冷链设备档案表
各种出入库表格
附件四预防接种工作相关表格表2-1 国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 (2)表2-2 疫苗出入库登记表 (3)表2-3 注射器出入库登记表 (4)表3-1 冷链设备档案表 (5)表3-2 冷链设备运转状况报表 (6)表3-3 冷链设备温度记录表 (7)表3-4 疫苗运输记录表 (8)表4-1 预防接种证................................ 错误！未定义书签。
表4-2 预防接种卡 (9)表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 (12)表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 (13)表5-2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表 (14)表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表 (15)表6-2 第二类疫苗接种情况报表 (16)表7-1 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表 (17)表7-2 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表 (18)表8-1 人口情况报表 (19)表8-2 接种单位档案表 (20)表8-3 预防接种服务形式报表 (21)表8-4 免疫规划工作人员报表 ............................................................. - 22- 表8-5 免疫规划培训情况记录表 ........................................................... - 23- 表8-6 免疫规划培训情况报表 ............................................................. - 24-表2-1 _________ 年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表（各级通用）填写说明：疫苗单位为剂次，注射器单位为支；目标人口数=总人口数x出生率。
填报日期：_________ 年_____ 月日填报单位（盖章）：________________________ 填报人： ____________表2-2 疫苗出入库登记表（各级通用）疫苗名称：________________________________________ 生产企业： ______________________________________剂型：1液体2 冻干3丸剂4其它_________________ 规格（剂/支或粒）： ____________________________批号：_____________________ 失效日期：____________ 年_月_日批准文号：________________________________ 批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：同一厂家、品种和批号的疫苗填写一张表；出入库类型：领取购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。
冷链设备监测档案及保养记录表
冷链设备监测档案及保养记录表
冷链设备类型：（1）普通冰箱（2）低温冰箱（3）冷藏箱（4）普通冷库（5）低温冷库（6）冷藏车（7）疫苗运输车（8）备用冷库制冷机组
设备编码：______________________________________
设备来源：（1）中央财政（2）市财政（3）县财政（4）自购（5）合作项目（6）其他来源______________
生产厂家：______________________ 设备型号：______________________
出厂编码：______________________ 总容积：______________________
到货日期：______年______月_____日启用日期：______年______月_____日收货人签名：______________________保管人签名：______________________使用单位：_______________当前状态：（1）正常（2）待修（3）报废（4）备用维修记录：
报废记录：
填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；情急单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
冷链设备监测档案及保养记录表维护记录：
冷链设备监测档案及保养记录表颍上县****卫生院。
冷链设施设备配备、保管和维护管理制度
冷链设施设备配备、保管和维护管理制度一、保障疫苗质量的储存、运输冷链设施设备的配备要求：接种单位应当配备普通冰箱、冷藏箱（包）、冰排和温度监测器材或者设备等。
储存、使用零下20摄氏度以下保存的疫苗，还应当配备低温冰箱。
