走访评估登记表
走访评估登记表

崇川区困境未成年人走访评估登记表
审批及跟进(报未保中心,由未保中心督导填写)
①流浪儿童:处于流浪或者有流浪经历的未成年人;
②监护缺失:因监护人服刑、吸毒、重病、重残等原因导致监护缺失的未成年人;
③身受侵害:遭受家庭暴力、虐待、遗弃、拐卖、性侵、故意伤害等侵害的未成年人;
④重病重残:自身遭遇重病重残等特殊困难的未成年人;
⑤低保贫困:低保户家庭因贫困难以健康成长的未成年人;
⑥判刑矫正:被法院判处刑罚、在社区接受矫正的未成年人;
⑦轻微犯罪:因涉嫌轻微违法犯罪由检察机关作出不起诉和附条件不起诉,急需帮扶、帮教、就业培训以及法定代理人不尽监护义务的未成年人;
⑧孤儿:是指失去父母的儿童或者是未成年人,查找不到生父母的弃婴和儿童;
⑨其他困境:由相关职能部门和单位提出,经市困境未成年人社会保护工作联席会议研究确定的其他未成年人。
走访座谈调查表

评估事项名称
论证组织人
时 间
地 点
论证主题
参加论证专家
姓 名
性别
工作单位、职称及联系方式
座谈情况记录:
稳定情况汇总
填表单位(盖章) 填表人: 时间: 年 月日
重大决策(事项)社会稳定风险评估会审会议记录表
评估事项名称
时 间
地 点
参加会审人员及联系方式
主持人
记录人员
座谈情况记录:
稳定情况汇总
填表单位(盖章) 填表人: 时间: 年 月 日
重大事项社会稳定风险评估利益群体民意测评表
评估事项名称
测评人员
被测评人情况
姓 名
年龄
职业
电话
时 间
地 点
调查目的
具体调查内容
是否合法
□合法
□不合法
意见和建议
是否有必要实施该项目
□有必要
□没必要
意见和建议
是否会引发不稳定因素
□会
□不会
走访座谈调查表
重大事项社会稳定风险评估实地走访情况记录表
评估事项名称
走访组人员
被调查人情况
姓 名
年龄
职业
联系方式
时 间
地 点
调查目的
情况记录:
结 论
填表单位(盖章) 填表人: 时间: 年 月 日
重大事项社会稳定风险评估利益群体座
时 间
地 点
参加人员及联系方式
□不清楚
意见和建议
您是否认可该项目实施
□认可
□不认可
□无所谓
意见和建议
结 论
填表单位(盖章) 填表人: 时间: 年 月 日
农村老年人季度走访、探视情况登记表

季度走访、探视情况登记视人签名或按手印
第一季度探访 情况
老年人服务需求
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
被走访、探视人满意度情况 探访人姓名
探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第二季度探访 情况
老年人服务需求
被走访、探视人满意度情况 探访人姓名
探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第四季度探访 情况
老年人服务需求
满意
不满意
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
备注
被走访、探视人满意度情况
满意
不满意
满意
不满意
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
探视活动情况记录
被走访、探视人满意度情况
满意
不满意
附件3
探访人姓名 探访时间 被走访、探视人签名或按手印
第三季度探访 情况
老年人服务需求
探视活动情况记录
职务 探访地点
口安全巡视 口文化娱乐 其他服务
口生活照料 □精神慰藉
走访群众意见登记表

家访对象:杜集中学九(4)班李洁玲家庭住址:隆兴村家访人:程爱家访经过:吃完早饭后,八点半左右,我骑着摩托车来到隆兴村,经过打听找到了李洁玲家。
当时,他家刚吃完早饭不久,李洁玲的妈妈正在收拾碗筷,李洁玲的妈妈明白我的来意后,非常高兴,赶紧把我让进屋,极其热情。
通过一阵交流,更加了解了李洁玲家的基本情况。
李洁玲的妈妈也比较健谈。
她首先向我说明了李洁玲在家的表现,总体来讲,表现还是很不错的,平时放学回家第一件事就是做作业,等作业做完后还看一些课外书,都是她爸爸从外面买回来的,李洁玲可喜欢看了。
其次李洁玲的妈妈身体不太好,遇事着急或生气时就头疼,所以平时不能受刺激,也不能出去打工所以家庭条件不太好。
好在李洁玲平时比较懂事很少惹妈妈生气,也不乱花钱比较节省。
然后,我向其妈妈介绍了李洁玲在学校的几点表现:从思想上来讲,非常想好学,很想取得更加优异的成绩,有上进心。
从学习态度上讲,学习比较认真,上课能比较认真听取老师的讲解和同学的发言,但是自己不能主动表现自己,有点内向。
从学习习惯上来讲,有良好的学习习惯,能积极主动地思考探究。
从学习方法上来说,在老师的指导下能找到适合于自己的学习方法。
总的来讲,在校平时能严格要求自己,明确目标,坚定理想,将来考上一个好的高中应该没有问题。
从与其妈妈的交谈中,也知道了李洁玲的爸爸对其要求甚严,期望她能出人头地,长大后有一番作为。
希望老师对李洁玲的要求更严格一些,更严厉一些,从而使之成绩能够有所突破。
然后,我又提出了一些看法:一是对孩子不要过分严厉,主要是引导,循循善诱;二是在校我们科任老师尽量多给予李洁玲学习和生活上关心;三是希望家长和班主任及老师多加交流和沟通,也希望李洁玲能懂得老师、父母的用意和真心,把更多的精力用到学习中去。
村集中走访农户情况登记表

