【疾病名】尿路感染 N39

【疾病名】尿路感染 【英文名】urinary tract infection 【缩写】 【别名】泌尿道感染 【ICD号】N39.0 【概述】 尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的一种感染。UTI影响个体范围广泛，而且对机体产生的临床影响也非常广泛，从具有革兰阴性脓毒血症的急性肾盂肾炎到无症状性菌尿，甚至还有有症状的无菌尿。并且常与其他专科疾病相伴随。尿路感染按临床可分为急性和慢性，也可分为上尿路感染和下尿路感染；上尿路感染最常见的是肾盂肾炎，临床又有急性肾盂肾炎和慢性肾盂盂肾炎之分。急性肾盂肾炎可引起败血症、弥漫性血管内凝血(DIC)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等，可危及生命。慢性肾盂肾炎在幼儿，尤其是5岁前的幼儿易影响肾脏的发育。成年人慢性肾盂肾炎可引起高血压和慢性肾功能衰竭。 一般来说，肾盂肾炎是指肾盂和相邻肾组织的炎症。急性肾盂肾炎的组织病理学改变相对简单，概念明确。慢性肾盂肾炎概念比较混乱。目前认为：根据放射学及形态学证据，慢性肾盂肾炎这一概念仅限于那些有明确的肾盂肾盏的炎症、肾实质的纤维化和肾盂肾盏变形表现的患者；而感染性菌尿伴有膀胱输尿管反流(VUR)、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常的患者，应分别被诊断为反流性肾病、尿路梗阻并感染、“某种尿路解剖学异常”并感染等。因此对于临床符合慢性肾盂肾炎表现的患者，必须首先确定是否应为反流性肾病、尿路梗阻并感染、“某种尿路解剖学异常”并感染等疾病，不能仅仅给予慢性肾盂肾炎的诊断。只有少数经过检查排除反流、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常的患者，可以给予慢性肾盂肾炎的诊断，即所谓特发性慢性肾盂肾炎。在临床上，如果尿路感染引起了严重的慢性肾脏病变，常常是由于存在尿道异常或VUR等原发疾病所致。 需要强调的是，各种致病菌除能引起尿路感染外，还能引起小管间质性肾炎。小管间质性肾炎是与肾盂肾炎不同的概念，前者是小管间质性肾病的一种，后者是尿路感染的一种。当然，两者之间存在联系，急性肾盂肾炎可进一步发展表现为急性肾功能衰竭的急性小管间质性肾炎。反流性肾病是指与VUR相关的肾脏瘢痕病变，属于慢性小管间质性肾炎的范畴，尽管通常有细菌感染参与其发病机制，或伴有细菌的感染，但也有一些反流性肾病患者没有真性菌尿的存在。 下尿路感染包括多种疾病，其中膀胱炎是指局限于膀胱的炎症，当每毫升尿液中致病菌大于10万个/ml时，不管是否有症状均称为有意义性菌尿。无症状性菌尿是指病人存在有意义性菌尿，而没有需要内科处理的临床症状。一个更恰当的概念是隐匿性菌尿，它的定义是通过人群健康体检筛查发现的有意义性菌尿。 【流行病学】 尿路感染可发生在任何年龄，但对各年龄段的女性、两个年龄极端的男性、肾移植病人和任何有泌尿系统功能异常的患者的影响尤为明显。尿路感染很显然是女性多发的疾病。从婴儿期到10岁的女孩中，尿路感染的发生率约1.2%，这些感染者中约1/3是无症状的。在开始发作细菌尿之后，约80%的学龄期女孩将会有一次以上的再发作，这些再发作的80%是由于再感染，而不是深部组织感染的再复发。估计最少有5%～6%的学龄期女孩在5～18岁，至少有一次尿路感染发作。