抗骨质疏松药物的合理应用

主讲人：庞杰 2016.07.06随着医学的发展，骨质疏松也越来越受到大家的重视，因为随着社会的老龄化骨质疏松的患者越来越多，而且越来越多的骨质疏松患者，必将会给社会和家庭带来更多的负担。

因为骨质疏松患最大的并发症是骨折，所以如何预防和治疗骨质疏松是医生必须要注意的问题。

2001 年 NIH 定义骨质疏松是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病，骨强度主要是由骨密度和骨质量来体现。

骨强度由两个部分组成，一是骨密度，第二个是骨的质量。

现在有很多的研究都以骨密度作为基准，是因为目前骨质量没有仪器来测量，而我们临床中经常使用的抗骨质疏松的药物也是通过是否提高骨密度，这一角度来观察疗效。

预防和治疗骨质疏松的药物有很多种，主要分为两大类：一个是基础用药；第二个是药物的治疗。

所谓的基本治疗，除了生活方式的改变，主要就是钙剂和维生素 D 的补充。

而药物的治疗包括以下的三大类药物：1. 抑制骨吸收药物：双磷酸盐、降钙素、雌激素及 SERM ；2. 促进骨形成药物 : 氟化物， PTH ；3. 双重作用：雷尼酸锶。

一、抗骨质疏松药物的合理选择（一）基础药物1. 钙剂有不同的剂型和不同的种类。

钙剂的剂型可以分为片剂、胶囊、冲剂、粉剂、溶液、针剂等剂型。

这么多的剂型如何在临床中合理的运用，使患者能够达到理想的疗效？如果患者只有骨质疏松而没有其他的问题，这些剂型对都是适用的，可以根据患者的喜好而选择不同的剂型。

但对于某些既有骨质疏松症又合并有其他系统疾病的患者，如有消化道疾病，如吞咽功能比较差，不能很好的吞咽片剂，胶囊等这些有形的物质，可以选择冲剂、粉剂、溶液这些容易吞咽的剂型，而对于有些病人不能吞咽是由于禁食，我们可以选择针剂，像葡萄糖酸钙就可以通过静脉给药。

钙剂的种类也有很多不同的分类方法，如有机钙和无机钙，有机钙和无机钙的区别在于有机钙胃肠的吸收比较好，所以不容易引起消化道的反应，对于胃肠条件差的患者可以选择有机钙。

但是无机钙的优点是含钙量比较高，所以它可以达到较好的补充钙剂的效果，但是问题是比较容易出现胃肠道的反应，如患者容易出现腹胀，便秘等问题。

所以对于老年人如果原来就有便秘，补充了钙剂以后便秘更加明显了，像这种患者可以选择有机钙。

2. 维生素 D普通的患者如果没有其他疾患，两次羟化的能力足够，所以这种患者给予普通维生素 D 就可以。

在体内普通维生素 D 可以通过机体自身的羟化的过程达到被机体合理运用的活性维生素 D 的状态，但是，老年人本身的维生素 D 的水平就比较低下，户外活动的少，而且经常合并其他的发病。

如影响羟化的肾脏的疾病，还有有些病人可能会有使用激素的一些原发病，所以对于这类患者可以根据情况选择单羟或者双羟的维生素 D ，这种维生素 D在体内能够更好的利用。

而对于某些肝肾功能异常的患者，体内的二次羟化都会受到损害的患者，如果又合并有严重的骨质疏松，最好选用双羟维生素 D ，也就是钙三醇。

维生素 D 同样有不同的剂型，普通的维生素 D 经过一次羟化的单羟维生素 D 和已经通过二次羟化的双羟维生素 D ，这三类维生素 D 在骨质疏松的治疗中广泛利用。

但是，如何给患者选择合适的维生素 D 也是治疗骨质疏松患者中需要密切注意的问题。

3. 钙剂和维生素 D （复合剂型）钙剂和维生素 D 还有一些复合剂型，这种药物的特点是比较方便利用，所以患者比较容易接受，也能够坚持长期利用，对于普通的成年人在预防骨质疏松或者只有轻度的骨质疏松而没有合并其他疾患的情况下，建议医生可以选用这种复合剂型，就是钙加维生素D 。

