蓝色护理文书书写规范培训PPT
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PPT模板：蓝色书写主题医院医疗护理病历书写规范品管圈汇报
04
现状把握
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若素1968模板
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四、现状把握
日期
项目
总计
记录书写漏项 医嘱签字不及时 体温单录入不全 病情记录无连续性 记录复制粘贴
搜集时间：
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搜集地点：
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抽查总病历数XX份，发生缺陷数XXX份，缺陷发生率90.4％。
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一、圈的介绍
圈名
寓意：护理人员夜以继日的工作，用严 谨的双眼观察病情、书写病历；我们始 终坚守在生命一线，奉献青春、奉献精 力、奉献娇美的容颜。
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寓意：护理人员夜以继日的工作，用严 谨的双眼观察病情、书写病历；我们始 终坚守在生命一线，奉献青春、奉献精 力、奉献娇美的容颜。
主题选定
计划拟定
现况把握 P
目标设定
解析
对策拟定
D
实施与检讨
C
效果确认
标准化
30%
40%
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20%
10%
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A
检讨与改进
成果发表
计划线
实际线
WHERE 开会地点
HOW
品管工具
头脑风暴 头脑风暴、甘特图 查检表、柏拉图
条形图 鱼骨图、柏拉图 头脑风暴、小组讨论
PDCA 柏拉图、雷达图 头脑风暴、小组讨论
不配合护士 忘记告知
经验不足 不会宣教 粗心
制度
医生
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粗心 不会宣教
环境
不配合护士 理解差
家属
粗心 文化水平低 不配合护士 忘记告知
护理文书书写规范及要求【共83张PPT】
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要 求
新 规 • 摒弃“无用功” 范 • 表格式护理文书 指 • 医护记录互补、统 导一 思 想
护士全面减负
把把 时护 间士
还还
给给 护病 士人
• 一、护理文书的概念
• 二、护理文书的作用
内 • 三、护理文书书写原则
容 • 四、护理文书书写要求
结 构
• 五、体温单的要求
③“※”表示小便失禁，导尿以 “C”表示，长期留置尿管以“C+”
表示。长期留置尿管尿量记录：量
/ C+ /时间（小时数），如： 2800/ C+/20；如满24小时则不
需写时间，如：3000/ C+。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次 数或总量记录在相应日期栏内,
四、基本要求
7.日期用公历年，时间用北京时间、 24小时制记录。文书中使用的计量 单位一律使用中华人民共和国法定 的计量单位，米m 、厘米cm 、毫 米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、
千克kg 、克g、 毫克mg 、微克 ug 、毫米汞柱mmHg
四、基本要求
8.为了确保医疗护理记录的一致 性，护士应当与医生多交流。
二、护理文书的作用
根据《医疗事故处理条例》规定，体 温单、医嘱单、护理记录单等属于 需要提供患者复印或复制的范畴体 现护理工作核心制度（《护理工作管 理规范》），护理文书管理相关制度 （《临床护理文书规范》第二章）和 《临床护理技术规范》的具体实施。
二、护理文书的作用
评价临床医疗护理质量的依据， 评价病房护理管理质量的依据， 评价护士专业能力的依据。
横线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护 理人员书写的记录的责任。修改 时用红色水笔修改并签名及时间
护理文书书写规范及要 求
新 规 • 摒弃“无用功” 范 • 表格式护理文书 指 • 医护记录互补、统 导一 思 想
护士全面减负
把把 时护 间士
还还
给给 护病 士人
• 一、护理文书的概念
• 二、护理文书的作用
内 • 三、护理文书书写原则
容 • 四、护理文书书写要求
结 构
• 五、体温单的要求
③“※”表示小便失禁，导尿以 “C”表示，长期留置尿管以“C+”
表示。长期留置尿管尿量记录：量
/ C+ /时间（小时数），如： 2800/ C+/20；如满24小时则不
需写时间，如：3000/ C+。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次 数或总量记录在相应日期栏内,
四、基本要求
7.日期用公历年，时间用北京时间、 24小时制记录。文书中使用的计量 单位一律使用中华人民共和国法定 的计量单位，米m 、厘米cm 、毫 米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、
千克kg 、克g、 毫克mg 、微克 ug 、毫米汞柱mmHg
四、基本要求
8.为了确保医疗护理记录的一致 性，护士应当与医生多交流。
二、护理文书的作用
根据《医疗事故处理条例》规定，体 温单、医嘱单、护理记录单等属于 需要提供患者复印或复制的范畴体 现护理工作核心制度（《护理工作管 理规范》），护理文书管理相关制度 （《临床护理文书规范》第二章）和 《临床护理技术规范》的具体实施。
二、护理文书的作用
评价临床医疗护理质量的依据， 评价病房护理管理质量的依据， 评价护士专业能力的依据。
横线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护 理人员书写的记录的责任。修改 时用红色水笔修改并签名及时间
护理文书书写规范新版培训课件
应日期栏内,每24小时填写1次。 • b.单位：毫升（ml）。
护理文书书写规范新版
17
体温单
• ④大便
• a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记 录在相应日期栏内,每24小时填写1次（新入 院当天在14:00入院后不用记录大便次数）。
• b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排 便1次；腹泻患者*（以主诉为主‘没有主诉 腹泻者填写次数）；“※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门护理文。书书写规范新c版.单位：次/日。 18
护理文书书写规范新版
8
体温单
• ①体温 • a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔
在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除 入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写 项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写 发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格 内填写其他项目内容。
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27
手术用物清点记录单