二、接种单位的疫苗储存、运输设施设备管理和维护要求：（一）冰箱的补充、更新应当选用具备医疗器械注册证的医用冰箱。
（二）冰箱、冷藏箱（包）在储存、运输疫苗前应当达到相应的温度要求。
（三）自动温度监测设备，温度测量精度要求在±0∙5°C范围内；冰箱监测用温度计，温度测量精度要求在±1℃范围内。
自动温度监测设备、冰箱监测用温度计的温度测量精度应当定期进行校对。
（四）自动温度监测系统的测量范围、精度、误差等技术参数能够满足疫苗储存、运输管理需要，具有不间断监测、连续记录、数据存储、显示及报警功能。
三、接种单位应当建立健全冷链设备档案（设备有所明书的应附在档案中）和台账，台帐主要内容包括：设备名称、规格型号、数量、生产厂家等。
指定专人对疫苗储存、运输设施设备定期进行检查、维修和保养，并做好相应的记录。
四、接种单位应根据预防接种工作需要，制定冷链设备补充、更新需求计划，参考“冷链设备维护周期和使用年限参考标准"（附件1）,报同级疾病预防控制机构，及时补充、更新冷链设备设施。
设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹医用冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组（10）发电机QI）冷藏包⑫冰排冷链设备档案表设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹医用冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑩发电机QD冷藏包⑫冰排设备编码：_设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其他来源生产企业：设备型号：出厂编号：总容积：升到货日期：—年—月—日启用日期：_年_月―日收货人签名：保管人签名：当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废（4）备用当前使用单位：填写说明：①每个冷链设备填写一张档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况更新；②冷链设备编码规则：单位编码10位+设备名称编码2位+顺序码4位；③容积单位换算为升；④冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次可用数量。
疫苗冷链设备档案表
疫苗冷链设备档案表(2019年版)设备编码：设备类型：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻台式小冰箱⑼冷藏箱⑽发电机组⑾冷藏包设备来源：⑴本级自购⑵上级下发⑶国际项目⑷设备迁入⑸捐赠⑹其他：设备状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出是否配备自动温度监测仪：⑴是⑵否是否采用双路供电：⑴是⑵否是否配备双压缩机：⑴是⑵否是否属于医用冰箱：⑴是⑵否配备温度计类型：⑴自动温度监测仪⑵自带电子温度计⑶电子温度记录卡⑷普通电子温度计⑸普通温度计⑹无⑺其他：是否有外部温度显示：⑴是⑵否是否为全自动发电机组：⑴是⑵否维修记录：报废/迁出记录：填表单位：填表人：填表日期：疫苗冷链设备信息填写说明一、设备编码除冷藏包外，每台（件）疫苗冷链设备录入一条记录。
设备编码在报告单位将疫苗冷链设备信息录入《中国免疫规划监测信息管理系统》时自动生成。
设备编码规则为：单位编码（10位）+设备类型编码（2位）+流水号4位。
二、设备类型设备类型分为：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⒁台式小冰箱⑼冷藏箱⑽发电机组⑾冷藏包。
设备类型通过系统菜单选择。
三、设备来源设备来源分为：⑴本级自购⑵上级下发⑶国际项目⑷设备迁入⑸捐赠⑹其他。
设备来源通过系统菜单选择。
四、一般信息疫苗冷链设备生产企业、设备型号、出厂编号等一般信息，根据设备的标识信息填写。
五、设备容量冷藏车、冷库容积单位为立方米（M3），保留一位小数；普通冰箱、冰衬冰箱、低温冰箱、台式小冰箱、冷藏箱容积单位为升（L），不带小数。
六、设备数量设备品目为“冷藏包”时，只填写当前可正常使用的“设备数量”，不填写其他项目。
七、装备时间除冷藏包外，其他疫苗冷链设备填写生产日期、到货日期、启用日期。
八、配备温度计类型自动温度监测仪：是指具有自动采集、储存、数字显示温度状况以及报警功能的温度监测设备和系统。
电子温度记录卡：是指具有无线采集、显示、储存温度数据的卡片式温度测量设备。
冷链设备档案及保养维护记录表
表3-1 热链设备档案表之阳早格格创做
（各级通用）
设备称呼：⑴热躲车⑵疫苗输送车⑶一般热库⑷矮温热库⑸一般冰箱⑹冰衬冰箱
⑺矮温冰箱⑻热躲箱⑼备用热库造热机组⑽收电机
设备编码：
设备根源：⑴中央财务⑵省财务⑶市财务⑷县财务⑸国际名目⑹自买
⑺其余根源
死产厂家：设备型号：
出厂编号：总容积：降
到货日期：年月日开用日期：年月日
支货人签字：保存人签字：
目前状态：⑴平常⑵待建⑶报兴⑷备用目前使用单位：
维建记录:
挖写证明：每个热链设备挖写一弛热链设备档案表，设备的目前运行状态应根据变更情况随时建改；容积单位局部换算为降；热躲包战冰排正在“热链设备运行情景报表”中每年汇总报告一次.