( 二 ) 抗骨质疏松的药物治疗主要包括抑制骨吸收的药物和促进骨形成的药物。

临床上，每一个病人都有他的特点，每一个病人的表现都不一样，所以药物的选择要采取个体化的原则。

总结起来选择骨质疏松的药物治疗可以从以下的两方面去考虑。

首先，从药物这方面要考虑这个药物是否适合所要治疗的患者，要从药物的适应证、药物的副作用、以及禁忌证多方面的去考虑。

第二，要从患者的角度来考虑，也就根据患者的具体情况选择适合他的药物。

像患者的年龄、绝经的年限、骨质疏松的程度以及合并有原发病或者有没有一些并发症。

我们已知道无论治疗任何疾病，都有一定的规则可以遵循，对于抗骨质疏松的药物治疗也有临床诊疗指南，我们可以根据这个指南去初步选择治疗药物。

抑制骨吸收的药物主要有以下的四种：双磷酸盐、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、以及雌激素。

这四种药物在临床中都是经常运用的。

那么我们如何根据药物的特点来选择药物呢？绝经后女性骨质疏松症为例，患者从绝经开始就出现骨量的下降一直到高龄，而在不同的时期可以选择不同的药物，如激素替代应该在绝经的早期开始利用，这时刺激素的受体都是功效比较好，所以激素替代疗法效果会更好。

而对于像 PTH 就是甲状旁腺素推荐用于年纪比较高，特别是骨质疏松比较严重而对其他的药物疗效比较不好或者有禁忌证的情况下，所以治疗骨质疏松可以根据不同的情况选择不同的药物，见下图。

绝经后妇女骨质疏松症的疗法管理1. 双磷酸盐其中使用最长，范围最广的药物是双磷酸盐，是很多国家的骨质疏松治疗指南的首选药物，而且它也是循证医学的证据最多的药物。

对椎体和非椎体的骨折预防都有很好的疗效，而且其中有些药物还可以用于治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松，如双磷酸盐中运用的最多的阿仑磷酸钠，它适用于治疗绝经后的妇女的骨质疏松症，以预防髋部和椎体的骨折，而且也适用于治疗男性的骨质疏松症以增加骨量。

所以对于每个药我们首先都要了解它的适应证，再来考虑是否符合患者运用。

双磷酸盐使用的时候也要考虑它的副作用，如主要的副作用是上消化道的刺激作用，会导致食管炎的发生，还有少见的副作用是下颌骨的坏死，所以在临床中要观察患者是否有这方面的问题，也就是有没有禁忌及注意事项。

如阿仑膦酸钠的禁忌是有食管异常的患者。

第二个是不能达到临床上服药要求如不能站立或者直坐至少三十分钟，这类患者也是不能用的。

当然对于本品过敏的患者绝对不能用，还有低钙血症的患者在使用阿伦磷酸钠中要适当补充钙剂。

2. 降钙素能够有效地降低椎体骨折的危险，但是它对非椎体的骨折没有确切的疗效，所以对于降钙素在临床中应该选择椎体的骨密度比较低的患者。

降钙素的另外一个特点是有中枢的止痛效果，所以对于有骨质疏松患者合并有明显的疼痛，它是比较适用的。

如骨质疏松的患者出现的急性的椎体的压缩性骨折，这种情况非常适合运用降钙素。

因为既是椎体的骨折，它又有急性的疼痛，这两个都是降钙素能达到的效果。

同时，降钙素它有鼻喷、肌注、皮下注射剂型，所以也适用于一些不能口服用药的患者。

然而，降钙素的副作用是容易发生过敏，所以在第一次运用的时候最好能够在医院观察半小时，以防发生急性的过敏反应。

降钙素不同的剂型中，针剂的止疼效果比鼻喷的效果好。

3. 性激素治疗与骨质疏松性激素特别是雌激素的减少是导致绝经后骨质疏松的主要原因，雌激素的替代疗法对骨密度的增加有非常好的疗效，同时对椎体的骨折和非椎体的骨折都有很好的预防作用。

