住院病案首页信息填写问题分析及对策
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病案首页信息填写存在的问题和管理措施
病案首页信息填写存在的问题和管理措施针对病案首页基本信息填写存在的问题提出相应的措施，保证病案首页填写的质量。
对病案首页基本信息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面，和提高病案首页填写质量的措施。
加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。
标签：首页信息；存在问题；管理措施病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益[1]。
病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。
病案首页各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。
因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。
为了提高我们的病案质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部分常见的问题进行分析并提出管理措施：1 常见问题1.1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。
年龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无法确认身份证是否有效。
户口只写某市、某区、某县，或只填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填写单位名称而无写单位地址。
填写漏项是较为普遍存在的现象，严重影响到不能作为证据使用。
至少也影响到科研资料的积累和医疗信息的统计应用。
分析原因是：[2]①填写人对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信息，未以应有的重视。
视其可有可无。
②患者入院时对其相关内容采集不全面不细致。
③填写者在填写时未仔细阅读了解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。
④提前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时，只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。
关于病历首页填报存在问题整改报告
关于病历首页填报存在问题整改报告问题背景根据我们的内部审核和分析，我们发现了病历首页填报存在一些问题，需要进行整改。
以下是具体的问题和解决方案。
问题一：病历首页内容不明确问题描述在填报病历首页时，医生没有提供清晰明确的病情描述、病人症状和体征等相关信息。
这导致病历首页的内容缺乏严谨性和准确性，不利于后续的健康评估和治疗。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 提供详细的填报指南：我们将为医生提供详细的填报指南，包括必填项和可选项的说明，以确保病历首页的内容准确和完整。
2. 强调重要信息：我们将强调医生需要提供的重要信息，例如病人主诉、症状描述和体征观察等，以便更好地理解病情和做出准确的诊断。
问题二：病历首页填报缺乏必要的医学术语问题描述在填报病历首页时，医生使用了一些不规范的词汇和缩写，导致病历首页的可读性和专业性降低。
这给后续的医学评估和交流带来了一定的困难。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 提供医学术语参考表：我们将提供一个医学术语参考表，包含常用的医学术语和其对应的解释，以帮助医生使用正确和规范的医学术语。
2. 定期培训和提醒：我们将定期开展培训，提醒医生在病历首页填报中使用规范的医学术语，以提高整体的质量和专业性。
问题三：病历首页填报存在错误和遗漏问题描述在填报病历首页时，医生经常出现错误和遗漏，例如病人的基本信息、过敏史、既往病史等重要内容没有填写或填写错误。
