第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水与分流术的疗效比较_孟辉

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梗阻性脑积水是神经外科的常见病症之一， 传 统手术脑室腹腔分流术有较多的并发症， 近几年经 内镜行 第 三 脑 室 底 造 瘘 术 已 成 为 梗 阻 性 脑 积 水 的 首选手术方法。我科近几年来收治的梗阻性脑积水 共 %$ 例 ， 其 中 经 内 镜 三 脑 室 底 造 瘘 术 #& 例 ， 脑室 腹腔分流术 ’# 例， 比较其疗效、 并发症等。 资料与方法 经内镜三脑室底造瘘术 #& 例（造 () 一般资料：
%& ； （’）也有人造瘘前用多普勒超声探头探查三 全 #$，
等优点， 可避免 分 流 术 所 带 来 的 堵 管 、 感染等并发 症， 应作为梗阻性脑积水的首选方法。
参 考 文 献
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以扩张球囊行三脑室底造瘘
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三脑室底造瘘后
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造瘘后通过瘘口可见基底动脉
中华神经外科杂志 !""# 年 $$ 月第 $% 卷第 & 期
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洗液， 冲洗速度不宜过快。 ! 例术中有较多渗血经反 复冲洗后出血停止， 未造成不良后果。本组无严重 并发症及死亡。 经内镜行三脑室底造瘘术较分流术的手术难 度大， 因 为 造 瘘 部 位 下 方 为 基 底 动 脉 及 其 重 要 分 支， 一旦误伤基底动脉将造成难以控制的出血和后 果。造瘘术的重点在于术中出血的预防， 我们体会 有以下几点值得注意： （ ! ）操作应非常轻柔、 仔细， 持续冲洗保持术野清晰； （"） 造 瘘 可 采 用 多 种 方 法， 目前认为以微导管扩张球囊来扩大瘘口更为安
*) 器 械 与 设 备 ： 美 国 ,12345 硬 质 工 作 镜（ 外
径 !66、 硬镜专用双极电凝笔， " 度视角）。 ,778 带控制阀的美国风 .,9:,;#)" 微压扩张球囊导管。 凰 <= 中压脑室腹腔分流管。 全部采用气管插管全身 #) 手术方法：造瘘组： 以内镜穿 麻醉， 经右额角 : 侧脑室 : 室间孔 : 三脑室，
【摘要】 目的
比较梗阻性脑积水的两种手术方法的疗效及并发症。方法
脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水 #& 例， 脑室腹腔分流术治疗梗阻性脑积水 ’# 例。结果
用时 #&6>? ， 症状缓解 #! 例（ %+)(@）， 复发 ( 例（ *)%@）， 并发症 # 例（ $)’@）， 为非感染性发热； 分流组： 平 均 用 时 +$6>? ， 症 状 缓 解 ’# 例（ (""@ ）， 复 发 (’ 例（ *&)!@ ）， 并 发 症 ($ 例（ *$)’@ ）， 为分流管堵塞、 感染、 颅内血肿及分流管外露等。两组均无死亡。结论 选治疗方法。 【关键词】 神经内镜；三脑室底造瘘术；脑室腹腔分流术；梗阻性脑积水 经神经内镜第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积 水较脑室腹腔分流术的疗效相当， 并发症及复发率明显降低， 手术时间缩短， 应作为梗阻性脑积水的首
