路基清表--实用报验全套范例.docx
隐蔽工程验收记录样本(路基清表)
处
理
情
况
复查人： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年 月 日
工程名称
温州铁路新客站配套工程站东路一期Ⅳ标
施工单位
温州东瓯建设集团有限公司
隐检项目
1、清表厚度：+16、+35、+28、+19、+24、+18、+20、+21、-18、+20、31
2、请表宽度：+33、+28、+31、+29、+30、-17、+20、+30、+16、+14、+18
处
理
情
况
复查人： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年 月 日
验
收
意
见
检查项目：
1、清表厚度：+35、+25、+30、+20、+27、+36、+15、-25、+31、+19、+25
2、请表宽度：+23、+16、+29、+45、+30、+25、+41、+36、+16、+20、-36
处
路基清表--实用检验批.docx
路基清表检验批质量验收记录表
分部工程分项工程工程名称
名称名称施工单位专业工长项目经理检验批名称、部位
＼分包项目经
分包单位＼施工班组长
理
监理（建设）单位质量验收规范的规定施工单位检查评定记录
验收记录
主
1清表宽度符合设计及验收规范要求
控
项
2清表后用压路机碾实
目3清表后压实度符合规范要求
一
1宽度
般
项
2深度
目
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员：
项目专业质量（技术）负责人：年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
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路基清表
2．清理与掘除检验表……………………………………………………B—5
3．水准测量记录表……………………………………C—8
检验申请批复单
承包单位：合同号：
监理单位：编号：A-5-□□□-□□□□
工程项目
工程地点及桩号
具体部位
检验内容
要求到现场检验时间：
自检意见及签名
监理意见及签名
监理工程师：日期：
承包人：日期：
现场签证记录
承包单位：
监理单位：编号：001
项目名称
施工时间
施工桩号
施工部位
计算式：
承包人： 监理工程师：管理部:
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收到日期、时间和签字：
监理员评论和签字：
本项目可以继续进行：
质量证明附件：
监理工程师签字：时间：
承包人收到日期、时间和签字：
清理与掘除检验表
施工单位：
监理单位:编号：B-5-□□□-□□□□
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
检查项目
检结果
铲除草皮
挖树根
拆除旧路面
回填与压实
路基清表(整套)
监表5 检验申请批复表承包单位： xx路桥建设有限责任公司合同号： XX 监理单位： xx工程建设监理有限公司编号：检验表1 土方路基现场质量检验报告单承包单位： xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位： xx工程建设监理有限公司编号：日期：年月日压实度试验记录（环刀法）xx 合同段第1页，共2页路04表合同段：xx合同段承包单位：xx路桥建设有限责任公司分部工程名称：路基原地面监理单位：xx工程建设监理有限公司检测人：记录：年月日合同段：xx合同段承包单位：xx路桥建设有限责任公司分部工程名称：路基原地面监理单位：xx工程建设监理有限公司检测人：记录：年月日合同段：xx合同段承包单位：xx路桥建设有限责任公司分部工程名称：路基原地面监理单位：xx工程建设监理有限公司检测人：记录：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号： XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基平整度度检验表承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日横坡度检验表承包单位：xx路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx工程建设监理有限公司编号：检测人：监理：年月日。
路基清表(01#10.13)
交底层次
现场施工员
交底人
内容：
一、施工方法
本段路基的清表工程施工采用挖掘机、装载机联合作业并人工配合，自卸车运输施工的施工方法。
1根据施工图纸由测量队准确测量线路中桩及路基坡脚线位置、标高，并用白灰明显标记清楚。利用挖掘机、装载机及自卸车配合，对红线范围内的有机土、种植土围墙和垃圾等进行清理。
8填挖交界处的路基必须清除较松散的岩石以及地表植被有机土以防路基出现不均匀沉降。
二、清表后的场地外观应符合下列要求：
1、基地无草皮，树根等杂物，且无积水。
2、原地面基地密实、平整，坑穴处理彻底，无质量隐患。
技术负责人
接收人
日期
将路基范围内的树木灌木丛杂草等进行砍伐或移植清理并对清理出来的含有植物根系的地表土和腐殖土集中堆放并统一运至弃土场严禁填埋在路基填筑范围之内以致路基下沉
成都第二绕城高速公路东段项目
技术交底书
施工单位：四川路桥成都第二绕城A2-4项目部编号：A2-4-sg-01#
分部、分项工程名称
路基土石方工程
施工部位
技术负责人
接收人
日期
成都第二绕城高速公路东段项目
技术交底书
施工单位：四川路桥成都第二绕城A2-4项目部编号：A2-4-01#
分部、分项工程名称
路基土石方工程
施工部位
路基清表
里程桩号
K33+580~K42+728.911
交底层次
现场施工员
交底人
7清表过程中对于机械不能清理的部位例如树根等应配合人工进行清除。在清除树根时，必须一次性将树根挖掘干净，保证软基处理工程顺利施工。清除完毕后对人工造成的坑穴应填平压实，并对其碾压至规定的压实度为止。清表时应做好临时排水设施，并将原地面积水排干，地基范围内的地下水出露处应严格按设计要求处理。
路基清表--实用检验批.docx
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路基清表检验批质量验收记录表
分部工程分项工程工程名称
名称名称施工单位专业工长项目经理检验批名称、部位
＼分包项目经
分包单位＼施工班组长
理
监理（建设）单位质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录
主
1清表宽度符合设计及验收规范要求
控
项
2清表后用压路机碾实
目3清表后压实度符合规范要求