• 一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用 数字说明，不得用“√”表示。清点数目必 须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等 方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备 注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根 据实际设定器械名称。
• 二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术 结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核 对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写 在相应栏内，每一栏均顶格填写。
• 3 护士长是护理文书管理的第一责任人。 • 4 护理文书的保存分为科内和病案室保存两
部分。
护理文书书写规范新版
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17
体温单
• ④大便
• a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记 录在相应日期栏内,每24小时填写1次（新入 院当天在14:00入院后不用记录大便次数）。
• b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排 便1次；腹泻患者*（以主诉为主‘没有主诉 腹泻者填写次数）；“※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门护理文。书书写规范新c版.单位：次/日。 18
护理文书书写规范新版
8
体温单
• ①体温 • a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔
在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除 入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写 项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写 发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格 内填写其他项目内容。
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27
手术用物清点记录单
• 一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用 数字说明，不得用“√”表示。清点数目必 须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等 方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备 注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根 据实际设定器械名称。
• 二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术 结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核 对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写 在相应栏内，每一栏均顶格填写。
• 3 护士长是护理文书管理的第一责任人。 • 4 护理文书的保存分为科内和病案室保存两
部分。
护理文书书写规范新版
标准医护人员护理文书规范书写培训ppt【144页】
一、概 念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1♂根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记 录和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情 和医嘱进行记录。
（五）术后患者护理记录：自患者回病房时间算 起每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱 护理级别和病情变化进行护理记录书写。
（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理 记录每班一次记录，记录时间为08-16-20。留置针 患者在置管、更换、拔管时记录。
临时医嘱中常见的问题
• 处理后不签名。 • 皮试医嘱的时间与结果的时间一致。
• 特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。
无需等结果 开完医嘱便签名
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压， 根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当 标注。 （2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80） （3）单位：毫米汞柱（mmHg) （4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1♂根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记 录和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情 和医嘱进行记录。
（五）术后患者护理记录：自患者回病房时间算 起每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱 护理级别和病情变化进行护理记录书写。
（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理 记录每班一次记录，记录时间为08-16-20。留置针 患者在置管、更换、拔管时记录。
临时医嘱中常见的问题
• 处理后不签名。 • 皮试医嘱的时间与结果的时间一致。
• 特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。
无需等结果 开完医嘱便签名
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压， 根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当 标注。 （2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80） （3）单位：毫米汞柱（mmHg) （4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）
护理文书书写规范及要求PPT课件
天。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
蓝色简约护理记录单书写规范PPT模板
护理文书的定义
护理文书是护士在医疗、护 理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总称。
2
护理文书的组成
Pellentesque habitant morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. Proin pharetra nonummy pede. Mauris et orci.
