内镜逆行胰胆管造影患者围术期精细化护理的效果分析

福建医药杂志２０１４年１２月第３６卷第６期Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１４，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．６　［４］焦迎春，常晓畅，黄仙芝，等．新型软聚硅酮泡沫敷料治疗放　射性皮炎的效果观察［Ｊ］．护理研究，２０１０，２４（５）：１２８２—１２８３．　

内镜逆行胰胆管造影患者围术期精细化护理的效果分析　福建省厦门市第二医院普外科（厦门３６１０２１）　张彩惠　内镜逆行胰胆管造影（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ　ｃｈｏｌａｎｇｉｏ—　ｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）作为治疗胰胆管疾病的新技术已　在２００１年引进中国并迅速推广，成为临床治疗常规手术之　一；但由于ＥＲＣＰ特殊的手术体位、手术时间长且选择该手　术治疗的多为老年患者，加之术后诱导麻醉，故术后发生疼　痛、谵妄、脱管的几率较高。为了改善护理质量，避免并发　症，提高治疗效果，我科将精细化护理应用于行ＥＲＣＰ的围　术期。现总结报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料：选择２００８年１２月至２０１３年１２月于我科　行ＥＲＣＰ的患者２２４例，随机分为两组。精细化护理组１１２　例，男６１例，女５１例；年龄３５～９５岁，平均６ｌ＿６岁；病　程５个月～３５年；其中胆总管下段结石９２例，胆管占位性　病变２２例；９例有手术史；合并胆源性胰腺炎１２例。肝内　胆管结石１８例，胆囊结石８例。功能制护理组１ｌ２例，男　６５例，女４７例；年龄３４～９４岁，平均５８．７岁；病程６个　月～３１年；其中胆总管下段结石９８例，胆管占位性病变１４　例；１２例有手术史；合并胆源性胰腺炎９例，肝内胆管结　石１８例，胆囊结石５例。两组性别、年龄等具有可比性。　术后均随访３～１５个月。　１．２方法：　１．２．１功能制护理方法：是以工作为中心的护理方式，护　士长按照护理工作的内容分配护理人员，每１～２名护士负　责一个特定任务，各班护士相互配合共同完成患者所需的全　部护理，护士长监督所有工作。　１．２．２精细化护理方法；护士分层管理病区分为３个责任　组，３位责任护士组长带领，指导护士负责分管患者的治疗　宣教、基础护理、安全等全面的护理。１）入院护理：运用　护理接触点管理理念，强调心理护理的重要性，责任护士按　本院的温馨服务流程对患者及家属关心的问题进行详细的解　答，消除其紧张情绪，为患者进行精细评估，取得准确的护　理资料［】］。２）术前护理：术前详细了解患者的既往史和现　病史，做碘过敏实验，进行各项术前检查。充分告知患者术　中配合要点，如：指导患者左侧卧位，学会张口呼吸、吞咽　等。充分相关ＥＲＣＰ相关指导的宣教、心理安慰，消除患者　紧张情绪和恐惧心理，同时可以介绍成功病例，增强患者信　心。３）术中护理：术中做好患者心理护理，消除患者的紧　张情绪，及时充分做好手术准备工作。尽可能缩短手术时　间。术中严密观察患者的面色、呼吸、脉搏、心率、血压、　血氧饱和度及腹部体征情况。熟练掌握配合技巧，尽量缩短　手术操作时间。４）术后护理：术后密观察患者的面色、呼　吸、脉搏、心率、血压、血氧饱和度及腹部体征情况，遵嘱　给予及时准确用药及禁食期间给予营养支持。加强术后的一　般护理，如休息环境、术后体位、饮食护理、心理护理、基　础护理等。严密观察生命体征及腹部情况，密切注意有无胆　道出血、胰腺炎等并发症的出现。保持鼻胆管引流的固定正　常，观察引流液色、量情况。强调加强巡视及时发现病情变　化，预防脱管措施落实。术后加强心理支持，以及强调社会　支持系统的重要性。使患者心理稳定，安心接受治疗。　１．３观察指标：１）手术时间。２）住院时间。３）术后耐受　性：采用ＷｏｎｇｒＢａｋｅｒ面部表情疼痛评定量表（Ｗｏｎｇ－Ｂａｋｅｒ　ｆａｃｅｓ　ｐａｉｎ　ｒａｔｉｎｇ　ｓｃａｌｅ）进行评估，疼痛级别低者耐受性　高＿２］。疼痛分级：０，为愉快，无疼痛；１，有一点疼痛；２，　轻微疼痛；３，疼痛较明显；４，疼痛较严重；５，剧烈疼痛，　但不一定哭泣　４）术后谵妄：评估患者有无出现谵妄的临　床表现。５）有无脱管：观察术后护理期间鼻胆管在位情况。　１．４统计学分析：采用ＳＰＳＳ　１１．５软件进行统计学分析。　计量资料以均数±标准差表示，采用ｔ检验进行分析；计数　资料比较采用Ｙ　检验。Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　２结果　两组手术均获成功，术后随访３～１５个月，无复发病　例。精细化护理组手术时间、住院时间均少于功能制护理　组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。精细化护理组术后谵　妄及脱管发生率均低于功能制护理组，差异有统计学意义　（Ｐ＜Ｏ．０５）。功能制护理组３例发生术后脱管，术后均行再　次手术置管治疗痊愈。精细化护理组术后耐受性高于功能制　护理组，差异有统计学意义（尸＜Ｏ．０５）。　