调养维护记录
热链设备称呼：。
疫苗冷链设备档案表
疫苗冷链设备档案表疫苗冷链设备档案表(2019年版)设备编码：设备类型：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻台式小冰箱⑼冷藏箱⑽发电机组⑾冷藏包设备来源：⑴本级自购⑵上级下发⑶国际项目⑷设备迁入⑸捐赠⑹其他：设备状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出是否配备自动温度监测仪：⑴是⑵否是否采用双路供电：⑴是⑵否是否配备双压缩机：⑴是⑵否是否属于医用冰箱：⑴是⑵否配备温度计类型：⑴自动温度监测仪⑵自带电子温度计⑶电子温度记录卡⑷普通电子温度计⑸普通温度计⑹无⑺其他：是否有外部温度显示：⑴是⑵否是否为全自动发电机组：⑴是⑵否维修记录：报废/迁出记录：填表单位：填表人：填表日期：疫苗冷链设备信息填写说明一、设备编码除冷藏包外，每台（件）疫苗冷链设备录入一条记录。
设备编码在报告单位将疫苗冷链设备信息录入《中国免疫规划监测信息管理系统》时自动生成。
设备编码规则为：单位编码（10位）+设备类型编码（2位）+流水号4位。
二、设备类型设备类型分为：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⒁台式小冰箱⑼冷藏箱⑽发电机组⑾冷藏包。
设备类型通过系统菜单选择。
三、设备来源设备来源分为：⑴本级自购⑵上级下发⑶国际项目⑷设备迁入⑸捐赠⑹其他。
设备来源通过系统菜单选择。
四、一般信息疫苗冷链设备生产企业、设备型号、出厂编号等一般信息，根据设备的标识信息填写。
五、设备容量冷藏车、冷库容积单位为立方米（M3），保留一位小数；普通冰箱、冰衬冰箱、低温冰箱、台式小冰箱、冷藏箱容积单位为升（L），不带小数。
六、设备数量设备品目为“冷藏包”时，只填写当前可正常使用的“设备数量”，不填写其他项目。
七、装备时间除冷藏包外，其他疫苗冷链设备填写生产日期、到货日期、启用日期。
八、配备温度计类型自动温度监测仪：是指具有自动采集、储存、数字显示温度状况以及报警功能的温度监测设备和系统。
电子温度记录卡：是指具有无线采集、显示、储存温度数据的卡片式温度测量设备。
GAVI免疫规划信息管理系统
6.疫苗耗损情况 7.疫苗领发情况 8.注射器的领发、使用、销毁记录 9.冷链设备分布 10.冷链设备温度记录和维修、使用记录 11.接种证、卡（簿） 12.预防接种资料/接种率报告 13.疫情资料 14.经费预算、决算及使用情况 15.其他
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乡级应收集的免疫规划资料的内容-2
乡级
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第一类疫苗及配套注射器使用情况月报表 疫苗出入库登记表
注射器出入库登记表 疫苗运输记录表 冷链设备档案表 疫苗报损申请表 冷链设备温度记录表 新生儿乙肝疫苗首针及时接种率报表 儿童预防接种年龄组人口统计表
流动儿童调查统计报表 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案登记表
疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 群体性疑似预防接种异常反应登记表 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表 第二类疫苗接种情况报表 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表 接种单位档案表
疫苗冷链设备档案表(2019 年版)
疫苗冷链设备档案表(2019 年版)
设备编码：
设备类型：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻台式小冰箱⑼冷藏箱⑽发电机组⑾冷藏包
设备来源：⑴本级自购⑵上级下发⑶国际项目⑷设备迁入⑸捐赠⑹其他：
设备状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出
是否配备自动温度监测仪：⑴是⑵否
是否采用双路供电：⑴是⑵否
是否配备双压缩机：⑴是⑵否
是否属于医用冰箱：⑴是⑵否
配备温度计类型：⑴自动温度监测仪⑵自带电子温度计⑶电子温度记录卡⑷普通电子温度计⑸普通温度计⑹无⑺其他：
是否有外部温度显示：⑴是⑵否
是否为全自动发电机组：⑴是⑵否
维修记录：
报废/迁出记录：
填表单位：填表人：填表日期：。
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表3-1冷链设备档案表
设备名称：（1）冷藏车（2）疫苗运输车（3）普通冷库（4）低温冷库（5）普通冰箱（6）冰衬冰箱（7）低温冰箱（8）冷藏箱（9）备用冷库制冷机组（10）发电机设备编码：____________________________________________
设备来源：（1）中央财政（2）省财政（3）市财政（4）国际项目（6）自购
（7）其它来源______________________________________
生产企业：__________________________ 设备型号：_______________________出厂编号：___________________________ 总容量：_______________________ 到货日期：_________年____月___日启用日期：_________年____月___日收货人签名：__________________ 保管人签名：___________________当前状态：（1）正常（2)待修（3）报废（4）备用当前使用单位：_________________维修记录：
保废记录：
填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时更新；②容量单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次可用数量。
④冷链设备编码规则：单位编码10位+设备名称编码2位+顺序码4位。