十八项核心制度督查表
十八项医疗核心制度督查表
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；
3、副主任/主任医师查房，每周一次；
4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
4、一次性用血超过2000毫升的，需报医务科、分管领导，并经输血管理委员会履行审批手续。
5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签定：输血同意书。
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；
4、成份血使用不足95%，没少一个百分比，扣1分；
10分
1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。
3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
十八项医疗核心制度督查表
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
7
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；
17
临床用血审核制度
10分
1、医院输血管理委员会对临床输血进行质量管理的监控，指导临床用血。
2、取血时要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。
3、大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在95%以上。
4、一次性用血超过2000毫升的，需报医务科、分管领导，并经输血管理委员会履行审批手续。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；
十八项医疗核心制度督查表(20200731150509).pdf
杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号考核项目分值考核要点考核方法扣分1核心制度知晓情况10分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3三级查房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；3、副主任/主任医师查房，每周一次；4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；5疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
十八项食品质量安全核心制度督查记录表
十八项食品质量安全核心制度督查记录表记录表信息- 督查日期：[填写日期]- 督查人员：[填写人员姓名]- 督查地点：[填写地点]被督查单位信息- 单位名称：[填写单位名称]- 地址：[填写单位地址]- 联系人：[填写联系人]- 联系[填写联系电话]核心制度督查1. 食品安全责任制度- 是否建立了明确的食品安全责任制度：[是/否]- 责任制度的主要内容：[填写主要内容]- 是否有效执行了责任制度：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]2. 食品从业人员管理制度- 是否建立了完善的食品从业人员管理制度：[是/否] - 人员培训情况及证明文件备案：[填写情况]- 人员健康证明及定期体检情况：[填写情况]- 人员操作规程是否规范执行：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]3. 食品进货验收制度- 是否建立了明确的食品进货验收制度：[是/否]- 进货验收的主要环节及要求：[填写主要环节及要求] - 是否有效执行了进货验收制度：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]4. 食品存储管理制度- 是否建立了规范的食品存储管理制度：[是/否]- 存储环境是否符合卫生要求：[是/否]- 存储方式是否符合要求：[是/否]- 存储期限是否控制合理：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]5. 食品加工操作规范制度- 是否建立了规范的食品加工操作规范制度：[是/否] - 加工设备是否符合卫生要求：[是/否]- 加工操作是否符合规范要求：[是/否]- 是否有相关记录的保存：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]6. 食品销售管理制度- 是否建立了规范的食品销售管理制度：[是/否]- 销售场所是否符合卫生要求：[是/否]- 销售操作是否符合规范要求：[是/否]- 是否有相关记录的保存：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]7. 食品投诉与召回制度- 是否建立了食品投诉与召回制度：[是/否]- 投诉处理流程是否明确：[是/否]- 是否有食品召回措施及计划：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]8. 食品标签标识制度- 是否建立了食品标签标识制度：[是/否]- 标签标识内容是否规范：[是/否]- 是否有相关的质量证明文件备案：[是/否]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]9. 食品安全自查制度- 是否建立了食品安全自查制度：[是/否]- 自查内容及频次：[填写内容与频次]- 自查结果整改情况：[填写整改情况]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施]10. 食品安全档案管理制度- 是否建立了食品安全档案管理制度：[是/否]- 档案内容及管理要求：[填写内容与管理要求]- 档案保存情况：[填写保存情况]- 不足之处及整改措施：[填写不足之处及整改措施] 总结与建议根据本次督查情况，总结出被督查单位在食品质量安全核心制度方面的不足之处，并提出相关整改措施和建议。
十八项医疗核心制度督查表
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。
4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
十八项医疗核心制度督查表
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签定：输血同意书。
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；
4、成份血使用不足95%，没少一个百分比，扣1分；
十八项医疗核心制度督查表
3、病历不能按时归档，每一份，扣分。
会诊制度
分
、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
、会诊记录书写格式、内容符合要求；
、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣分；
、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣分；
分级护理制度
分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣分；
、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣分。
抗菌药物分级管理制度
分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
、现场抽检，未开展术前讨论的，扣分；
、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣分；
、术前讨论记录不真实的，扣分。
交接班
制度
分
、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
、危重病例重点交接班，有记载可查。
死亡病例讨论制度
分
、有死亡病例讨论制度；
、死亡病例一周内及时讨论；
、讨论程序、记录内容符合规范要求。
、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣分；
、死亡病例一周内无讨论，每例扣分；
、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣分。
查对制度
十八项医疗核心制度督查表
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
6
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
1、月度甲级病历小于95%，扣10分；
2、一份乙级病历，扣1分；
3、病历不能按时归档，每一份，扣1分。
12
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
3、副主任/主任医师查房，每周一次；
4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
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术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
8
死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
9
急危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
执行到位
17
新技术准入制度
开展新技术有审批
18
院长行政查房制度
执行到位。
19
医疗安全责任制度
执行到位
被督查单位负责人签名：督导组签名：
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
14
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
15
手术安全核查与风险评估制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
16
临床用血审核制度
4
医患沟通制度
查看医务人员余患者沟通情况
5
疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
6
会诊制度
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
医疗质量安全十八项核心制度督查表
督导日期： 年 月 日
序号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
3
三级医师查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
10
查对制度
执行到位
11
病历书写基本规范
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。
12
交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。