一
1宽度
般
项
2深度
目
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员：
项目专业质量（技术）负责人：年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
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路基清表(整套)
监表5 检验申请批复表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX 监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：检验表1 土方路基现场质量检验报告单承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX 监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：结论：监理工程师：日期：年月日承包人：日期：年月日压实度试验记录（环刀法）第 1 页，共 2 页路04 表xx 合同段合同段：xx 合同段承包单位：xx 路桥建设有限责任公司分部工程名称：路基原地面监理单位：xx 工程建设监理有限公司检测人：记录：合同段：xx 合同段承包单位：xx 路桥建设有限责任公司分部工程名称：路基原地面监理单位：xx 工程建设监理有限公司检测人：记录：年月日合同段：xx 合同段承包单位：xx 路桥建设有限责任公司分部工程名称：路基原地面监理单位：xx 工程建设监理有限公司检测人：记录：年月日路基宽度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基宽度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基宽度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基宽度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基宽度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基宽度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX 监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基宽度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基宽度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基宽度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日路基宽度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：质量负责人：检测人：年月日横坡度检验表承包单位：xx 路桥建设有限责任公司合同号：XX 监理单位：xx 工程建设监理有限公司编号：自检说明: 监理评语：自检合格检测人：监理：年月日。
有关道路工程检验批使用表格全套
.土方路基检验批质量检验记录市政质检· 1· 1第页，共页工程名称单位工程名称施工单位分包单位工程经理技术负责人施工工长分部工程名称分项工程名称验收部位主要工程数量验收标准及图号CJJ1-2021施工与质量验收标准的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主1压实度应符合标准规定第－1 条控项2弯沉值不应大于设计规定第－2 条目施工与质量验收标准的规定不合格点的实测应测合格合格偏差值或实测值点数点数率〔%〕路床应平整、坚实，无显著1轮迹、翻浆、波浪、起皮等第－4 条现象，路堤边坡应密实、稳定、平顺。
2路床纵断高程 (mm)-20 ，+10一3路床中线偏位〔 mm〕≤ 30般4允路床平整度〔 mm〕≤ 15项许不小于设计值目5偏路床宽度〔 mm〕＋ B差± 0.3 ％且不反6路床横坡〔％〕坡7边坡不陡于设计值平均合格率〔％〕.施工 监理单位 单位检查验收意见质检员签名：结论监理工程师签名：年月 日年月 日挖石方路基检验批质量检验记录市政质检· 1· 2第页，共页工程名称单位工程名称施工单位 分包单位工程经理 技术负责人施工工长分部工程名称分项工程名称验收部位主要工程数量验收标准及图号CJJ1-2021施工与质量验收标准的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主 1上边坡必须稳定，严禁有松 第－1 条石、险石。
控项目施工与质量验收标准的规定不合格点的实测 应测 合格 合格偏差值或实测值点数点数率〔 %〕1 路床纵断高程 (mm)+50；-1002路床中线偏位〔 mm 〕≤ 303不小于设计规一 允 路床宽〔 mm 〕定＋ B般 4许 不陡于设计规项 偏 边坡定目差平均合格率〔％〕施工监理单位单位检查验收意见质检员签名：结论监理工程师签名：年月日年月日填石方路基检验批质量检验记录市政质检· 1· 3第页，共页工程名称单位工程名称施工单位分包单位工程经理技术负责人施工工长分部工程名称分项工程名称验收部位主要工程数量验收标准及图号CJJ1-2021施工与质量验收标准的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主压实密度应符合试验路段1第－2 条控确定的施工工艺。
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A4道路清表土报验申请表工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程编号：致：贵州中建建筑科研设计院有限公司我单位已完成了西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程K0+000～K0+180 段道路路基清表土施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。
