有关病案首页填写规定
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
病案首页填写规范-
病案首页填写规范
■ 切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口 Ⅱ级切口 Ⅲ级切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓
出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 ■ （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡
则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 ■ （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计
算。
病案首页填写规范
■ 病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入 院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻 合。
用“→”连接表示。
病案首页填写规范
■ 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住 院天数为3天。
■ 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
■ 入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁 患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性 病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病 情需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情 况以外的其他情况。
■ 产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。
■ 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外Βιβλιοθήκη 其他诊断。病案首页填写规范
■ 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名 称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医 发［2001］2号）执行。
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023
病案首页是病历记录表的第一页，用于总结患者的基本信息和就诊情况。
以下是病案首页填写的常见标准，可能会根据各地的具体要求略有不同，以下是一般的填写标准：
1. 填写日期：填写就诊日期。
2. 住院号：填写患者住院的编号。
3. 病案号：填写患者在医院的唯一标识号。
4. 院内编号：填写医院内部管理患者的编号。
5. 姓名：填写患者的真实姓名。
6. 性别：填写患者的性别。
7. 出生日期：填写患者的出生日期。
8. 年龄：填写患者的年龄。
9. 籍贯：填写患者的籍贯。
10. 民族：填写患者所属的民族。
11. 婚姻：填写患者的婚姻状况。
12. 职业：填写患者的职业。
13. 地址：填写患者的详细住址。
14. 电话：填写患者的联系电话。
15. 身份证号：填写患者的身份证号码。
16. 医保类型：填写患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
17. 入院日期：填写患者入院的日期。
18. 入院途径：填写患者入院的途径，如急诊、门诊转诊等。
19. 入院诊断：填写患者的入院诊断。
20. 入院情况：填写患者入院时的一般状况。
以上是病案首页填写的一些常见标准，具体的填写要求可能会因地区或医院的要求而有所不同。
因此，为了确保准确性，请您参考当地或所在医院的相关规定进行填写。
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页填写的基本要求
病案首页填写的基本要求病案首页是病人在医院接受诊断、治疗、护理和管理的原始记录，是医疗质量控制和统计分析的重要依据。
为了确保病案首页填写的准确、完整、客观、真实、规范、标准、隐私保护、及时准确、清晰易读，特制定本要求。
1.准确完整病案首页应填写准确、完整，包括病人的基本信息、诊断、治疗、护理和管理等所有相关内容。
每一项信息都应详细填写，避免漏项或缺失。
如姓名、性别、年龄、地址等基本信息应准确无误。
诊断信息应清晰明确，包括疾病名称、疾病分期、并发症等。
治疗信息应包括手术名称、手术日期、手术医生等。
护理和管理信息应包括护理级别、饮食类型、治疗效果等。
2.客观真实病案首页填写时应客观真实，不作主观评价，不使用个人观点或情感色彩的词汇。
所有信息都应以客观事实为基础，如实地反映病人的病情和治疗过程。
同时，应避免使用模糊不清或含糊其辞的词汇，确保信息的真实性和可信度。
3.规范标准病案首页填写应遵守规范标准，统一使用国家或医院规定的标准术语和缩写。
填写时应按照相关规定和标准，确保信息的规范性和一致性。
同时，应注意信息的逻辑性和条理性，避免出现矛盾或混乱的情况。
4.隐私保护病案首页涉及病人的个人信息和病情，应严格遵守隐私保护原则。
在填写和保存病案首页时，应注意保护病人的隐私不受侵犯。
任何情况下，不得泄露病人的个人信息和病情，确保信息安全可靠。
5.及时准确病案首页填写应及时准确，尽可能在病人出院前完成填写。
如发现错误或遗漏，应及时更正并补充相关信息。
填写时应按照规定的时限和程序进行，确保信息的及时性和准确性。
6.清晰易读病案首页填写应清晰易读，避免使用过于复杂或难以理解的词汇和表达方式。
所有信息都应简明扼要，易于理解和阅读。
同时，应注意排版和格式，保持页面的整洁和美观。
病案首页填写基本规范
病案首页填写基本规范病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。
5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。
没有可填内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。
不能空项。
6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。
7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
一般项目具体要求1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；（5）其他途径入院（代码为4）。
2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。
3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。
5.入院病房：患者入院时入住的病房。
6.出院科别：患者出院时的科室名称。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
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有关病案首页填写规定
应三甲评审要求，统计病案科已上报2014-2016年历史病案首页数据，经省质控中心审核反馈的错误信息，暴露了我院目前首页填写存在的不少问题，给医院等级评审工作造成很大难处。
为全面提高我院首页信息质量，确保顺利通过等级医院评审的信息评价工作以及重点专科评审工作，特对病案首页填写再次做如下要求，望各科质控员及医生务必传达与重视：
1、姓名、性别、出生日期、身份证号、户口地址等患者基本信息务必按照身份证上面信息准确填写；职业、婚姻、联系人、关系、联系电话询问患者或家属后如实填写。
2、产科分娩出院患者必须填写新生儿出生体重，多胞胎的只用填写任意一个胎儿体重。
3、新生儿科出院患儿必须填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。
4、门急诊诊断、主要诊断、其他诊断疾病编码必须要从ICD—10编码库中选择，不能为空；入院病情、出院情况按照相关代码如实填写。
5、主要诊断疾病编码如果是S\T开头的，损伤中毒外部原因必须有损伤中毒编码W、X、Y、V。
如主要诊断为S36.101，肝损伤，那么损伤原因编码必须要有相关编码W26.991，刀刺伤。
6、出院诊断不可出现重复编码情况。
7、有手术及操作的出院患者，手术及操作情况全部不能为空。
（若操作无麻醉，麻醉医生与麻醉方式可为空）。
8、科主任、主任医师、主治医生、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士必须在电脑上面填写，打印后手签。
9、质控日期必须在电脑上面填写，且大于或等于出院日期。
10、药物过敏按照代码如实填写，有过敏药物的必须填写过敏药物名称。
11、死亡患者尸检：死亡患者必须填写：1、是，2、否；非死亡患者，填写“-”。
12、血型、Rh，不能为空，如实填写。
13、离院方式必须与出院情况保持一致，前面出院情况为“4”，离院方式必须是“5”，有转院的须填写拟接受医疗机构名称。
14、是否有31天内再住院计划必须填写：1、无，2、有；为“2”时必须填写再住院目的。
15、医疗付款方式不能为空。
16、若有转科则转科科别不能为空。
统计病案管理科2017-2-16。