路基工程报验申请表模板
(报验单)路基土方回填
CB18 路基土方填筑单元工程施工质量报验单（伊犁国盛[2017]质报号）合同名称：伊犁州平原林场林改防渗渠闸门建设项目合同编号：致：新疆建工工程监理有限公司路基土方填筑K0+600~0+800 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核试验。
附件：□路基土方填筑单元工程施工质量评定表。
□路基土方填筑单元工程施工质量检查、检测记录。
承包人：伊犁国盛建筑工程有限责任公司项目经理：日期：201 年月日监理机构意见□同意进入下一个工序□不同意进入下一个工序□同意进入下一个单元工程□同意进入下一个单元工程附件：监理复核支持材料监理机构：新疆建工工程监理有限公司监理工程师：日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB18 土料卸料及铺填工序工程施工质量报验单（伊犁国盛[2017]质报号）合同名称：伊犁州平原林场林改防渗渠闸门建设项目合同编号：致：新疆建工工程监理有限公司土料卸料及铺填K0+600~0+800 工序工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核试验。
附件：□土料卸料及铺填工序施工质量评定表。
□土料卸料及铺填工序施工质量检查、检测记录。
承包人：伊犁国盛建筑工程有限责任公司项目经理：日期：201 年月日监理机构意见□同意进入下一个工序□不同意进入下一个工序□同意进入下一个单元工程□同意进入下一个单元工程附件：监理复核支持材料监理机构：新疆建工工程监理有限公司监理工程师：日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB18 土料压实工序工程施工质量报验单（伊犁国盛[2017]质报号）合同名称：伊犁州平原林场林改防渗渠闸门建设项目合同编号：致：新疆建工工程监理有限公司土料压实K0+600~0+800 工序工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核试验。
附件：□土料压实工序施工质量评定表。
路基清表报验全套范例
A4道路清表土报验申请表赫章县西城区路网及配套设施建设D1-2 项目二期十一号路道路工程工程预检记录赫章县西城区路网及配套设施建设D1-1项目二期十一号路道路工程G2—1—1 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十一号路道路工程路基清表土检验批质量验收记录表赫章县西城区路网及配套设施建设C-02项目二期十一号路道路工程水准测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：测量人：记录人：校核人：C-02赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十一号路道路工程水准测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司编号：测量人：记录人：校核人：项目技术负责人：监理：赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1项目二期十二号路道路工程原地面高程测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：编号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量8 / 12赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1项目二期十二号路道路工程原地面高程测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：编号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量9 / 12赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1项目二期十二号路道路工程路基清表辗压后断面高程测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：编号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量10 / 12测量人：记录人：校核人：监理：日期：年月日赫章县西城区路网及配套设施建设 C0-2-1项目二期十二号路道路工程路基清表辗压后断面高程测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：编号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量11 / 1212 / 12。
公路工程路基工程报验单(示范文本)
致（专业监理工程师）：：
按合同和规范要求，已经完成
（工程或项目名称）
并经自检合格，报请查验。
工程地点及桩号：工序或分项工程段落桩号
具体部位：填写具体检测部位段落桩号
检查内容：填写检测项目名称（同一工序内的项目，不能钢筋与砼同时报验）
附件：自检资料
要求到现场检验时间：2011.6.20
承包人递交日期、时间和签字：2011.6.20 赵**
专业监理工程师收件日期、时间签字：2011.6.20 赵**
现场监理意见：
符合设计及规范要求
现场监理：日期：
专业监理工程师意见：
符合设计及规范要求
专业监理工程师：日期：
附注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
道路建设工程竣工验收申请表
道路建设工程竣工验收申请表申请单位：XXX建设公司项目名称：道路建设工程竣工验收申请表尊敬的验收部门领导：我司已完成道路建设工程的施工，并现向贵部门提交竣工验收申请。
按照相关法规和程序，特向贵部门呈交以下验收材料，供评审参考。
请查收。
