路基清表资料审批表
道路施工审批表
编号：
申请单位
联系人
电话
地址
施工单位
负责人
电话
施工路段
占道பைடு நூலகம்工
种类及面积
人行道（砖、花岗岩）：长米，宽米，面积：平方米；
车行道（水泥、沥青）：长米，宽米，面积：平方米；
绿化带（机非、中央）：长米，宽米，面积：平方米；
申请施工
期限
施工起始日期：年月日，施工截止日期：年月日
施工时间：
施工期间交通组织
申请施工
理由
施工交通
示意图
（交通组织示意图附后）
承诺书
我单位所提供的申请材料内容真实，如有虚假，愿意承担一切责任。
签名：日期：
大队审批(核)
意见
支队审批
意见
备注：1、《丽水市占道施工交通安全核准管理试行办法》第五条事项，需报支队审批；2、施工单位施工期间要做好警示标志维护，服从现场交警指挥，按规定秩序施工，确保安全。
路基清表检验批
工程名称
分部工程 名称
分项工程名称
施工单位
专业工长
项目经理
检验批名称、部位
分包单位
＼
分包项目经理
＼
施工班组长
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
主
控
项
目
1
清表宽度符合设计及验收规范要求
2
清表后用压路机碾实
3
清表后压实度符合规范要求
一
般
项
目
1
宽度
2
深度
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员：
项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
Hale Waihona Puke 监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
路基清表工程报验K2+000~K3+800
贵州宏科建设工程有限责任公司
单位工程名称
道路工程
路基处理
验收部位
K2+000~K3+800清表
项目经理
魏忠涛
技术负责人
赵强
检验日期
验收执行标准名称及编号
《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008）
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
项目经理或项目技术负责人（签字）
年月日
审查或验收意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年月日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
重庆迪赛因建设工程设计有限公司
分项名称
路基处理
分部名称
路基
验收内容及自检情况
1、验收部位：K2+000～K3+800段路基清除表土
主
控
项
目
1
清表宽度符合设计及验收规范要求
符合设计及规范要求
2
清表后用压路机碾实
符合设计及规范要求
3
清表后压实度符合规范要求
符合规范要求
一
般
项
目
1
宽度
符合设计要求
2
深度
符合设计要求，详见水准测量记录表
施工单位
检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合规范要求。
项目专业质量检查员：
项目专业质量（技术）负责人：年月日
堤基清理报验资料
CB39 重要隐蔽工程验收申报表（承包 [2009] 验申001号）合同名称：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌区输水干渠土方及建筑物工程（三）标段本表一式5份，设代机构各1份。
CB40 重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表说明：本表一式 5 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
表堤1 堤基清理单元工程质量评定表CB39 重要隐蔽工程验收申报表（承包 [2009] 验申002号）合同名称：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌区输水干渠土方及建筑物工程（三）标段说明：本表一式5份，由承包人填写。
监理单位审签后，随同审批意见,承包人、监理单位、发包人、设代机构各1份。
CB40 重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表说明：本表一式 5 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
表堤1 堤基清理单元工程质量评定表CB39 重要隐蔽工程验收申报表（承包 [2009] 验申003号）合同名称：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌区输水干渠土方及建筑物工程（三）标段说明：本表一式5份，由承包人填写。
监理单位审签后，随同审批意见,承包人、监理单位、发包人、设代机构各1份。
CB40 重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表说明：本表一式 5 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
表堤1 堤基清理单元工程质量评定表CB39 重要隐蔽工程验收申报表（承包 [2009] 验申004号）合同名称：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌区输水干渠土方及建筑物工程（三）标段说明：本表一式5份，由承包人填写。
监理单位审签后，随同审批意见,承包人、监理单位、发包人、设代机构各1份。
CB40 重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表说明：本表一式 5 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
表堤1 堤基清理单元工程质量评定表CB39 重要隐蔽工程验收申报表（承包 [2009] 验申005号）合同名称：吉林省引嫩入白供水工程五家子灌区输水干渠土方及建筑物工程（三）标段说明：本表一式5份，由承包人填写。
路基清表检验批
工程名称
分部工程名称
分项工程名称
施工单位
专业工长
项目经理
检验批名称、部位
分包单位
＼
分包项目经理
＼
施工班组长
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
主
控
项
目
1
清表宽度符合设计及验收规范要求
2
清表后用压路机碾实
3
清表后压实度符合规2
深度
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员：
项目专业质量（技术）负责人：年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
路基清表
2．清理与掘除检验表……………………………………………………B—5
3．水准测量记录表……………………………………C—8
检验申请批复单
承包单位：合同号：
监理单位：编号：A-5-□□□-□□□□
工程项目
工程地点及桩号
具体部位
检验内容
要求到现场检验时间：
自检意见及签名
监理意见及签名
监理工程师：日期：
承包人：日期：
现场签证记录
承包单位：
监理单位：编号：001
项目名称
施工时间
施工桩号
施工部位
计算式：
承包人： 监理工程师：管理部:
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收到日期、时间和签字：
监理员评论和签字：
本项目可以继续进行：
质量证明附件：
监理工程师签字：时间：
承包人收到日期、时间和签字：
清理与掘除检验表
施工单位：
监理单位:编号：B-5-□□□-□□□□
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
检查项目
检结果
铲除草皮
挖树根
拆除旧路面
回填与压实
路基清表(整套)
监表5 检验申请批复表承包单位： xx路桥建设有限责任公司合同号： XX 监理单位： xx工程建设监理有限公司编号：检验表1 土方路基现场质量检验报告单承包单位： xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位： xx工程建设监理有限公司编号：日期：年月日压实度试验记录（环刀法）xx 合同段第1页，共2页路04表合同段：xx合同段承包单位：xx路桥建设有限责任公司分部工程名称：路基原地面监理单位：xx工程建设监理有限公司检测人：记录：年月日合同段：xx合同段承包单位：xx路桥建设有限责任公司分部工程名称：路基原地面监理单位：xx工程建设监理有限公司检测人：记录：年月日合同段：xx合同段承包单位：xx路桥建设有限责任公司分部工程名称：路基原地面监理单位：xx工程建设监理有限公司检测人：记录：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基平整度度检验表承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日横坡度检验表承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：检测人：监理：年月日。
路基清表检验批
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员：
项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
路基清表检验批质量验收记录表
工程名称
分部工程 名称
分项工程名称
施工单位
专业工长
项目经理
检验批名称、部位
分包单位
＼
分包项目经理
＼
施工班组长
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
主
控
项
目
1
清表宽度符合设计及验收规范要求
2
清表后用压路机碾实
3
清表后压实度符合规范要求
一
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分项工程检验申请和中间交验审批表
承包单位: 杭州宇航交通工程有限公司合同号: 第三合同
监理单位:浙江公路水运工程监理有限公司编号:浙路(GL)105
施工放样现场记录表
承包单位: 杭州宇航交通工程有限公司合同号: 第三合同
监理单位:浙江公路水运工程监理有限公司编号:浙路(GL)105
浙江省交通厅工程质量监督站
路基填筑前地基清理现场质量检验报告单
承包人：杭州宇航交通工程有限公司合同号：第三合同监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司工程编号：浙路（ZJ）403
清表掘除和堆放现场记录
承包人：杭州宇航交通工程有限公司合同号：第三合同监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司工程编号：浙路（JS）201
清表掘除和堆放现场记录
承包人：杭州宇航交通工程有限公司合同号：第三合同天气
：。