做好病案质量控制 提高病案管理水平
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度一、引言病案是医疗活动的真实记录，是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映。
为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。
二、目的本制度旨在规范病案管理流程，确保病案的完整性、准确性、及时性和安全性，为医疗、教学、科研、保险理赔、法律诉讼等提供可靠的依据。
三、适用范围本制度适用于我院所有住院和门诊病案的管理。
四、职责分工1、临床科室负责如实记录患者的诊疗信息，确保病案内容的真实性、准确性和完整性。
按照规定的时间完成病案的书写和提交。
2、病案室负责病案的收集、整理、装订、归档、保管和利用。
对病案进行质量控制，提出整改意见，督促临床科室改进。
3、医务科负责制定和修订病案管理相关制度和规范。
组织病案质量检查和评估，对违反病案管理制度的行为进行处理。
4、信息科负责病案管理信息系统的维护和管理，保障系统的正常运行。
协助病案室进行病案数据的统计和分析。
五、病案书写规范1、临床医务人员应按照《病历书写基本规范》的要求书写病案，使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病案。
2、病案内容应包括患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、出院记录等。
3、病案书写应使用医学术语，表达准确、规范，逻辑严谨。
六、病案提交与回收1、住院病案应在患者出院后 24 小时内提交至病案室，门诊病案应在诊疗结束后及时提交。
2、病案室工作人员应定期到临床科室回收病案，对未按时提交的病案进行催交。
七、病案整理与装订1、病案室工作人员应按照规定的顺序对回收的病案进行整理，包括排序、编码、粘贴检验报告等。
2、整理后的病案应进行装订，装订应牢固、整齐，便于保存和查阅。
八、病案归档与保管1、装订好的病案应按照住院号或门诊号进行归档，归档应准确、及时，便于查找。
2、病案室应设置专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病案的安全。
建立病案管理质量控制系统提高病案质量
整查评分 、 案 病 供应和保管 ， 统计室负责全院诊疗病人 以及 医院其他相关信
息数据的收集 、 整理 、 汇总等统计 、 分析工作。我院病案统计 室在科领导 的正 确领导 下 ，０ ３年就 开始采 用新 的管 理模 ２０ 式， 实施了病 案管理 质量控制 系统 ， 在这几 年的实践 中得 并 以改进和加强。
是病案管理者永恒的课题 。要 搞好病 案管理工作 ， 需有一套 完善有效 的病案管理系统。
１ 资 料
负责 固定 的几个病 区的病案 回收整理 ， 每天 下午 四时开始 到 各 自负责 的病 区收取 出院病案 ， 收取时与病 区责任护士进行 交接 ， 签名记录备案 ， 并初步检查每份病 案是否完整 ， 回室后
随着社会不断发展 ， 人们的物质 、 精神文 明越来越丰 富 ，
社会对 医疗服务保障 的需求 也越来越 高。病案管理 作为 医 院管理的重 要组成 部分 ， 案管理 的好坏直接 影响到 医疗 、 病 教学 、 科研和 医院管理工 作。如何加强病 案管 理 ， 高病 案 提
质量 ， 发挥病案信息为 医院经营管理与 提高 医疗质量服 务 ，
赵 来嫦
Ｔ Ｍ ＰＬ Ｍ Ｅ ＡＴ ＯＮ ＯＦ ＱＵ Ｔ —ＣＯＮＴ ＨＥ Ｉ Ｅ ＮＴ Ｉ ＡＩＹ ＲＯＬ ＯＦＴＨＥ Ｍ Ｅ Ｃ ＣＯＲ ＤＩＡＬ ＲＥ ＤＳ，ＢＥ Ｆ— ＮＥ Ｉ ＣＩ Ｘ Ｔ Ｉ ＡＬ Ｅ ＡＬ ＡＴ ＯＮ ＴＨＥ ＱＵ ＩＹ ＯＦ Ｍ Ｅ Ｃ ＣＯＲＤ ＡＬＴ ＤＩ ＡＬ ＲＥ Ｓ
ＺＨＡＯ ａ ｃ ａ ｇ Ｌ ｉｈ ｎ
【 摘 结果
要 】 目的 加强病案 管理 ， 高病案质量。方法 实施一套 完整有效 的病案 管理质量控 制 系统。 提
加强 了工作人 员的责任 心， 充分发挥各人 的主观 能动性 ， 工作 效率 明显提高 ， 同时病案质量提高。结论
浅析如何提高病案质量管理水平
方 向 发 展 ，以 适 应 新 形 势 下 的 病 案 管 理 的 需 要 。 但