这给后续的医疗服务和医学研究带来了一定的风险和影响。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 强调填写完整性：我们将强调医生在填写病历首页时的完整性，确保病历首页上的所有重要信息都被正确填写。
2. 审查和校对机制：我们将建立一个审查和校对机制，对填写的病历首页进行检查和核对，以发现和纠正错误和遗漏。
结论通过以上的整改措施，我们将能够解决病历首页填报存在的问题，提高病历首页的质量和准确性。
这将为后续的医疗服务和医学研究提供更可靠的数据和依据。
我院病案首页填写存在的问题及对策
责任心 不 强和 医 院职能部 门管理 不 利所造成
提离病案首页 质 的对 策
,
、
。
病案 可充分体现出 医疗质量和学术水平的高低
,
、 、
,
。
病案首页
是病案 的缩写 是病 案 中信息最 集 中 最重 要 最核 心 的部 分 无 论是统计报表 医 院管理还 是科研 病例检索 都离 不开
, ,
、
病案首页是病案 的缩影 完整 准 确地 填 写好病 案首页 各项内容 是保 证 病 案首 页 计 算 机 管 理 信息资源 得到充分
,
病案首页坟 写存在的主要 问题 项 目填 写 不 完 全
、
优秀病案和 劣质病 案一 同展示 并对 优 秀者 实施奖励 劣质
、
最 常见 的是患者 身份证 号 户 口 地
,
者进行警告
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址 电话 邮编等 项 目的缺项 其 中 身 份 证 号 不 填 的 占
,
、
提高医 护人 员的专 业 素质 尤 其 是对 我院将本院常见 的
,
时 准确 完整的病案 首 页信息 才能提供有利 的信息 资源
、
、
,
,
、
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、
只有病案管理 人员 与 临床 医 师共 同努力 相 互 配 合 才 能保
,
肺气肿 肺源性心 脏病 选择 了慢性支气管炎
,
、
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证病案首页填写的准确性 使其更好 的为 临床 教学 科研 和
, ,
、
、
内科 医 生经 常漏 写 或填写 不 全 手术情况 这 一 栏 约 占出 院病人 的 巧
数未按规定要求填 写 未 填 写 血 型 或 输 血 品种 等 这 些 都没
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析1. 引言1.1 病案首页填写质量改进与实施效果分析的背景病案首页填写质量一直是医院管理工作中一个重要的环节，对于提高医疗服务质量、加强医疗质控具有重要意义。
病案首页是医疗机构内护理、医技等各科室诊疗工作的起始点，是记录患者基本信息、疾病诊断与治疗情况的重要文书，对提高临床医疗服务质量、保障医疗安全、保障患者合法权益具有重要作用。
病案首页的填写质量直接影响医疗质量与效果，因此提高病案首页填写质量是医院管理工作中的一个重要任务。
在实际工作中，病案首页填写质量存在一些问题，如填写不规范、信息不完整、错漏等情况普遍存在。
这些问题不仅影响医疗工作的顺利开展，也可能给患者带来不必要的风险。
对病案首页填写质量进行改进与提高，成为当前需要解决的一个重要问题。
本研究旨在通过对病案首页填写质量的改进与实施效果进行分析，探讨如何提高病案首页填写质量，为医院管理工作提供科学依据和经验借鉴。
1.2 研究目的研究目的是为了深入探讨病案首页填写质量改进与实施效果分析的相关问题，通过对病案首页填写质量改进的重要性、现有问题及存在的挑战、实施改进措施、效果分析结果和影响因素分析的研究，从而为医疗机构提供更加科学、合理的病案首页填写管理方法和策略。
通过此研究，将有助于提高病案首页填写质量，减少医疗事故的发生，提升医疗服务质量，提高医院的口碑和信誉，为患者提供更好的医疗服务，促进医院的健康发展。
通过分析病案首页填写质量改进与实施效果，可以为其他医疗机构提供借鉴和参考，推动全国范围内的病案首页填写管理水平的提高。
本研究旨在探究病案首页填写质量改进与实施效果，为医疗机构提供决策参考，促进医疗服务质量的提升和医院管理水平的提高。
1.3 研究方法研究方法是本文研究的关键部分，通过合理的方法设计和实施研究，可以有效地评估病案首页填写质量改进与实施效果。
在本研究中，我们采用了以下方法：我们对研究对象进行了严格的筛选和分类，确保研究的可靠性和有效性。
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在的问题：