附件： 1、工程预检记录2、隐蔽工程检查验收记录3、路基清表土检验批质量验收记录表4、水准测量记录表5、高程测量记录表承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构（章）总/专业监理工程师赫章县西城区路网及配套设施建设D1-2 项目二期十一号路道路工程工程预检记录工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设施工单位六盘水市市政工程公司项目二期工程分项工程路基清表土分包单位/西城区路网及配套设施建设项目预检项目二期工程十二号道路检查日期年月日K0+000～ K0+180 段路基清表土预1、路基压实度；检2、路基清表的长度、宽度；内3、路基基底外观质量；容4、表面平整度；检查情况处理意见参加检查人员签名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人赫章县西城区路网及配套设施建设D1-1项目二期十一号路道路工程隐蔽工程检查验收记录单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设单位赫章县建设投资有限公司建设项目二期工程监理单位贵州中建建筑科研设计院有限公司施工单位六盘水市市政工程公司勘察设计单位广东中天市政工程设计有限公司分项名称分部路基路基清表名称1、清表后碾压路基压实度；2、路基清表的长度和宽带；3、清表后路基基底外观质量；4、表面平整度；验收内容及自检情况（表后附路基清表平面、横断面图，共页）经检验，符合设计及规范要求检查验收意见检查人：检查日期：年月日处理情况及结论复查人：复查日期：年月日施工单位监理单位建设单位勘察设计单位项目技术负责人：专业监理工程师：项目现场负责人：勘察现场负责人：质检员：设计现场负责人：年月日年月日年月日年月日工程名称单位工程名称分项工程名称项目经理验收规范及图号质量验收规范规定的检查项目路基压实度1（%）长场地度平整、2（机宽械）度主控项目路基基底外1观质量2表面平整度G2—1—1赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十一号路道路工程路基清表土检验批质量验收记录表CJJ1—2008赫章县西城区路网及配套设施工单位六盘水市市政工程公司施建设项目二期工程西城区十一号路道路工程分部工程名称路基路基清表验收部位十二号道路K0+000 ～ K0+180 段路基清表土熊会才技术负责人陈国建检验日期年月日《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008 ）及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB 50202-2002 ）检验依据或施工单位检查评定记录允许偏差1 2 3 45 6 7 8 910应测合格合格率监理单位（mm）点数点数（ %）验收记录符合 CJJ1-2008 第压实度最小值（90.1%）≥设计值（ 90%），符合设计要求；6.3.12-2见试验报告编号： 2013006031903002规定+500 ,-150原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无符合设计规定积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。
20一般项目平均合格率（ %）经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，评定合格。
施工单位检查评定结果年月日项目专业质量检查员：监理单位赫章县西城区路网及配套设施建设C-02项目二期十一号路道路工程水准测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司合同号：编号：单位工程名称桩号及部位检测点位BM1ZD1K0+000K0+020K0+040K0+060K0+080ZD2K0+094.191K0+096.894K0+100K0+120K0+124.191测量示意图：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路K0+000 ～K0+180段路基清表土后视仪器高前视(m)(m)(m)0.1231531.5780.1451528.569 3.1544.1173.4214.4013.9001.5194.9541533.440.0823.6764.1043.7023.5050.054计算：1、实测闭合差2、允许闭合差日期年月日天气实测高程设计高程高程偏差(m)(m)(mm)1531.4551528.4241524.4521524.4501525.1481525.1471524.1681524.1701524.6691524.6671527.0501527.0441528.4871529.7651529.7691529.3371529.3381529.7391529.7371529.9361529.9401533.3871533.388f 测=∑后视－∑前视 =8.267-8.270=-3mm f允=±12√3= ±12*1.732= ±20.784mm水准点闭合差公式：f= ±12 =±12*0.18=±2.16mmL—相邻控制点间距，单位：kmC-02赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十一号路道路工程水准测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司编号：单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二日期年月日期工程桩号及部位十二号道路 K0+000～K0+180段路基清表土天气检测点位ZD3K0+126.894K0+140K0+154.191K0+156.894K0+160K0+180BM1测量示意图：后视仪器高前视实测高程设计高程高程偏差(m)(m)(m)(m)(m)(mm)3.0451536.3400.1461533.2952.6401533.7001533.7012.0181534.3221534.3232.0421534.2981534.3001.7861534.5541534.5592.1281534.2121534.2131.5381534.8021534.8074.8881531.4521531.4558.2678.270计算：1、实测闭合差 f 测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm2、允许闭合差 f 允=±12 √3= ±12*1.732= ±20.784mm水准点闭合差公式：f= ±12 =±12*0.18=±2.16mmL—相邻控制点间距，单位：km赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程原地面高程测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：十二号道路K0+000 ～K0+180 