目前 多 数 医 院 病 案 管 理 人 员 中 普 遍 存 在 着 专 业 知 识
结 构 不 合 理 、人 员 配 置 严 重 不 足 等 现 象 ，多 数 病 案 管
理 人 员 都 是 非 病 案 管 理 专 业 毕 业 ，缺 乏 一 定 的 专 业
２０１３年 １月 第 ２期 总第 ２７６期
内 Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ＆ Ｅｃｏｎｏｍｙ
Ｊａｎｕａｒｙ ２０１３ Ｎｏ．２ Ｔｏｔａｌ Ｎｏ．２７６
浅 析 如 何 提 高 病 案 质 量 管 理 水 平
刘俊 英
（内蒙古 自治 区人 民医院 ，内蒙古 呼和浩特 ｏ１ｏｏ１ｏ）
病 案 质 量 是 反 映 一 所 医 院 医疗 质 量 的 一 面 镜 子 ，它 直 接 反 映 医 院 医 疗 水 平 的 高 低 ，同 时 也 能 反 映 出 医 务 人 员 的 业 务 水 平 的 高 低 。病 案 质 量 监 管 部 门 应 定 期 强 化 对 病 案 流 程 的 监 督 和 检 查 ，完 善 相 关 的 管 理 考 核 制 度 ，经 常 、不 定 期 的 抽 查 病 案 ，发 现 问 题 及 时 反 馈 到 相 关 临 床 科 室 和 个 人 ，提 出 整 改 意 见 ，从 而 持 续 确 保 病 案 质 量 。病 案 管 理 不 是 单 纯 的 保 管 病 案 ，更 重 要 的 是 病 案 价 值 的 有 效 体 现 ；因 为 病 案 是 医 务 人 员 记 录 疾 病 诊 疗 过 程 的 文 件 ，它 客 观 地 、完 整 地 、连 续 的 记 录 了 病 人 的 病 情 变 化 、诊 疗 经 过 、治 疗 效 果 及 最 终 转 归 的 原 始 档 案 材 料 ，具 有 非 常 高 的 参 考 、借 鉴 价 值 ，同 时 也 是 医 疗 、教 学 、科 研 的 基 础 资 料 。 ２ 提 高 病 案 管 理 人 员 业 务 水 平 是 病 案 质 量 管 理 的 人 员 保 障
如何提升医院科室病案质量管理水平
如何提升医院科室病案质量管理水平医院科室病案质量管理对于提高医疗服务质量、保障患者安全和提升医疗机构的声誉至关重要。
本文将探讨如何提升医院科室病案质量管理水平，以确保病案内容准确、规范、完整，并符合法规要求。
1. 加强人员培训与管理医院科室病案质量管理的第一步是通过加强人员培训与管理来提高员工的专业水平和病案管理能力。
医院应制定培训计划，定期组织病案质量管理培训，包括病案编码规范、病例书写规范、病案审核等方面的知识技能培训。
同时，建立健全人员考核、绩效评估机制，鼓励科室医务人员参与病案质量管理工作。
2. 运用信息化技术信息化技术在病案质量管理中发挥着重要作用。
医院应引入病案管理系统，通过电子病历等信息化工具，实现病历的电子化存储、检索和管理。
信息化系统能够提高病案的准确性和完整性，降低病案管理的工作量，提高工作效率。
医院还可以通过数据分析技术，对病案数据进行统计分析，及时发现病案质量问题，设定改进目标，提升病案质量管理水平。
3. 建立规范的病案质量管理制度制定规范的病案质量管理制度是提高医院科室病案质量的关键。
这包括建立病案质量管理相关的制度、流程和操作规范，明确各科室在病案质量管理中的职责和权限。
制度应涵盖病案填写、审核、归档等环节，保证病案的准确性和完整性。
同时，建立重点病种和高风险病种的病案质量专家组，对相关病种的病案进行定期评审，提出改进建议，提高病案质量。
4. 定期开展病案质量评估检查医院应定期开展病案质量评估检查，以监测和评估病案管理的情况。
通过对病案质量的抽查和分析，发现问题，及时进行纠正和改进。
评估检查应包括病案填写的规范性、病案归档的完整性、病案管理系统的使用情况等多个方面。
针对评估结果，科室应制定改进措施，并进行落实和跟踪，持续提升病案质量管理水平。
5. 加强科室间的合作与交流科室间的合作与交流对于提升医院科室病案质量管理水平至关重要。
医院可以建立病案质量管理的科室间协作机制，通过定期召开病案质量管理会议，交流经验，共同解决问题。
医疗病案质控总结范文
一、前言随着我国医疗事业的快速发展，医疗病案作为医院医疗活动的重要记录，其质量直接关系到医院的医疗质量和医疗服务水平。
为了确保医疗病案的真实性、完整性、准确性和科学性，我院高度重视病案质控工作，通过不断加强病案质量管理，提高了医疗病案的质量，为临床诊疗、科研教学和医院管理提供了有力保障。