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刺鞘穿刺侧脑室后 ， 鞘内置入内镜探查脑室， 行第 三脑室底造瘘术， 造瘘部位在双侧乳头体前方三角 区最薄弱处， 以双 极 电 凝 笔 烧 灼 形 成 小 孔 ， 再将扩 张球囊导管置入孔内， 将瘘口扩大至 !"#$!"%&’ （图 以 )*+平衡液冲洗瘘口， 观察水流情况， 确认瘘 (）， 口通畅、 与脚间池充分沟通（图 , ， )）。对于单侧室 间孔堵塞的梗阻性脑积水， 先行透明隔造瘘沟通左 右侧脑室， 再行三脑室底造瘘术。 分流组： (, 例采用 全麻，其余 %( 例采用局部麻醉。右侧额角脑室穿 刺， 置入脑室腹腔 分 流 管 脑 室 端 并 固 定 ， 皮下隧道 引至腹部， 行剑突 下 旁 正 中 切 口 ， 放入脑室腹腔分 流管腹腔端， 固定后缝合切口。 结 果 梗阻性脑积水是临床常见的病症之一， 传统手 术方法是脑室腹腔分流术， 但并发症较多而易致手 术失败。 5&;.<= 等>(? 报告了 )!8 例脑积水分流手术 中因手术失败行分流管调整术 %,8 次。 6@./A<@&B= 等 >,? 报告了 #, 例 脑 出 血 后 脑 积 水 分 流 手 术 平 均 每 例的分流管调整次数为 ("%* 次， 且体内终身留置异 物， 低龄患者因身材长高还面临多次换管手术的痛 分流 苦。 其主要并发症为分流管堵塞及术后感染>)?。 管堵塞是造成分流术失败的最主要原因， 且难以避 免， 由于分流管 脑 室 端 和 腹 腔 端 的 侧 孔 较 小 ， 有限 速阀、 过滤网以及接头存在， 术后很易堵管， 而且我 们在婴幼儿、 外伤、 出血及感染性脑积水内镜手术 两组随访时间为 ($# 年。 造瘘组 （)% 例） ： 手术 用时（不含麻醉及术后处理时间， 下同） ,!$-!’./， 平 均 )%’./。 术 后 颅 内 压 增 高 症 状 缓 解 )# 例 ， （-*"(0 ） ( 例（,"-0 ）症 状 无 缓 解 于 第 三 日 改 行 内镜下脑室腹腔分流术， ( 例术后 ( 周复发行脑室 腹腔分流术。)! 例 1 月后复查 234567 提示脑室缩 小 ,1 例， 无变化 # 例， 并发症共 ) 例（8"10 ） ： 均为 术后非感染性发热 )$#9 ， 对症处理后正常。本组无 死亡。 分流组 （1) 例） ：手术用时 *!$-!’./，平均 术后颅内压增高症状缓解 1) 例 （(!!0 ） ， 术 *8’./。 （其中 ( 年后复 后复发需再次手术 (1 例 （,%"#0 ） 发 - 例） 。 %, 例 1 月后复查 234567 提示脑室缩小 无变化 ) 例。并发症 (8 例（,8"10 ） ： 分流管 #- 例， 堵 塞 (( 例（(*"%0 ） ， 穿 刺 道 血 肿 , 例（)",0 ） ， 术 后 感 染 发 热 # 例 （1")0 ） : 分流管外露 ( 例 （("10） 。本组无死亡。 中， 多可发现脑室内有较多胶冻样或黄褐色斑点沉 着和絮状分泌物，可能不仅是引起脑积水的原因， 同时也是堵塞分流管导致手术失败的原因。本组术 后分流管堵塞 (( 例（(*"%0 ） 。术后感染是导致分 流术失败的另一主要原因，感染可发生在颅内、 腹 腔及皮下隧道。本组术后感染 # 例 （1")0 ） 。 脑积水是神经内镜手术的主要适应证，第三脑 室底造瘘术已成为治疗梗阻性脑积水的首选方法>#?。 与分流术相比， 三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水 的疗效相当， 本组有效 )# 例（-*"(0 ） ， 造瘘术更符 合生理性脑脊液 循 环 ， 手术时间明显缩短， 本组平 均手术时间 )%’./ （分流组 *8’./ ） 。免除置管克服 了分流术难以避免的分流管堵塞、 感染及分流管外 露等并发症的发生。造瘘术的主要并发症为一过性 非感染性发热， 本组术后发热 ) 例 C8"10D ， 经对症处 理 )$#9 后缓解，发热主要为冲洗液刺激脑室壁及 视丘下部所致 >%?。为避免术后发热应采用 )*+ 的冲 讨 论