表１两组手术时间、住院时间、术后谵妄、　术后脱管比较［ｎ＝１１２。例（％）。　士ｓ］　

表２两组术后耐受性ｔｔ较（ｎ＝１１２）　

３讨论　精细化护理实施护士十点行为准则＿１］，让患者放心满意　服务，更全面落实好患者的心理护理，并能细致观察及有效　处理出现急性胰腺炎，胆道感染，出血，脱管等病情变化。　在精细化护理中应注意以下几个方面。　３．１心理护理：由于ＥＲＣＰ治疗过程完全依靠内镜经口腔　插至十二指肠降部乳头进行一系列的操作，这一过程使患者　福建医药杂志２０１４年１２月第３６卷第６期Ｆ￣ｉａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１４，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．６　的咽喉部有梗阻感及恶心呕吐一系列痛苦感觉，由此可产生　紧张和恐惧心理，老年患者多，遵医行为较差针对这些心理　问题，可通过反复无痛技术相关常识的宣教、心理安慰及耐　心解释等，告知无痛技术可以缓解操作过程中的不适，消除　患者紧张情绪和恐惧心理，同时可介绍以往成功的病例来帮　助患者增强战胜疾病的信心。给予心理支持，密切观察患者　情绪变化，恰当地给予心理治疗。文献报道，大多数鼻胆管　引流术（ＥＮＢＤ）管脱出系患者无意识下拔除，而且接受该　治疗系老年患者居多，老年患者麻醉药物代谢较慢，术后易　发生谵妄，术前及术后的心理治疗可有效减少谵妄的发　生率　。　３．２并发症的观察与处理：笔者认为，应从ＥＲＣＰ术后常　见的几个并发症中观察腹部体征＿４］。１）急性胰腺炎：勤巡　视观察有无腹痛、腹胀等症状。２）胆道感染：术前、术后　均预防性应用抗生素、术中严格无菌操作。３）出血：勤巡　视严密观察患者有无呕血、黑便，有无出冷汗，脉速及血压　下降等出血征象，如有出血，及时报告医师并协助处理。　３．３　ＥＮＢＤ管的护理：１）保持鼻胆管固定，启用预防脱管　措施，保持引流通畅，术后将鼻胆管引流管妥善固定于鼻翼　两侧及面颊部，标记鼻胆管在体外鼻部的位置，接引流袋于　床旁，嘱患者卧床休息，活动避免过度，防止导管受压、打　折、扭曲、脱落。定期更换固定用的胶布。责任护士加强巡　视患者，发现问题及时处理，做好床旁交接班。２）每日观　察记录引流液的颜色、性状、量，正常情况下鼻胆管引流液　在１～２　ｄ内呈墨绿色混有少许絮状物，３～４　ｄ后可能转为　棕黄色或者淡黄色，之后逐渐变成呈清亮淡黄色，化脓性胆　管炎患者胆汁为黄色。胆汁引流量应大于３００　ｍＬ／ｄ，一般　２４　ｈ分泌量为８００　１　１００　ｍＬ［５］。如果引流液无色透明，量　少，有可能导管置入胰管内，应及时报告医生，留取引流液　查淀粉酶以确定导管位置，及时调整治疗方案　。　综上所述，将精细化护理融人到患者的整个过程，力求　做到“护理质量零差错、护患关系零距离、护理技术零缺　陷、护理服务零投诉”＿１］，为患者提供最适宜的护理措施，　进行阶段性健康指导，强调心理护理重要性，笔者认为：精　细化护理应用于ＥＲＣＰ治疗中，具有缩短手术时间及住院时　间，减少并发症等优点，较功能制护理组具有明显的优越　性，值得临床推广和应用。　