现将我院医疗病案质控工作总结如下：二、工作概述1. 加强病案管理意识，提高全员质量意识我院将病案质量管理纳入医院质量管理体系，通过开展病案质量培训、病案质量讲座等形式，提高医务人员对病案质量的认识，增强全员质量意识。
2. 完善病案管理制度，规范病案管理流程我院制定了《医疗病案管理制度》，明确了病案管理的各个环节和职责，规范了病案收集、整理、归档、保管等流程，确保病案管理工作有序进行。
3. 加强病案质控，提高病案质量（1）定期开展病案质量检查，包括病历书写质量、病案首页质量、诊断与治疗质量、手术麻醉质量等，发现问题及时整改。
（2）组织病案质控小组，对病案进行定期评审，对存在的问题进行分析、总结，提出改进措施。
（3）加强对新入院、出院、转院、转科等病人的病案质量监控，确保病案信息的完整性和准确性。
4. 加强病案信息化建设，提高病案管理水平我院积极推进病案信息化建设，实现病案电子化管理，提高病案检索、统计和分析效率，为临床诊疗、科研教学和医院管理提供便捷。
三、工作成果1. 病案质量稳步提升，病历书写合格率逐年提高。
2. 病案首页填写规范，信息完整准确，为临床诊疗、科研教学和医院管理提供了有力保障。
3. 病案信息化建设取得显著成效，提高了病案管理水平。
4. 医疗纠纷数量逐年下降，医患关系和谐稳定。
四、工作展望1. 持续加强病案质量管理，进一步提高病案质量。
2. 完善病案信息化建设，实现病案全流程电子化管理。
3. 加强病案统计分析，为医院管理提供科学依据。
4. 深入推进病案质控工作，为医院发展提供有力保障。
总之，我院将继续加强病案质控工作，不断提高医疗病案质量，为患者提供优质、高效的医疗服务。
医院病案管理的方法与质量提高路径
医院病案管理的方法与质量提高路径医院病案管理是医院内部重要的管理工作之一，病案质量的高低直接影响到医院的医疗质量和服务水平。
如何有效地管理病案并提高病案质量一直是医院管理者和医务人员关注的重点。
在医院病案管理中，要做到精确、全面、规范、及时的记录和管理，对病案的管理需要采取科学的方法并不断提高其管理水平，以提高病案质量和提升医院整体服务水平。
一、病案管理的方法1.建立完善的病案管理制度医院要建立一套完善的病案管理制度，明确各项管理职责和工作流程，规范化病案文书管理，划分管理权限和责任。
病案管理制度要包括病案收集、整理、归档、查询、利用、留用等全过程管理，确保病案管理的规范性和连续性。
2.规范化病案记录医院要求严格要求医务人员规范病案记录，确保记录的真实、完整、准确。
医生对病历记录要求详尽、具体、符合规范，同时要注意医师的书写规范和医师医德医风建设。
护士对病历记录要求精准、全面，确保每一项记录的真实性和准确性。
病案质量的提高需要全体医务人员的共同努力。
3.利用信息化技术利用信息化技术来提高病案管理的效率和质量。
通过病案管理信息系统，建立电子病历，实现病案的快速查询、统计分析和信息共享。
提高医务人员对病案管理的便捷度和可控性，加强了对病案数据的统计分析，为医院管理决策提供了数据支持。
二、质量提高路径1.加强病案质量审核和评价建立完善的病案质量审核评价制度，定期对病案进行质量审核和评价，发现问题及时整改。
对医疗病历的书写规范性、完整性、准确性进行定期抽查，对病案管理流程进行全面的检查和评价，并及时进行纠正和完善，确保病案质量的稳定性和连续性。
2.加强医院内部教育培训医院要加强对医务人员的病案管理规范培训，提高医务人员对病案管理的重视程度和管理水平。
培训内容包括病例书写规范、病案管理制度、病案管理技术、信息系统操作等，确保医务人员对病案管理规范的理解和掌握。
同时要注重医疗质量管理知识和法律法规的宣传和教育，提高医务人员的法律意识和责任感。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度一、总则第一条为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于全院病案的收集、整理、归档、保管、利用和质量控制等工作。
第三条病案管理质量应当遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。
第四条医院应当设立病案管理委员会，负责全院病案管理工作的组织、协调和监督。
二、病案质量控制第五条病案质量控制应当贯穿于病案管理的各个环节，包括病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等。