② 病情描述时用专业术语。
问题讨论
① 护士交班本算不算护理文书？ --属于护理文书范畴，但不纳入病历中。 ② 护士记录病人的病情变化时,应该和医生记录一样吗? ---应该一致。 ③ 抢救病人后,几小时内补记？---6小时内。 ④ 抢救病人2小时后即封病历吗？--病历封存有2期，一期为抢救前的记录立即封存，二期为抢救
通过案例来说明护理文书记录的重要性
例子1
某科在一位危重病人的抢救过程中，护士 执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行 时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封 存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能 没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
医护人员频频被招至法庭当被告。
例子2
患者试敏，护士未记录，患者突然死亡， 病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽 与死亡无关，但无法解释护士是否为患者 提供医疗服务，为此案件增加了不必要的
麻烦。
通过案例来说明护理文书记录的重要性
例子3
• 某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为 此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。
• 结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录， 护士操作没有问题。
护理文书书写规范培训PPT幻灯片共47页
护理文书书写规范培训PPT幻灯片
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
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护理文书书写规范
xx
2018.10.10
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
01
书写要求
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
二、生命体征记录单
测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
二、生命体征记录单
3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常 一天后测体温每曰1次。
二、生命体征记录单
2、大便： Ø记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表
示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
二、生命体征记录单
3、小便：
Ø记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录
• 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
×
蓝黑水笔连线
• 肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙” 蓝黑水笔连线
二、生命体征记录单
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
二、生命体征记录单
二、生命体征记录单
Ø 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
二、生命体征记录单
楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。 一般项目包括：
日期、住院天数、手术后天数等。
二、生命体征记录单
日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应 用医学术语确切，不得强加主观评判。
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。
二、生命体征记录单
特殊项目栏包括：
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
二、生命体征记录单
1、血压： Ø记录频次：新入院患者当日测量并记录血压 Ø根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上
体现记录， Ø特殊血压测量频次在护理记录单上体现。 Ø每周有一次血压的记录。
住院天数 ： 自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式
表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。 Ø 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。
二、生命体征记录单
一、书写要求
4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线 划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名， 要求保持原记录清楚可辨。
一、书写要求
6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
生命体征记录单
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
40℃－42℃之间的记录：
Ø 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
二、生命体征记录单
• 体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22 • 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
4、儿科、新生儿测量时间例外。
二、生命体征记录单
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。 6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以
后为每日测1次 7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨
6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。 8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联系
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。
一、书写要求
8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
02
xx
2018.10.10
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
01
书写要求
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二、生命体征记录单
测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
二、生命体征记录单
3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常 一天后测体温每曰1次。
二、生命体征记录单
2、大便： Ø记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表
示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
二、生命体征记录单
3、小便：
Ø记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录
• 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
×
蓝黑水笔连线
• 肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙” 蓝黑水笔连线
二、生命体征记录单
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
二、生命体征记录单
二、生命体征记录单
Ø 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
二、生命体征记录单
楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。 一般项目包括：
日期、住院天数、手术后天数等。
二、生命体征记录单
日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应 用医学术语确切，不得强加主观评判。
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。
二、生命体征记录单
特殊项目栏包括：
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
二、生命体征记录单
1、血压： Ø记录频次：新入院患者当日测量并记录血压 Ø根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上
体现记录， Ø特殊血压测量频次在护理记录单上体现。 Ø每周有一次血压的记录。
住院天数 ： 自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式
表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。 Ø 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。
二、生命体征记录单
一、书写要求
4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线 划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名， 要求保持原记录清楚可辨。
一、书写要求
6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
生命体征记录单
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
40℃－42℃之间的记录：
Ø 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
二、生命体征记录单
• 体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22 • 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
4、儿科、新生儿测量时间例外。
二、生命体征记录单
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。 6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以
后为每日测1次 7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨
6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。 8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联系
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。
一、书写要求
8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
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