻咳嗽、咳痰等症状；治疗结果：患者症状明显缓解，咳嗽、咳痰减少，胸闷气急明显好转。
体温正常，呼吸平稳。
复查血常规：WBC9.0×10^9/L，中性粒细胞70%；尿常规：阴性；重复胸片：片状阴影明显减轻。
出院指导：1.过敏源避免：避免接触和吸入容易引起过敏的物质；2.室内空气清洁：保持室内空气清洁，避免尘螨、花粉等过敏原；3.规律作息：保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠；4.饮食调理：避免辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；5.定期复查：定期复查肺功能，掌握病情变化；6.如有不适，请及时就医。
完整病历范文
完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，右膝疼痛半年。
现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显诱因，疼痛程度逐渐加重，伴有关节活动受限，夜间疼痛加重，影响正常生活。
未予以特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，睡眠良好，大便正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，查体合作。
血压，120/80mmHg，心率，78次/分，呼吸，20次/分，体温，36.5℃。
右膝关节，局部皮肤无红肿、温度正常，压痛明显，活动受限，右膝关节积液征阳性。
辅助检查，右膝关节X线片示，右膝关节骨性结构未见明显异常，关节间隙未见明显狭窄，软组织未见明显异常。
右膝关节积液。
诊断，右膝关节炎。
治疗方案，对患者给予右膝关节积液抽吸术，并行右膝关节腔内注射。
护理措施，术前给予患者详细的手术知情告知，解释手术的目的、意义及可能出现的并发症。
术前禁食禁水，保持患者情绪稳定。
术后密切观察患者病情变化，定期观察患者右膝关节积液情况，避免感染，定期更换伤口敷料。
用药，抗生素、止痛药等。
随访，术后定期随访患者，询问患者右膝关节疼痛情况，观察患者右膝关节积液情况，指导患者术后康复锻炼。
患者于术后症状明显缓解，右膝关节疼痛明显减轻，关节活动明显改善，未见明显并发症。
术后定期随访，患者康复良好，右膝关节功能基本恢复正常。
医生签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历纯属虚构，如有雷同，纯属巧合。
营养病历范本1
营养病历范本1XXXXXXXX医院营养病历姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 身高: 病区: 床号: 住院号: 职业: 农民体重: 工作单位: 婚姻: 联系电话: 家庭住址: 入院日期: 出院日期: 临床诊断:2型糖尿病、高血压病2级极高危经治医生: 病史摘要:患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院。
患者10余年前不明诱因下出现口干多饮，日饮水3-4升，仍觉口干，无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无胸闷心悸，无视物模糊及手足麻木，无活动后气促及下肢浮肿等不适，不影响日常生活，未重视未进一步就诊。
3天前口干多饮症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模糊，无胸闷心悸，无活动后气促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖11.6mmol/l”，拟“糖尿病”收入院。
患者病来精神软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改变。
既往有“高血压”病史20余年，最高血压170/100mmhg，服用药物控制血压，药名不详，血压未监测，自诉无明显头晕胸闷，无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮肿等。
医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、监测血糖血压，，予诺和龙1mg 3/日、拜糖平50mg 3/日、压氏达5mg 1/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶片0.1 1/晚抗血小板聚集、参麦针30ml 1/日、苦碟子针30ml 1/日等改善循环等对症治疗，根据病情调整药物。
饮食习惯:以面米为主，无食物过敏史，略偏咸，无其它特殊嗜忌，吸烟史40余年，10支/日，饮白酒史50余年，4两/日。
营养治疗方案:2(1)根据患者身高、体重测得BMI为 25.11kg/m，超重，标准体重为47kg。
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湖南省住院病例（案）医疗质量评定增补标准
（2012年）
一、抗菌药物临床应用
（一）重度缺陷。
1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。
2、Ⅰ类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。
3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。
4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。
5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。
6、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。
7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。
8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。
（二）中度缺陷。
1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。
2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。
3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。
4、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。
5、5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。
6、未按国家药典或药物使用说明书所规定剂量、给药方法使用抗菌药物。
（三）轻度缺陷。
1、使用抗菌药物治疗时，未及时对疗效和不良反应进行观察和记录。
2、使用抗菌药物治疗时，未及时对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。
二、临床路径管理
（一）重度缺陷。
1、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理。
2、临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。
3、实施临床路径管理过程中，对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师未给予及时指导，造成调整不及时而影响诊疗。
（二）中度缺陷。
1、实施路径管理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目。
2、实施路径管理病例，因医院管理方面的原因（手术安排、辅助检查、会诊等）等，导致非正当理由出径。
3、实施路径管理病例，未经实施小组讨论擅自退出。
4、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对导致变异因素进行分析讨论。
5、路径管理记录不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现的变异情况无原因分析记录。
（三）轻度缺陷。
1、实施路径管理病例的记录表单项目填写有遗漏。
2、实施路径管理病例资料归档不及时。
三、住院电子病历质量
（一）重度缺陷。
1、电子病历录入有不真实、不准确、不客观、不及时、不完整的，影响患者的诊断与治疗，造成严重后果或一定社会影响。
2、电子病历录入记录文档有丢失，或不完整，影响对病情的判断、分析或可靠性，手术记录、重要会诊记录、重要检查记录在未经主刀或上级医师审查就提交保存，造成严重后果。
3、电子病历记录内容中出现复制其他患者病历信息。
（二）中度缺陷。
1、病历内容有补充、修改时，没有保存修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
2、介入内置耗材标签、输血袋条形码未按规定记录。
3、各种知情同意书等涉及到需要患者或患者家属签署意见的文档资料没有按规定保存或记录。
4、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（电子计算机X射线断层扫描技术、磁共振、超声等医学影像信息，心电图、病理诊断图像）不能随时调阅，或调阅内容不完整。
5、同一患者的电子病历信息复制没有校对，出现逻辑性错误。
（三）轻度缺陷。
系统提醒病历记录或诊疗行为存在疏漏，但医师没有及时修正、补充。
湘西自治州人民医院
质控科
2012年7月2日。