第六条医院应当设立病案质量控制小组，负责对全院病案质量进行监督、检查和评估。
第七条病案质量控制小组应当定期对病案进行审查，对存在的问题进行分析和处理，并提出改进措施。
第八条医院应当对病案管理人员进行培训，提高病案管理人员的业务水平和服务质量。
第九条医院应当建立健全病案质量考核制度，对病案质量进行定期评估，对优秀病案进行奖励，对不合格病案进行处罚。
三、病案质量管理第十条病案质量管理应当以患者为中心，以医疗安全为目标，以法律法规为依据，以医疗质量为核心。
第十一条医院应当设立病案质量管理委员会，负责全院病案质量管理工作。
第十二条病案质量管理委员会应当制定病案质量管理计划，组织实施，并进行监督和评估。
第十三条病案质量管理委员会应当对病案管理工作中出现的问题进行分析和处理，并提出改进措施。
四、病案质量改进第十四条病案质量改进应当以问题为导向，以患者需求为出发点，以提高病案质量为目标。
第十五条医院应当设立病案质量改进小组，负责对全院病案质量改进工作进行组织、协调和监督。
第十六条病案质量改进小组应当对病案质量进行分析，找出存在的问题，制定改进措施，并组织实施。
第十七条病案质量改进小组应当对改进措施的实施效果进行评估，对取得的成果进行总结和推广。
五、病案质量监督第十八条病案质量监督应当贯穿于病案管理的各个环节，包括病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等。
病案质量半年工作总结
一、工作概述2023年上半年，我单位高度重视病案质量管理工作，严格按照国家卫生行政部门的有关要求和规定，积极组织开展病案质量管理工作。
通过半年的努力，病案质量得到了明显提升，现将上半年病案质量管理工作总结如下：二、工作成效1. 病案书写规范化（1）加强病案书写培训，提高医护人员病案书写水平。
通过举办病案书写培训班、专题讲座等形式，提高医护人员对病案书写规范的认识，确保病案书写质量。
（2）严格执行病案书写规范，提高病案书写准确性。
对病案书写过程中的不规范现象进行纠正，确保病案内容的完整性和准确性。
2. 病案质量控制（1）加强病案质量检查，确保病案符合要求。
对病案进行定期检查，发现问题及时整改，确保病案质量。
（2）建立病案质量考核制度，将病案质量纳入绩效考核。
对病案质量进行检查、评分，并将结果与绩效考核挂钩，提高医护人员病案质量意识。
3. 病案信息化管理（1）推进病案信息化建设，提高病案管理水平。
通过引入病案信息化管理系统，实现病案管理的电子化、规范化。
（2）加强病案信息安全管理，确保病案信息安全。
对病案信息进行加密处理，防止病案信息泄露。
4. 病案质量改进（1）针对病案质量存在的问题，制定改进措施。
对病案质量检查中发现的问题进行梳理，针对问题制定改进措施，确保病案质量持续提升。
（2）开展病案质量改进活动，提高医护人员病案质量意识。
通过开展病案质量改进活动，提高医护人员对病案质量的重视程度，促进病案质量的提升。
三、存在问题1. 部分医护人员病案书写水平仍有待提高。
2. 病案质量检查力度仍需加强。
3. 病案信息化管理仍需完善。
四、下一步工作计划1. 加强病案书写培训，提高医护人员病案书写水平。
2. 加大病案质量检查力度，确保病案质量符合要求。
3. 完善病案信息化管理，提高病案管理水平。
4. 深入开展病案质量改进活动，持续提升病案质量。
总之，2023年上半年，我单位病案质量管理工作取得了显著成效。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高病案质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
做好病案质量控制提高病案管理水平
随着社会的发展,法制的健全,人们的维权意识在不断的提升,这就要求医患双方都要提高自身的法律意识,维护自己的权利。
病案不少缺陷都是由于医务人员法律意识淡薄,缺乏与病案有关的法律、法规知识,不重视病案书写造成的,减少病案缺陷的关键在于医务人员重视,掌握有关的法律法规,规范病案书写行为,严格执行病案规定,制定相应的管理与奖惩措施,这就需要做好病案质量控制。
病案书写质量是提供准确病案信息的基础,临床医生完整、准确地记录病案,才能为日后资料的查询提供保障。
为患者下次就诊、理赔、解决纠纷、执法部门办案等提供第一手资料。