1、病案首页资料不完善、缺失。
填写病案首页时缺失了患者的一些重要信息，导致病案的资料不够完整。
2、诊断描述不清晰，对患者的具体情况和诊断不够准确，影响治疗的效果。
3、实验室检查资料缺乏，一些重要的实验室检查报告未写入病案首页，没有提供足够的诊断信息。
整改措施：
1、根据《国家卫生计生委医疗机构病案管理指南》（2012）、《临床实践标准》（2012）等等文件，对填写病案首页的要求进行细致调整，将必要的患者信息都写明。
2、开展临床诊断的培训和考核，提升诊断的准确性，保证提交的病案首页中的诊断信息准确无误。
3、严格执行相关实验室检查，在实验室检查结果出来后及时更新病案，确保病案首页中准确反映实验室检查结果。
4、定期召开病案首页填写学习会议，组织医护人员学习正确填写病案首页的要求，提高病案首页的填写水平。
病案首页质控问题及整改措施
病案首页质控问题及整改措施大家好！今天我们聊聊病案首页的那些事儿。
要知道，病案首页可是医院里头的“门面担当”，它的质量好坏直接影响到后续的医疗工作。
所以，搞好病案首页的质控，这事儿可得认真对待。
下面，就让我带着大家一起“探险”一下，了解病案首页质控的常见问题，并聊聊该如何“破题”解决。
1. 病案首页质控问题的“痛点”1.1. 记录不完整，头痛的问题首先，咱们得说说那些记录不完整的问题。
说到这里，大家可能会觉得挺熟悉的：病人的信息缺一不可，像是姓名、年龄、性别，这些基本的得一应俱全。
可是，有时候在实际操作中，却会出现姓名写错、年龄漏填，甚至性别搞混的情况。
哎呀，这就像你去餐馆点了份大餐，结果服务员却给你端了一碗清汤挂面，真是让人哭笑不得。
记录不完整不仅会给后续的医疗工作带来麻烦，还可能引发各种问题，所以，大家可得把这些基本功练扎实了。
1.2. 代码使用错误，浪费时间的“小插曲”接下来，就是代码使用的问题。
病案首页里头，可是要用到一堆代码的，像是疾病编码、手术编码等。
这些代码可不能随便写写，必须准确无误。
要不然，你给病人配个“XX疾病”，结果人家实际得的是“YY疾病”，这就尴尬了，尤其在医疗统计和报销时，这种错误就像一个大坑，让人苦不堪言。
2. 质控整改的“良方”2.1. 制定规范，确保记录精准说到整改，咱们得先把规矩定好。
建议制定一套详细的病案首页填写规范，并且定期组织培训，让大家都熟悉这些规范。
就像咱们开车，要有交通规则，医院的病案首页也是一样，得有规矩。
培训的时候，可以用一些实际案例来讲解，让大家明白错误的严重性，这样一来，大家在填写的时候就会多留个心眼。
2.2. 引入检查机制，做细致的“扫雷”工作。
另外，建立一个检查机制也是必不可少的。
就像我们做饭时要多尝几口，以确保味道合适一样，病案首页填写后，也得经过审核。
可以设置专门的审核人员，对填写的病案首页进行复核，确保没有遗漏和错误。
尤其在大批量工作完成后，这一步骤尤其重要，细节上的小错误不容忽视。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
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医学信息2012年6月第25卷第1期Medical Information.Jun.2012.Vol.25.No.1医学信息学在公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理五项业务中深入应用；建设电子健康档案和电子病历两个基础数据库；建设一个医疗卫生信息专用网络；逐步建设信息安全体系和信息标准体系。
到2010年末，财政部又新增119亿元专项资金用于支持医改，其中27亿元直接用于为卫生信息化建设。
在新一轮的医疗改革浪潮中，医疗系统的信息化建设必然是创新制度的利器。
随着医院信息化进程的不断加快，各级医院纷纷投资，进行信息化工作，当前医院信息化的重点工作和具体措施有以下几点：①医院需逐步建立一个完善的信息化机构；②医院需制定一个短期和一个中长期的信息化发展规划；③医院需对相关人员和所有工作人员进行全面培训；④医院需建立起自己的较为完善的信息处理系统和通讯系统；⑤医院需引进相关的专业人才；⑥医院完善自己内部的管理，以适应发展；⑦医院制定出基本的信息化规范和标准；⑧医院建好一些重点的项目，如医院信息管理系统等。