调查日期:年月日
户主
性别
出生
年月
政治
面貌
文化
程度
民代表)
是否属于
“两代表一委员”
家庭其他成员
口人
外出务工
口人
留守人员
口人
耕地
亩
养殖厂
个
家庭
情况
家庭年收入(元)
收入主要来源
家庭年支出(元)
主要支出项目
是否是低保户
是否享受其他补助
补助
金额
住房情况
家庭存在
哪些困难
对村里工作的评价
是否按时参加民主议政日活动
村里重大事项是否
民主决定
党务、村务、财务等是否及时公开
有没有党员或村民代表联系本户
联系本户的党员或村民代表做了哪些工作
对村班子评价情况
对村干部为民服务
评价情况
对村里工作有
哪些建议和要求
其他需要说明的问题
走访学生登记表3

“服务学校、关爱师生”大走访活动
走访学生情况记录表
学生姓名
所在学校班级
走访时间
走访地点
家长姓名
联系电话
走 访 人
走
访
简
要
情
况
学生及家庭
主要情况
学生爸妈离异,各自另组家庭,对这个孩子关心很少,学生自小跟着外公外婆,妈妈一周看望一次,爸爸很少关注。
存在的问题
和困难
学生学习习惯不是很好,做事情拖泥带水,家长的话不用心听,有点小叛逆,家庭离异,很少关注孩子的学习和成长。
学生和家长对学校及老师的意见建议
建议教师多和家长沟通交流,家校合力共同改进学生的学习习惯,在纠正和改进学生习惯方面多给家长支招。
解决问题
的初步意见
培养学生的专注力和阅读习惯,从小细节着手,逐渐养成良好的学习习惯,家长多关注孩子的成长细节,多一些陪伴,让孩子少接触电子产品,把阅读书籍列好清单,并多倾向于经典作品,少接触游戏、动画类书籍
走访会员企业登记表

精品文档
商会工作人员走访会员企业登记表
会员单位接待人
时间地点记录人
参加人员
主
要
内
容
落
实
结
果
商会工作人员外出走访会员企业,每次都必须填写该表格,并交由办公室存档。
商会工作人员走访会员企业登记表
会员单位接待人
时间地点记录人
参加人员
主
要
内
容
落
实
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果
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商会工作人员外出走访会员企业,每次都必须填写该表格,并交由办公室存档。
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企业走访记录表模板

走访编号:WD-0001(示例,诸暨为ZJ-,依次编号)
走访日期:年月日参加人员:
走访企业公司名称:被访人:职务:
法定代表人
?
注册资本
?
租赁工位、房间编号
入驻孵化器时间
企业网站
公司/团队人数
创始人(负责人)姓名
手机
行业背景
(请说明该公司所处行业及细分行业、现有行业地位等)
主要产品或服务内容
大致营利情况,不需要准确数字
大致营利情况,不需要准确数字
企业需求
(向企业询问、了解在政策、融资、市ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、人才、培训等方面的真实需求,希望孵化器给予哪些支持帮助,应具体可操,可以参照“年度企业调研表”中的需求部分询问)
其他信息
(请填写你认为该公司其它必要说明的信息)
?
注:表中红色部分为重点了解的部分;表中未列明的也可在走访中沟通了解,并记录到“其他信息”部分中;电子版走访记录表请统一命名格式为:“0001大诚众联”,其中0001为走访编号,“大诚众联”为走访企业名称简写,为走访日期。
企业资质
□中关村高新□国家高新□瞪羚企业 其它:
知识产权情况
主要竞争对手名单
?
?
企业主要竞争优势
(请说明该公司在盈利模式、技术、研发、市场、管理团队等方面特有的竞争优势)
?
发展规划
(请说明该公司今后3-5年的发展目标及主要措施)
主要财务指标
金额:万元
2014年至今
2013年
主营业务收入
?
?
主营业务利润
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崇川区困境未成年人走访评估登记表
审批及跟进(报未保中心,由未保中心督导填写)
①流浪儿童:处于流浪或者有流浪经历的未成年人;
②监护缺失:因监护人服刑、吸毒、重病、重残等原因导致监护缺失的未成年人;
③身受侵害:遭受家庭暴力、虐待、遗弃、拐卖、性侵、故意伤害等侵害的未成年人;
④重病重残:自身遭遇重病重残等特殊困难的未成年人;
⑤低保贫困:低保户家庭因贫困难以健康成长的未成年人;
⑥判刑矫正:被法院判处刑罚、在社区接受矫正的未成年人;
⑦轻微犯罪:因涉嫌轻微违法犯罪由检察机关作出不起诉和附条件不起诉,急需帮扶、帮教、就业培训以及法定代理人不尽监护义务的未成年人;
⑧孤儿:是指失去父母的儿童或者是未成年人,查找不到生父母的弃婴和儿童;
⑨其他困境:由相关职能部门和单位提出,经市困境未成年人社会保护工作联席会议研究确定的其他未成年人。