乾县中医医院检验科医疗质量考核标准细则(草案)
中医医院医疗质量考核标准实施细则
医疗质量考核标准实施细则一、中医质量管理考核（一）住院部中医质量考核1．科室中医治疗率(针对第一诊断的中医治疗)应≥60%,每降1%扣0.5分。
2．科室中医参与率≥90%,每降1%扣0.5分。
3．科室中药使用率≥90%,每降1%扣0.5分。
4．科室中医非药物使用率≥40%,每降1%扣0.5分。
5．科室中药饮片使用率≥30%,每降1%扣0.5分。
6．科室中医治疗技术开展率≥80%,使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。
科内未进行登记者按未使用处理。
7．应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%,降1%扣0.5分。
8．中、西医病历的中药(含饮片、中成药、中药注射剂)辨证使用率100%,每降1%扣0.5分。
9．所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿中，如未进行使用或登记者扣10分。
（二）门诊部中医质量考核1．中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。
2．门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。
用药不合理(不合理配伍，不符合联合用药原则)，扣1分/张。
3．门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥70%,每降1%扣0.5分。
中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%,每降1%扣0.5分。
二、病历书写质量考核（一）基本要求(1)病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。
(2)时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。
(3)病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。
(4)记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。
(5)病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。
(6)病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。
(7)纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。
县中医院检验科质量检查评分标准
7、实行正反试验定血型，做不到扣5分/例，血型报告独单发出，醒目清晰，做不到扣2分/例。
8、血型定型错误或报告有误扣完此项分值每例。
9、交叉配血应使用“凝聚酶法+盐水法”，做不到扣15分/例。
5、急诊检验2小时内报告结果（可先电话报告科室，受客观条件影响的除外），做不到扣10分/次·项。
6、发现危急值，如血糖、电解质、肾功能、CO2CP、白细胞、血小板、心肌酶、凝血4项等出现超常值应立即报告临床医师，做不到扣10分/次·项。
7、普通报告单应于当日下午4时前发送到科室，做不到10分/次。
8、检验报告单需有相应资格的检验者及审核人两人签名，做不到扣2分/张。
8、发现不合格标本要及时告知科室，且应有不合格标本处理记录，做不到扣3分/次，无记录扣2分/次。
检验报告管理
15分
每月随机抽查20份住院病历的化验单
1、不按申请要求进行检验扣5分/项·次。
2、报告文字符合中文或国际通用缩写，做不到扣2分/处。
3、检验报告项目不完整、报告单内容写错、涂改或非正常修改的扣5分/处。
试剂管理
15分
每月随机抽查
1、使用试剂必须由医院统一采购，否则扣完100分。
2、检查时发现有过期、变质试剂扣5分/品种。
3、检查时发现ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ同一批号的试剂混用扣5分/品种。
4、试剂保存不符合要求扣2分/种。因保管不当，造成报废的扣10分//品种。
5、采购了的试剂必须开展相应检验检查项目，未开展扣完此项分。
10、发血不审核签名扣5分/次，输血单填写漏项扣2分/项。
检验科医疗质量考评细则
2．定期监控各种消毒用品的有效性。
3．有标本溢洒处理流程。
4．相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
保留各种消毒记录，记录完整。
5．主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
1．每季度监控各种消毒用品的有效性，有监控记录，无记录-0.1分。
2．有标本溢洒处理流程，无流程-0.2分，未按制度执行，-0.1分/次。
3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。
4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。
5．对临床相关人员进行定期培训。
1.有标本采集运输指南，欠缺-0.2分。
2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录，无流程-0.2分，无记录-0.1分。
2．有质量与安全管理工作计划并组织实施，欠缺-0.1分。
3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等，欠缺-0.1分/项。
专家组现场检查
13.标本采集运输指南（8分）
1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。
2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。