在医院信息化改革的进程中，作为一所基层乡村医院，我院现已初步建立院内信息化管理，包括门诊，住院收费及药房网络信息化管理，正逐步完善辖区内居民的电子健康档案，目前已基本覆盖约60%的居民，并且，我院已纳入全科医生培训项目，作为学员我在首批湖南省卫生厅组织的全科医生转岗培训期间的技能操作考核成绩全部归入电脑档案，理论练习及理论考核也全部通过电脑及网络在好医生网及华医网来操作完成，并且随时可以通过电脑网络及手机等方式进行继续教育，与指导老师进行请教和交流。
而且，通过培训基地网络文献检索系统及网上图书馆，我初步学习及掌握了文献资料的检索和应用，为临床工作的开展拓宽了视野。
也逐步提高了网络信息化应用的水平。
但由于我国全科医疗起步较晚，目前尚无较为理想和完善全科医生网络信息化培训及诊疗的具体工作流程，并且各地区经济状况及医院实力，网络信息化建设水平千差万别，暂时还无法进行有效和统一的网络信息化管理及交流；居民健康档案也是最近几年才逐步开始建立，其规范和操作流程还很不完善；现有全科医生电脑水平普遍较低只有少数能上网并且通过网络来进行在线交流和继续教育；远程网络的开通更是处于起步阶段，暂时还未深入社区及基层医院。
基层医院的网络信息化建设仍需大力发展建设。
鉴于在全科医师轮训过程中对于医疗网络信息化的了解和体会，对于全科医疗网络信息化的建设有以下粗浅的想法：首先，政府应该高度重视全科医疗事业的网络信息化建设的发展。
政府应该提高对全科医疗服务网络信息化的认识,加大政府组织领导力度,制定规范的管理制度,强化有关部门的协调配合,适当加大经费、设施等方面的投入。
全科医疗事业是搞好医疗体制改革和促进全民健康的一项重大基础工程,是解决当前社会经济生活中诸多问题的一条有效途径。
而网络信息化建设在各方面都能对全科医疗起到保障作用，各级政府应该将全科医疗服务的网络信息化建设纳入社区服务整体发展规划。
同时，完善医疗保健政策,通过加强远程医疗，加强建立综合医院和社区之间的医疗工作的交流及提高临床诊治水平，加强建立"双向转诊制度",要实现"小病在社区,大病进医院,康复回社区"的良好互动。
其次，社区卫生服务机构需与时俱进,加强自身建设。
从长远来看,不仅要加大机构的基本设立和基本设备方面的投入,而且还要健全和完善信息网络化建设。
管理者足不出户即了解到各区、各社区卫生服务机构工作进展情况,实现资源共享;建立社区居民电子健康档案,实行信息化管理,解决居民健康档案"死档"率较高的问题;机构实现无纸化看病,提高社会效益和经济效益。
在综合性医院和社区之间建立全科医生和专科医生联系平台,作为沟通医院和基层的桥梁。
平台可以帮助专科医生收集社区内居民的日常医学检测报告,统计社区全科医生日常记录的医学检查数据,同时可以帮助社区全科医生和医院在交接病人时做到信息共享以实现医学治疗和后期照料上无缝链接。
再次，全科医疗信息化建设需完善和促进全科医疗人才的信息化教育和培养。
要建立完善和有效的全科医疗体系必须要培养更多优秀的全科医疗人才，并且急需提高社区基层医务人员对网络信息的利用及新技术的开展应用。
虽然医疗人才的信息化教育和培养目前有很多国外的先进经验可以借鉴，但必须针对我国国情，在借鉴中不断探索自己的培养和考核方式，保障培训的投入，丰富培训的方式，完善和规范考核制度。
相信在国家各级政府以及各级医院的高度关注和努力建设与投入下全科医疗网络信息化建设一定会得到长足的发展，在全科医疗深入人心的将来一定能够建立完善的社区个人和家庭健康保健档案，能够进行连续，综合协调和高质量的基础医疗和保健服务，能和综合医院建立双向转诊的信息系统以实现大病重病得到及时有效的治疗和为基层人民群众提供快捷便利的网络信息化的临床医疗服务。
编辑/康洁收稿日期：2012-07-15住院病案首页信息填写问题分析及对策许春芝（解放军第88医院信息科,山东泰安271000）摘要：病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。
病案首页信息填写常见错误有病人信息填写错误，主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。
针对这些错误医院要制定切实可行的政策法规使病案首页正规化。
关键词：病案首页；主要诊断病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。
而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,它浓缩了整个病案最重要的内容。
它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息,因此,病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性,也客观地反映出医院医疗质量的高低。