病案的价值取决于资料来源的准确,即病案书写的内在质量及首页填写的质量,准确的资料涉及病案形成的各个环节,也涉及多学科的相关管理知识。
病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索,随着医学发展和科技进步,新设备、新药物、新技术的应用,极大地丰富了病案内容,信息量也随之加大,这就要求不断提高病案管理人员的业务素质及设备建设,院方需注重人员的继续教育工作,不断更新个人知识库存,以适应新形势下的病案管理工作。
病案管理的重点放在规范病案,对项目不齐全及书写质量不合格的病案,及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单,保证资料准确完整,发挥病案的作用。
1病案管理存在的问题
1.1病案回收过程中存在的问题
①科室不能在规定的时间内将病案送到住院处,想什么时候出就什么时候办理,为了病人不在科内吵闹,在没有完善病案的情况下,从科室电脑中将病人办出院,而病案却不能即时送出;②当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时,家属不顾一切的抢夺病案或在科室内就要求封存病案;③医生、护士对病案的及时回收认识不足,因病历没有写完或其它原因,迟迟不能送出病案;④医疗社会保险部门审查病案费用,不能及时回到病案室。
1.2病案书写质量上存在的问题
①首页中一般项目空缺,如主任、质控医生、护士未签字;医生地理知识欠缺,把一个省的县写到另一个省去;缺疗效、出院时间等;②主任贯签不及时;实习、试用期医生书写的病案,未经上级医生审阅、修改并签名;③手术记录未及时完成;输血前结果未填;输血同意书无患者签字;④病案中患者姓名不一致,检查报告单
名字、性别有误,出科病案回报单缺失;⑤入院不足24h的病案不完整规范;⑥字迹潦草,给编码、查阅、患者下次就诊等造成困难;有时有涂改现象;⑦损伤、中毒情况未填或原因写的不明确;⑧有些科室出院病案的顺序很乱,完全没有章法,这样很容易造成病案内容的缺失,形成丙级病历。
⑨病案纸张大小、纸质不一,各科室都有自己的东西,给病案的整理、装订造成困难,影响病案的美观性,也不力于病历的保存。
2采取的措施
严格病案借阅制度,入库病案不出库,医务人员需要,可以到阅案室查阅,特殊病案要出库,须经医务科同意,做好借阅登记,督促及时归还。
发生医疗事故争议时,在患者或其代理人在场的情况下,由医务科封存病案。
外单位如司法部门、保险机构、患者本人或亲属需复印,须经医务科签字同意,并提供有关证明材料,按《条例》中规定只复印客观病案资料。
抓好病案书写质量,加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,不合格病案及时催补修改,组织有关人员严格“按照病案书写质量评分标准”定期抽查各临床科室归档病案10～15份进行病案书写质量评分,并向院病案管理委员会推荐、提供优秀病案及不合格病案,以进行年度病案展评,并奖优罚劣。
病案书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划,保留原记录清楚、可辩,并注明修改时间,由修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
由于管理职能的转变,病案人员自身必须定期不定期参加相关专业知识和技能的培训,工作上除完成对资料的收集、整理、编码、录入、检索外,还担负着对临床、住院处等参与病案流程人员进行关于首页管理要求、规范书写要求方面的培训,提高医务人员法规意识。
为防止病案的丢失,要求病案管理人员有很高的业务素质,很强的责任心及法律意识,减少病案往返传送次数,客观上降低了病案丢失的可能性。
严格交接班记录,(每日将出院病案和出院病人日报表相核对,有没回来的当天就要找到其去处,即时催回)、建立病案借阅登记本、病案复印登记本等,做好病案室内部的自我监督,若遇到已入档却可疑丢失病案,就可以找出查找的线索。
严格核对制度,入库归档前须将病案进行逐份核对,把病案由于存放位置错误而造成的丢失降到最低限度。
参考文献
[1] 吕茹玲. 加强病案管理防范医疗纠纷.中华现代医院管理杂志.2004年4月第2卷第4期.
[2] 钱住霞.我国病案管理存在问题及改进设想[J].中国家医院管理.1997.17(2):27-28.。