专家组现场检查
5.微生物管理规定（7分）
1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
2．微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
3.样品收集、取用有相应的过程记录。
4．有相应的应急预案。
5．有改进措施。
6.实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。
1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程，欠缺-0.2分。
医疗质量考评细则
乾县中医医院内镜室医疗质量考核标准细则(草案)
评价指标分 值评 分141、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
一票否定3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
722216523、就诊环境管理。
330235科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒制度；职业安全防护制度等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、维护患者的合法权益。
2、患者及其家属教育与沟通。
理，确保检查质量。
科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
三、临床内镜质量控制与持续改进(32分)1、内镜检查前应按照查对制度核对患者姓名、年龄、性别、科别、诊断、检查目地等。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
二、患者服务与持续改进（21分）1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案、风险与益处、费用等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
检验科医疗质量评价考核标准
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案 ( 医疗和非医疗事件) 及医疗救援任务。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平率先。
1、无非卫生技术人员从事检测活动。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
3、执业医师、技师无超范围执业.4、无虚假、违法医疗广告。
5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响.1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。
重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危（wei）险品及废弃物管理，差错事故等级管理,教育培训制度，信息反馈制度，实验室安全管理,生物安全防护管理制度，检验报告审核与发放,检验结果登记等. 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
1、制定有本科室突发事件应急预案.2、有与相关部门或者上级主管部门的联系渠道.1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标.3 、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级)继续教育项目或者科研的能力.2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级)学术组织任委员以上职务。
检验科医疗质量考核标准
4
12
1.有设备与试剂的国家许可证明文件资料
2。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。
3.及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。
4。有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等）
3
3
3
3
12
1.对检查结果报告实行归口管理,有报告管理与签发制度.
医院检验科医疗质量考核标准
(2013年2月修订）
科室：考核日期:
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
质量管理
28
18
1。科主任了解科室全面质量管理内容,对质量存在问题的改进有计划性。
2。有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。
3。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程规范。
得分
2.有为临床工作提供咨询服务的制度.
3.有与临床科室定期沟通或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。
4.应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤24h
3
3
3
3
总分
100
其他问题：
考核人员签名：
累计
扣分
2.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。
44Βιβλιοθήκη 工作规范121.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件.
检验科医疗质量考核细则