参考文献　Ｅ１３朱少明，金朝霞，涂汉军．“零缺陷”管理与医院接触点服务质　量的探讨ＥＪ３．中国卫生质量管理，２００３，２３（ｔＯ）：８５．　［２］申萍，施毅．用面部表情量表法评估疼痛［Ｊ］．国外医学护理　学分册，１９９８，１７（３）：１２７．　［３］陆玲波，陈杰，成信之，等．无痛技术下ＥＲＣＰ的护理配合　ＥＪ３．实用临床医药杂志：护理版，２００９，１１（５）：３９．　［４］肖素琼，连丽风，张惠琼．无痛技术下ＥＲＣＰ的配合与护理　［Ｊ］．医学伦理与实践，２０１２，２５（３）：３２８—３２９．　［５］钟冬梅，顾方乐．鼻胆管引流术的临床观察与护理［Ｊ］．解放　军护理杂志，２０１２，１９（５）：４４—４５．　

循证护理在预防中心静脉导管相关血流感染中的应用　福建省立医院干部特诊一科（福州３５０００１）　涂　晶　卢　苇邱艳容　随着疾病谱复杂化、给药途径的多样化，中心静脉置管　成为当前危重症抢救、化疗、肠外营养支持等领域的重要静　脉输液途径；但中心静脉导管置人最为严重的并发症一导管　相关性血流感染（ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｂｌｏｏｄ　ｓｔｒｅａｍ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，　ＣＲＢＳＩ）却是导致住院患者发生全身严重感染和死亡的常见　原因之一［　。循证护理是遵循证据的护理科学，根据问题，　寻找实证，应用实证，再以实证为依据，为患者寻找最佳的　护理措施，是目前较为先进的护理方法［４］。本文将循证护理　运用在预防中心静脉导管相关血流感染。现报告如下。　１资料与方法　１．１　一般资料：收集２０１２年６月至２０１３年１２月我院胃肠　外科、基本外科、肝胆外科及肿瘤外科中心静脉置管患者　２００例，其中男１１６例，女８４例；年龄４２～８６岁，平均　（６６．Ｏ±１３．Ｏ）岁；其中锁骨下静脉穿刺置管１０８例，颈内　静脉穿刺置管９２例；平均置管（３Ｏ．７６±３４．８６）ｄ。其中需　中长期输液治疗者９２例，静脉高营养治疗６Ｏ例，化疗４８　例。随机分为两组，每组各１００例，两组性别、年龄等具有　可比性。　１．２方法：对照组按照常规流程置管，记录导管型号、穿　刺过程、置人长度；每天观察穿刺点周围皮肤情况，每次输　液前后常规冲管、封管，定期更换输液接头及敷贴等。观察　组除按照常规置管、维护流程外，还通过中国期刊网、中国　生物医药学文献光盘数据库上检索相关文献，并运用科学的　评价方法结合临床实际情况对文献数据、证据的真实性、可　靠性进行综合分析，在护理理论的正确性和可操作性确定　后，制定出适合患者的护理方案，具体如下。　１．２．１　明确问题：在中心静脉导管的临床应用过程中，发　现中心静脉ＣＲＢＳＩ是导致住院患者发生全身严重感染和死　亡的常见原因之一ｌ２　’　，明确循证护理的问题：预防ＣＲＢ—　ＳＩ的有效措施。　１．２．２查询实证及分析评价相关文献：确定相关检索词：　循证护理、中心静脉导管、相关血流感染，在中国期刊网、　万方数据库、中国生物医药学文献光盘数据库上检索相关文　献，确定预防ＣＲＢＳＩ的集束措施［６　］：手卫生，穿刺时采用　最大无菌屏障，洗必泰消毒皮肤，选择最佳的置管位置，每　天评估导管是否需继续留置。　１．２．３引入实证及应用证据：１）手卫生：加强在置管及维　护过程中洗手的依从性，在触摸插管部位前、后以及插入、　重置、维护导管前、后均严格执行手卫生程序，可以是皂液　和流动水洗手，也可是快速手消液擦拭双手。２）穿刺时采