一、工程基本情况：1. 项目名称：XXX道路建设工程2. 建设地点：- 省份：XXX省- 城市：XXX市- 区县：XXX区- 街道/路段：XXX路段3. 工程规模：XXX平方米（具体衡量标准见附表1）4. 工程类型：新建/改扩建/维修（请勾选）二、施工单位及负责人信息：1. 建设单位全称：XXX建设公司2. 统一社会信用代码：XXX3. 法定代表人/负责人：XXX4. 联系电话：XXX5. 施工负责人：XXX6. 联系电话：XXX三、竣工验收材料清单：1. 设计图纸及变更图纸：包含建设工程施工图纸、改扩建设计图纸等（请提供纸质副本）2. 原辅材料合格证明：包含沥青、水泥、砂石等原辅材料的出厂合格证明（请提供原件）3. 监理报告：包括施工过程中的监理报告、质量检测报告等（请提供纸质副本）4. 工程质量评定报告：由第三方评定机构出具的工程质量评定报告（请提供原件）5. 竣工图：突出道路标线、交叉口控制、排水设施等详细情况（请提供纸质副本）6. 合同及付款证明：施工合同、工程款支付凭证等（请提供原件）7. 竣工验收报告：包含工程投资、合同履行情况、施工进度等详细情况（请提供纸质副本）四、其他补充材料：1. 环保手续：包括环保验收报告、绿化验收报告等（请提供纸质副本）2. 施工安全手续：包括施工安全验收报告、施工安全计划等（请提供纸质副本）3. 相关权属文件：包括土地证、房产证等（请提供复印件）附表1：道路建设工程验收标准1. 道路基础工程验收标准：- 总宽度：XXX米（±X%）- 水平标准：坡度不超过1：X- 表面特性：XXXXX（例如：平整、无裂缝等）2. 桥梁工程验收标准：- 结构形式：XXXXX（例如：简支梁桥、连续梁桥等）- 荷载标准：XXX吨（例如：双向荷载、总重允许值等）3. 排水工程验收标准：- 雨水排放标准：XXX mm（例如：1小时降雨量为XXX mm时，排水顺畅）以上为我司提交的道路建设工程竣工验收申请材料清单，希望贵部门能尽快安排验收人员进行现场勘察和验收工作，并及时给予反馈意见。
某田间道路工程质量报验单
CB18 单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报号）
说明：本表一式4份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
A22 田间路、生产路路基单元工程质量检查评定表编号：
CB18 单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报号）
说明：本表一式4份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
A23田间路、生产路垫层单元工程质量检查评定表编号：
CB18 单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报号）
说明：本表一式4份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
A22 田间路、生产路路基单元工程质量检查评定表编号：
CB18 单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报号）
说明：本表一式4份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
A23田间路、生产路垫层单元工程质量检查评定表编号：。
公路工程质检资料表格
编制说明1、各资料管理人员应共同探讨现行公路各种规范、规程，建立、健全资料管理制度，确保施工内业资料完整、准确的收集、整理、归档，在有效期限内妥善保管，防潮、防盗、防火，避免资料的丢失。
2、本表格及表格的填写适用于“黔西野坝至方家田石桥煤矿至羊场支线新建工程”项目。
3、工程质量检验评定标准按JTG F80/1-2004《公路工程质量检验评定标准》执行。
4、《表格》的格式、右上角的代号均统一规定，在使用时不可任意变动，如有缺项填“无”。
5、所有往来中《表格》的资料以及交、竣工文件，均按A4或A3两种规格的纸张提供。
6、所有表格在使用时，不能任意删除其内容，其中表格的间距如不够填写，可另附页：如属表格错误需修改或需增加相关项目表格请先抄报驻监办。
7、在施工过程中，可以增加工程附件用以清楚说明施工的质与量。
8、为保证资料的可靠性、完整性，请用钢笔（黑色）及时认真填写，不得任意涂改，施工过程中的原始记录一律用手填写，签名必须由负责人亲笔签署，不得打印、复印，如打印、复印的视为不合格资料。
9、《质检资料收集及填写》是根据常规施工项目进行编写，部分项目在表中没有反映，可根据已有项目格式进行补充。
10、试验记录表（附录一）以试验软件表格为准。
11、在施工各阶段，应做好各类构造物每一工序、每一分项工程和每一分部工程开工前和验收过程的照相及摄像记录，除使用传统照相机照相记录，还应使用数码相机或摄像，对重要的施工过程应进行数码摄像，并将数码照相和摄像记录记录成光盘，每月交驻监办一套。
相片和摄像记录是中间交工验收和交工验收的必备资料，所有的照相记录应能明确表明工程的位置和主要尺寸。
12、每一座桥应对开工前本桥所在区域的地形、地物和交工验收后的完成工程进行数码摄像，在摄像中对影响工程实施的控制性工程和控制点，以及完成后工程中重要的构造物，运营中需特别注意监控、养护及管理的要点作语音说明。
13、所有表格中合同号、编号及其它文件编号按下表填写：质检资料收集及填写一、分部、分项工程开工申请二、路基、排水、涵洞、防护工程检查验收资料（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
路基报验单样表1