检验科医疗质量考核细则检查项目内容扣分方法医疗制度及落实20分1、科室建有《科室管理制度》2、科室成立质控小组3有无医疗缺陷及纠纷调查处理登记本4、各项制度及岗位职责学习落实(1)科室制度学习记录(2)科室人员对制度是否熟悉5、出现纠纷6、科室每月有质量分析报告7、科室有突发事件应急预案8、会诊协作9、上岗资质没有的扣1分没有的扣1分没有的扣1分缺项扣1分提问回答不上或错误每人每次扣1分每次扣1分没有的扣1分没有的扣1分不及时一次扣1分无资质者每人扣1分质量技术水平30分1．标本采集、保管规范。
2．检验报告单书写认真、规范、清楚3．检验报告复核程序4．报告单有正常参考范围与异常结果显示5．检查结果报告时限明文规定(急诊报告≤30分钟)。
6各项检验分类登记齐全1、按规定做好临床用血计划、统计2、血液储存符合要求、无不合格血液入库9．医疗事故。
发现一次违反规范者扣1分不清楚者每张扣1分没有的一张扣1分没有的一张扣1分无规定扣1分不及时接到投诉扣1分每一类登记缺乏扣1分缺计划或统计者每项扣1分不符合要求扣1分每次扣20分质量控制30分1、有科主任和内审员制定《检验科科内质量检查考核标准》，2、每个实验室有操作规范与质控标准3、所开展项目有完整的的质控记录4、有失控记录及质控分析处理记录5、参加省市间质量评定。
6、试剂进货渠道正规，无三无产品，无过期失效试剂7、机器运行完好率100%，无灰尘。
缺项者扣1分缺项者扣1分每一项无记录扣1分无记录扣1分缺项者扣1分一项不合格扣1分设备出现故障一次扣1分，发现灰尘一次扣1分业务学习及继续教育10分1.科室人员有业务及法律法规学习笔记，每月有科室主任签字，每次抽查科室任意两人。
2.除外值班等特殊情况，不参加医院组织的集体学习4.医院组织的考试不合格者5.各科室主治医（或高年住院医）及进修学习人员以上安排一次讲座笔记达不到要求者每人次扣1分每人次扣1分每人次扣1分不执行者每次扣1分科研及专科发展建设10分1.年内科室在市、省级以上刊物发表文章一篇2.每月在院报投稿一篇3、科室有发展规划有学科带头人学科人才培养计划4.年内科室有进修计划及人员少一篇扣1分多一篇奖励1分少一篇扣1分缺项者扣1分缺项者扣1分检验科有关制度：标本管理制度、值班制度及交接班制度、检验质量管理制度、试剂仪器管理制度、急诊制度、事故登记制度、预防医院感染制度、与临床沟通信息反馈制度、血库工作制度。
考核评分细则(检验科)
查看相关记录；
少一次记录扣1分；
每年3、6、9、12月少一次科室医疗质量管理总结扣2分。
教学管理
3、按相关要求做好实习、进修人员及试用期医务人员的管理和带教工作。
5分
现场查看，查看各种检验报告单，收集医务科掌握的相关信息；
签字不符合要求一处扣1分、发现实习、进修生和试用期医务人员独立进行相关操作一次扣1分；发现实习、进修人员不遵守医院管理规定一次扣1分。
急诊服务
9、临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。急诊检验结果回报时间：临检《30分钟，生化《60分钟。认真执行危急结果报告制度。
10分
现场查看，查看相关资料及登记（危急值报告登记本、急诊检验结果签收本等）；收集临床科室医务人员提供的信息；
一处不符合要求扣1分。
检验质量控制
10、按《湖北省医疗机构临床实验室专科评审标准》的要求做好室内质量控制和室间质量评价工作。
考核项目
考核内容
分值
考核方法及评分标准
考核情况
得分情况
三基培训考核
4、认真组织科室医务人员开展“基础知识、基本知识、基本技能”培训学习，科室每月根据科室的薄弱环节或实际情况进行一次业务讲课，并有记录及讲课稿。积极参加医院组织的“三基”理论考试和考核。
5分
查看科室医务人员的学习笔记、科室讲课稿，会议记录；未开展培训学习不得分，一项未做到扣1分；查看医务科组织的三基考试考核记录；科室一人无故未参加学习扣2分，一人考试考核未合格扣1分。每年12月份考核时现场抽查科室1-2人对相关操作的掌握情况，一人一处不符合规范扣1分。
20分
查看科室室内质量控制资料，查看省临检中心室间质量评比结果；
一项不符合要求扣1分。
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人员培训15分
3 、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生 查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务， 5 等）并记录，年终有总结。 一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。 4、科室人员专科继续教育达到相关要求。（半年不考核） 科研创新0分 劳动纪律5分 其他资料7分 查医务科继教学分统计资料，科室人员继教学分未达到要求，每人扣1分 0 。
质量管理24分
抽查3 份报告，报告不及时，每份扣1 分；报告格式不规范每份扣1分，未 执行审核制度并双签名，每份扣1分；抽查2份急诊检验报告单，报告时间 8 不符合要求每份扣1分。
资质不符合要求的，每人扣1分。
2
4 、实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，安排专人管理 无微生物菌种、毒株管理规定和流程不得分；无样品收集、取用过程记录 3 。 扣1分。 5、实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨 询及时受理和处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的 无实验室与临床的沟通记录，不得分。 服务。 3
根据排班表及考勤情况，出现1次空岗现象，扣2分；不能提供24小时急诊 3 服务，发现一次扣1分。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5 分。已开展新技术 2 未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。 科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣1分，抽查员工不知晓 3 岗位职责，每人扣0.5分。