段路基清表前高程测量C0-2-1编号：桩号平距k0+000高程平距k0+020高程平距k0+040高程平距k0+060高程平距k0+080高程平距k0+094.191高程平距k0+096.894高程平距k0+100高程平距k0+120高程测量人：左中右5.123 5.490 4.110 5.36011.560 3.8906.8601524.4221524.4021524.4891524.4271524.0201524.5031524.7501524.57711.00014.00013.00017.000 5.9701525.8831525.8231525.8941525.9161525.8231525.7746.170 5.980 4.85014.0001524.1381524.1551524.2521524.6701525.4628.5409.52017.0001524.5411524.4691525.1671526.1044.69015.0001526.5801527.5441529.1238.97016.0001528.2491530.2691532.4507.870 6.7601528.8891529.8381530.74914.69015.87014.6901529.0731530.2371531.0181531.07715.98015.65016.76017.9801534.5741533.4401533.8411533.8701533.837记录人：校核人：监理：备注日期：年月日赫章县西城区路网及配套设施建设C0-2-1项目二期十二号路道路工程原地面高程测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：编号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：十二号道路 K0+000 ～K0+180段路基清表前高程测量桩号平距k0+124.191高程平距K0+126.894高程平距K0+140高程平距K0+154.191高程平距K0+156.894高程平距K0+160高程平距K0+180高程左中右备注15.87017.00015.67014.87015.98019.76019.8801533.7901533.8881534.3231534.3011534.3311534.4361534.4391534.3617.9819.4316.9819.7818.6519.671534.2011533.951533.891533.921533.911533.941533.9213.7814.8916.9816.471534.591534.571534.541534.8231535.1215.7816.871535.211534.8001534.6715.7613.361535.231534.8591534.7516.7716.9816.8716.451535.061534.7131535.041535.041535.0515.7614.8715.4517.5617.8917.661535.5071535.471535.471535.471535.471535.471535.47测量人：记录人：校核人：监理：日期：年月日承包单位：六盘水市市政工程公司监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司桩号平距18.124 k0+000高程1523.598平距k0+020高程平距k0+040高程平距k0+060高程平距k0+080高程平距k0+094.191高程平距k0+096.894高程平距k0+100高程平距k0+120高程路基清表辗压后断面高程测量记录表合同号：编号：测量范围或桩号：十二号道路K0+000 ～K0+180 段路基清表后高程测量左中右备注17.6347.164 5.6101524.7501523.6241524.2871524.38812.03411.1179.76513.2461525.8851525.8821525.8881525.8231525.7069.4538.594 3.89710.66514.9891523.8481523.9261524.3301524.6701525.5181525.27111.3739.4657.61111.7651524.3271524.4711525.1671525.8091525.58313.89712.45612.45714.76715.9871527.2181524.9661527.5441529.0901529.2231528.8497.1549.46713.65115.9821528.9451530.2691532.0901532.4431531.53014.21313.56215.35117.4531528.1301529.8381531.8971532.1851531.65711.87614.84315.89717.1101530.2371531.0191531.0751531.1361530.86115.66517.42218.76519.45220.1471533.4401533.8451533.8881533.9241533.9321533.832测量人：记录人：校核人：监理：日期：年月日承包单位：六盘水市市政工程公司监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司桩号平距k0+124.191高程平距K0+126.894高程平距K0+140高程平距K0+154.191高程平距K0+156.894高程平距K0+160高程平距K0+180高程路基清表辗压后断面高程测量记录表合同号：编号：测量范围或桩号：十二号道路K0+000 ～K0+180 段路基清表后高程测量左中右备注1533.88811.77513.23414.07615.08016.7411534.2121534.2481534.2741534.3031534.3479.3437.467 5.356 6.4751534.0841534.1101534.1401534.2011534.2227.000 3.3788.54815.1211534.7131534.7701534.8231535.1041534.9748.4569.67510.12411.8751535.0181534.8001534.7291534.7141534.7289.4441534.85910.63814.12416.7561535.0761534.7901534.7491534.73611.76518.15419.26814.4361534.7131535.0621535.0861534.9881534.93610.89813.26417.56119.76020.3491535.5071535.4841535.4721535.4701535.4641535.476测量人：记录人：校核人：监理：日期：年月日。