鹤大高速公路建设项目（大蒲柴河至抚松段）施工放样报验单施工单位：中国交通建设集团有限公司（ZT08标段）合同号： HD01（ZT08）监理单位：山西交科公路工程咨询监理有限公司编号：至（测量监理工程师）赵府根据合同要求，我们已完鹤大高速公路ZT08段路基的施工放样工作，见下表，请予核查：附件：1.测量及放样资料2.导线点、坐标、水准点高程情况及一览表施工单位：年月日桩号或位置放样内容备注K679+805- K675+806中线及坡口、坡脚查验结果：测量员：年月日监理工程师意见：合格□纠正差错后再报□纠正差错后合格□测量监理工程师：年月日注：施工单位报送一式三份施工测量放样记录表编号：1测量内容及结果设站点 LJ-3 4043538.8093 437984.8402 检查点 LJ-4 4043448.9736 437976.2159 检查点 LJ-54043465.1102437542.8037检核偏差△X=△Y=放样内容： DK163+826.9~ DK 165+450路基中线断面 放样点设计坐标 放样点实测坐标放样偏差 XYX Y△X △Y 164600 4043512.187 437686.647 164682 4043512.589 437666.651 164740 4043513.152 437638.657 1648004043513.836 437604.664 164880 4043514.654 437563.972 164945 4043515.002 437546.676 165082 4043515.404 437526.680 165174 4043516.208 437486.688 165298 4043516.530 437470.691 1654504043517.425437426.200示意图施工单位测量： 日期： 复核： 日期：监理单位测量监理工程师： 日期：备注鹤岗大连施工测量放样记录表编号：2测量内容及结果设站点 LJ-3 4043538.8093 437984.8402 检查点 LJ-4 4043448.9736 437976.2159 检查点 LJ-54043465.1102437542.8037检核偏差△X=△Y=放样内容： DK163+826.9~ DK 165+450路基断面 左侧高程中侧高程 右侧高程 距离设计实测设计实测距离设计实测163826.94 163880 164020164104164170 164232 164316164422 164480 164512示意图施工单位测量： 日期： 复核： 日期：监理单位测量监理工程师： 日期：备注大连鹤岗导线点水准点一览表点号X Y 高程备注T1-1 4731305.1665 479545.730 624.824 路右线路终点挡土墙上BS-1 4731471.863 479813.700 620.548 587小里程200米左边沟壑T1-2 4731052.351 479297.874 637.670 二道岭隧道进口。
土方路基挖方工程报验
A4
土方路基挖方工程报验申请表
施工测量放线报验单工程名称：
施工测量放线记录
测量：记录：计算：复核：项目技术负责人：
水准测量记录
施工单位：
监理单位：
测量：记录（计算）：复核：日期：
表式C5-1-2
G2-1-1 土方（基槽）开挖施工检验批质量检验记录表
验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），
将该表作为本表的附页。
路基（路面）宽度、横坡、边坡检查表。
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1.隐蔽工程检查验收记录
2.路基检验批质量验收记录
3.高程测量复核记录
线
线
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线
线
线
订
承包单位( 章)
项目经理
线
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
路基填筑报验申请表
工程名称:江滨路( 九龙江防洪堤) 西延伸段二期工程 编号:
致: 福建宇宏工程项目管理有限公司 (监理单位)
我单位已完成了K0+680~K0+860路基清表回填土工作, 现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。
3.高程测量复核记录
线
线
线
线
线
线
订
承包单位( 章)
项目经理
线
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A4
路基填筑报验申请表
工程名称:江滨路( 九龙江防洪堤) 西延伸段二期工程 编号:
致: 福建宇宏工程项目管理有限公司 (监理单位)
我单位已完成了K0+180~K0+360路基清表回填土工作, 现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。
路基工程报验申请表
A4
路基填筑报验申请表
工程名称:江滨路( 九龙江防洪堤) 西延伸段二期工程 编号:
致: 福建宇宏工程项目管理有限公司 (监理单位)
我单位已完成了K0+000~K0+180路基填筑( 第1层)工作, 现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。
附件:
1.隐蔽工程检查验收记录
2.路基检验批质量验收记录
附件:
1.隐蔽工程检查验收记录
2.路基检验批质量验收记录
3.高程测量复核记录
线
线
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线
线
线
订
承包单位( 章)
项目经理
线
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
路基填筑报验申请表
工程名称:江滨路( 九龙江防洪堤) 西延伸段二期工程 编号:
致: 福建宇宏工程项目管理有限公司 (监理单位)
我单位已完成了K0+500~K0+680路基清表回填土工作, 现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。
附件:
1.隐蔽工程检查验收记录
2.路基检验批质量验收记录
3.高程测量复核记录
线
线
线
线
线
线
订
承包单位( 章)
项目经理
线
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
附件:
1.隐蔽工程检查验收记录
2.路基检验批质量验收记录
3.高程测量复核记录
线
线
线
线
线
线
订
承包单位( 章)
项目经理线ຫໍສະໝຸດ 日 期审查意见:项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
路基填筑报验申请表
工程名称:江滨路( 九龙江防洪堤) 西延伸段二期工程 编号:
致: 福建宇宏工程项目管理有限公司 (监理单位)
我单位已完成了K0+360~K0+500路基清表回填土工作, 现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。