总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息五部分[1],本文对我院2009年10月以来病案首页填写中存在的问题进行了分析,并针对问题提出相应的对策。
1病案首页信息填写常见错误1.1病人基本信息填写错误患者姓名、出生日期、联系人、户口地址、身份证号码、联系电话填写不清楚、部分项目漏填。
1.2诊断信息填写不准确1.2.1主要诊断与完整诊断混淆主要诊断是指医疗过程中对患者身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断[2]。
按照诊断学要求,完整的疾病诊断包括病因、病理、部位、临床表现。
临床医师在书写病历时对临床诊断的描述大多习惯于按照诊断学的要求来书写,并将完整诊断的首位诊断名称作为主要诊断填写于病案首页的主要诊断栏中。
1.2.2"确诊日期"填写错误主要出现在手术科室,由于医师对"入院后确诊日期"的理解不准确,即使不少病人在入院时或手术前、手术中已经做出明确的"初步诊断",但医师在填写病案首页的"确诊日期"时却以"病理报告单"的签发日期作为确诊日期,从而影响了科室"三日确诊率"的准确统计。
我们在对部分"三日确诊率"不达标的科室进行调查时发现,个别医师甚至科主任将"病理报告"签发日期理解为"确诊日期"。
临床上也有一些医师不管病人入院时是否确诊,就填写入院日期为确诊日期[3]。
"确诊日期"是指本次住院后明确主要诊断的时间而非病理诊断的时间,填写错误将影响"三日确诊率"的准确性,导致医疗质量管理考评判断误差。
12医学信息2012年6月第25卷第1期Medical Information.Jun.2012.Vol.25.No.1医学信息学1.2.3诊断符合情况及填写要求与填写错误诊断符合情况的填写直接影响到"门诊与出院诊断符合率"、"入院与出院诊断符合率"、"术前与术后诊断符合率"、"临床与病理诊断符合率"统计数据的准确性及衡量医院技术水平的真实性。
在临床实际工作中,部分医师认为只有第一诊断与所比较的诊断(门诊与出院、入院与出院、术前与术后等)相吻合才能填写"符合",因此人为地降低了"诊断符合率";还有的医师为了提高"诊断符合率",将非主要诊断列为主要诊断,影响了医疗信息统计的真实性、准确性。
1.3手术信息栏填写错误1.3.1手术、操作名称填写不完整，未注明手术路径和术式，如子宫肌瘤切除术，没有说明是经腹还是宫腔镜下切除，这主要是由于临床医师不了解手术的规范书写方法；1.3.2经常出现有手术费用无手术操作名称，由于部分医生认为只填大的手术名称，对较小较简单的小手术就不填，如有些产科病人在剖腹产手术时一并采取绝育手术的,医生往往在填病案首页时只填写剖腹产手术,而把输卵管结扎术漏了,造成医院报表中"住院手术"一栏和"医院住院病人手术分类"这张报表的统计错误,也使院方不能准确掌握本院手术的所有情况。
1.3.3手术切口错填现象较多，如：与外界相通的消化器官手术切口写为Ⅰ类切口，造成无菌切口感染率错误；又如化脓性阑尾炎，打开腹腔有500mL积脓，但手术切口仍填Ⅱ类；没有切口的手术却填上切口，如内镜下的手术等等。
1.4其他信息栏填写错误抢救次数和成功次数填写错误抢救是指对具有生命危险(生命体征不稳定)病人的抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程记录。
填写"抢救成功次数"时如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。
由于临床医师没有准确理解"抢救"的定义、"抢救成功"的标准和"抢救成功次数"的计算方法,往往出现以下填写错误:病人住院期间实际上经历了数次抢救,但病案首页中仅填写"抢救1次";经历数次抢救,但最终死亡时,病案首页中仅填写"抢救1次,成功0次";病程记录中有体现抢救的过程记录,但未填写相应的抢救次数等等。
这些错误的首页信息最终导致科室、甚至全院的"危重病人抢救成功率"指标不达标。
亦有部分医师虽然知晓抢救次数与成功次数的填写要求,但为追求危重病人抢救成功率达标,人为将抢救次数及成功次数多填,与病程记录中抢救记录的次数不符。
危重病人抢救成功率标志着医院和科室对危重病人的救治能力,如果填写错误则影响危重病人抢救成功数据的正确统计,难以判断医院和科室对危重病人的实际救治能力,也将影响对医院和科室进行医疗质量评价。