乾县中医院检验科医疗质量考核细则
检查时间： 考核指标 考核要点 年 月 日 总分：100分 得分： 分 检查人员： 评分细则 无抢救预案，不得分；科室人员未掌握抢救预案，每人扣0.5分。 未严格执行查对制度，发现一次扣1分。 分值 扣分 得分 3 3
1、危重患者 制定晕针、晕血抢救预案，科室人员须人人掌握。 抢救制度 规 章 制 度 14 分 2、查对制度 在收集标本、检查、发放报告时，严格执行查对制度。 3、医师值班 、交接班制 实行24小时值班制，提供24小时急诊检验服务。 度 4、新技术准 开展新技术、新项目按规定申报、审批。 入制度 5、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。
1、成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和 无管理小组扣1 分，无管理计划和质控指标，扣1分；未开展室内质控扣1 质量控制指标，开展室内质控工作，积极参加临床血液、化 分，记录有缺陷，每项扣 0.5 分；未参加室间质评工作每少一项扣 2 分； 8 学、免疫室间质评。POCT项目开展室内质控和院内比对实 POCT无室内质控，扣1分，无院内比对实验，扣1分。 验，并积极参加室间质评。 2 、检查报告及时、准确、规范，严格审核制度：按检验结 果报告时间出具报告（未按照检验结果报告时间（临检常规 项目≤30 分钟，生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告， 微生物常规项目≤4 个工作日）；报告格式应规范、准确； 检验报告单应经审核并执行双签字（急诊检验报告时间，临 检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2 小时出报告） 。 3、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量活动。
每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新 无论文或新技术、新项目，不得分。根据医院年终医疗质量考核单独加分 0 项目。（半年不考核） 细则进行加分。 坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。 发现迟到、早退、遛岗一次扣1分，旷工一次扣2分；发现一次着装不整扣 5 0.5分。
传染性疾病报告登记本（下月10号之前报）室内质控、室间 每少一种登记本扣1分，登记有缺陷，每项扣0.5。平时检查未积极整改， 7 质评记录等。平时检查资料。 1次扣1分。
1、落实实验室安全管无安全管理记录，不得分。
医疗安全20分
2 、实验室根据工作人员的不同性质，进行充分的个人防 无防护措施扣2 分，无防护设备扣1 分，无警示标志扣1 分，无职业暴露处 5 护，制定各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处 置记录扣1分。 理过程。 查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5 分。抽查科室人员不 3、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。 4 熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5—1.5分。 4 、执行医疗人员职业暴露应急处理措施，熟悉工作流程。 抽查科室人员不熟悉医疗人员职业暴露应急预案和工作流程”的，每人扣 科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关 0.5 分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错 3 职能科室。 未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关科室，一次扣1分。 5 、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报 科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经 5 医务科，同时配合医务科调查。 协商赔付解决的视情节严重程度扣1—5分。 1 、科内业务学习每月不少于 2 次，每次参加人员比例大于 查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无 5 80%，有培训计划、培训资料并记录。 培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。 2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。 科室人员参加全院业务学习率每下降5% 扣1 分。发现无故不参加医院业务 5 学习的，每人每次扣0.5分。
1 、制定生化分析仪、血球仪、尿液分析仪、血凝仪、微生 物分析仪、微生物培养箱、血流变仪等检验设备操作规范， 员工严格按照操作规范操作。 设施设备管理15 2 、检验设备、试剂、校准品管理符合相关要求。检验设备 、试剂应三证齐全，并在有效期内，设备应定期维护、保 分 养；试剂调配应有记录，符合率100%；校准品符合标准。 3 、实验室制定消毒措施，并保留消毒记录，定期监测各种 消毒用品的有效性。化学危险品管理、废弃物、废水处理符 合要求。
未制定操作规范，每台设备扣1分，员工不能熟练操作设备，每人扣1分。
6
检验设备、试剂三证不齐或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标 准，不得分。检验设备未定期维护、保养扣1分，试剂符合率每下降5%扣1 5 分。 无消毒记录，不得分，未定期监测各种消毒用品的有效性，扣1 分，无化 学危险品制度或未落实，实验室废弃物、废水处理流程或记录，不得分； 4 记录不完善，扣0.5分。 3