而且雌激素的运用强调早期，就是在绝经的早期效果会更加好，但是雌激素可以引起乳腺增生，还有子宫内膜增生，或者增加乳腺癌的风险。

所以，对于有子宫内膜增生、或者乳腺增生和乳腺结节的患者要慎用，而且在使用雌激素的过程中，要注意监测，每半年或者一年要定期的复查乳腺和子宫。

4. 选择性雌激素受体调节剂 (SERM) （雷洛昔芬）这种选择性雌激素受体调节剂的结构和雌激素相似，但是它并没有雌激素的功效，它可以有效地结合到骨骼上的雌激素受体，从而发挥抗骨质疏松的疗效。

它对骨密度具有增加作用的，而且可以降低椎体骨折的风险，但是它和降钙素一样对非椎体骨折的风险没有降低作用。

所以，主要用于椎体骨密度下降患者，雷洛昔芬的优点是可以降低乳腺癌发生的风险，而且不增加子宫出血和子宫内膜癌的风险。

但是比较严重的副作用是增加静脉血栓的风险，这种风险虽然特别少见，但是由于它会引起一些疾病的发生，在临床中要注意对于以前有血栓的病人或者是高龄的患者要慎用。

雷洛昔芬适用于椎体骨质疏松以及骨折的女性患者，以及有子宫和乳腺疾患的患者，特别是乳腺癌的患者，而慎用于高龄状态以及既往有血栓症的患者。

甲状旁腺素能够增加骨密度，而且对锥体的骨折以及非椎体的骨折都有很好的预防作用。

（三）促进骨形成的药物的合理运用促进骨形成的药物有很多种，除了比较熟悉的甲状旁腺素还有氟化物，胰岛素样生长因子、雄激素、他汀类、骨保护素，但是在临床中比较常用的只有甲状旁腺素。

1. 甲状旁腺素但是甲状旁腺素是一个双刃剑，在合适的条件下可以治疗骨质疏松，但是过高的情况下可以导致骨质疏松的发生。

所以并不是每一个患者都适合使用甲状旁腺素，它经常用于以下的几个方面：（ 1 ） . 曾经发生过骨质疏松性骨折的患者；（ 2 ） . 具有发生骨折的多重危险因素的骨质疏松患者；（ 3 ） . 接受其他的骨质疏松药物治疗效果不好的或者是耐受性不好的患者。

有以上这三个特点的患者才考虑用甲状旁腺素治疗。

2. 雷奈酸思 --- 双重药理作用它的适应症是绝经后的骨质疏松以降低椎体及髋部骨折的发生，雷奈酸思最大的特点是有双重疗效，所以理论上疗效比较好，它的用法属于口服的剂型，一天一次，一次 2g ，而且可以睡前服用，它和二磷酸盐中阿伦磷酸钠这些口服药最大的区别是对胃肠道没有刺激作用。

3. 合理选择抗骨质疏松药物要通过两个方面去考虑：（ 1 ） . 患者的特点，适合哪些药物，有哪些合并症。

（ 2 ） . 药物的特性，这个药物的适应证是什么，有什么禁忌证，对于任何一个病人都要给予个性化的评估，选择最合适的药物既能达到抗骨质疏松的疗效，又能使副作用减到最低。

A. 曾经发生过骨质疏松性骨折的患者B. 具有发生骨折的多重危险因素的骨质疏松患者C. 接受其他的骨质疏松药物治疗效果不好的或者是耐受性不好的患者D. 以上都是正确答案：D解析：甲状旁腺素是一个双刃剑，在合适的条件下可以治疗骨质疏松，但是过高的情况下可以导致骨质疏松的发生。

所以并不是每一个患者都适合使用甲状旁腺素，它经常用于以下的几个方面：曾经发生过骨质疏松性骨折的患者；具有发生骨折的多重危险因素的骨质疏松患者；接受其他的骨质疏松药物治疗效果不好的或者是耐受性不好的患者。

抗骨质疏松的药物有很多，可以分为基础治疗和药物治疗，那么，如何合理搭配基础的药物和抗骨质疏松的其他的药物？二、抗骨质疏松药物的合理搭配（一）合理搭配抗骨质疏松药物有钙剂、维生素 D 和其他的抗骨质疏松药物，所以如何合理的运用搭配这些药物从而达到好的疗效，是临床的一种艺术。

见上图，钙剂有很多的种类，可以选择的是有机钙和无机钙，而维生素 D 也有三大类，分别为普通的，单羟的及双羟维生素 D 。