成年妇女中，细菌尿的发病和流行与年龄、性活动的程度和避孕的方式有关，年龄15～24岁的女性1%～3%有细菌尿，每10年增加1%～2%，以后到60～70岁时发病率10%～15%；40%～50%的妇女，在其生活中至少有一次尿路感染；年龄在24～64岁的妇女每年尿异常的发生率约20%，约一半会求医，求医组中约1/3有急性尿道综合征，2/3(约6%的成年女性)为有明显的临床尿道症状的细菌尿。 而新生儿中1%有菌尿，其中男性发生率为女性的2～4倍，这与先天性泌尿生殖道畸形、脊髓发育不良、脑脊髓膨出等导致的膀胱输尿管反流、包皮过长有关。新生儿肾盂肾炎的报道多来自新生儿监护病房。研究表明在病房中流行的新生儿肾盂肾炎是由于大肠埃希杆菌株在患者中传播所致，一旦这些尿路致病菌株发生肠性移行，则可以侵入尿路。 学龄期男孩中细菌尿发生率在0.04%～0.14%，因尿道结构和神经性障碍的发生率在学龄期男孩比患尿路感染的学龄期女孩高，如果男孩直到10岁才发作细菌尿，则尿道结构异常发生率低，预后是好的。同性恋的男性群体尿路感染的危险明显增加，并可引起与女性一样的大肠埃希杆菌株感染。 在50岁以前没有尿道插管的男性，无论有无临床症状，发生细菌尿是不常见的。随着年龄的增加，55岁以后男性前列腺疾患如增生、肥大、肿瘤等逐步增加，也明显增加了尿路感染发生的机会，此时男性尿路感染发生率明显升高。到70岁时，细菌尿的发生率在其他方面健康的男性中达到3.5%，而在住院的男性中则达到15%以上。随着慢性衰竭性疾病发生，两性中发生细菌尿达25%～50%的水平，这时女性的发生率仅轻微高出男性。 有些人群中尿路感染的危险性增加，这种危险性在孕妇最明显，其细菌尿的发生率为4%～10%，是同龄非孕妇的2倍。60%早在怀孕时患有无症状性细菌尿的孕妇，如果不治疗将会发生有症状性的感染，1/4～1/3发展成肾盂肾炎；25%～30%患有与怀孕有关的细菌尿的女性，在产后随访时有感染的发生，甚至在生产后10～14年发生。相反，在同龄无怀孕相关的细菌尿的妇女中，其感染发生率仅5%。 约30%有细菌尿病史的孕妇，其排泄性尿路造影提示有慢性肾盂肾炎，可是，这并不是说，怀孕与细菌尿有关。最近的数据提示，在怀孕时已发生感染、产后又再发感染的女性，新近的感染又被怀孕时出现的激素和机械性变化而加剧。很少有证据提示怀孕期间发生的第一次感染有长期的作用。确实，怀孕期间细菌尿的发生率，在儿童期有尿路感染病史的妇女中明显升高。另一个特殊性是孕妇发生的肾盂肾炎特别与具有P鞭毛的尿道致病菌感染有关，这种细菌可黏附于上皮细胞上。在性生活活跃的女性中，性交是症状性尿路感染病理生理中的一个重要因素。 患有解剖异常或梗阻或排尿不完全的任何类型神经性紊乱的患者，其尿路感染和肾盂肾炎的发生率增加。特别重要的一组患者是由于脊髓损伤而致截瘫或四肢瘫痪的患者，在这组患者中出现细菌尿、尿道脓肿，最后发展成VUR和进行性的肾瘢痕形成是常见的。引起这组患者尿路感染的危险因素包括膀胱过度扩张、VUR、高压性排尿、排尿后尿液大量残留、尿道内结石、膀胱出口处梗阻、留置导尿管和尿道分流术后。 肾移植的患者是另一组发生尿路感染的特殊危险患者。据报道，如果不预防性使用抗生素，其尿路感染的发生率为35%～79%，这组患者发生尿路感染的危险因素包括：与输尿管吻合有关的技术性并发症、移植前未根除的尿道感染、手术后留置导尿管、肾脏遭受的物理或免疫性损伤、免疫抑制药的使用。这些因素中的前两个，由于移植患者的预处理和手术技术的进展，已大大地减少了。可是，由于术后要留置导尿管1～7天，这样，给感染提供了机会。合理的推测为移植过程中，机械性损伤与免疫性损害一样，肾脏易遭感染，一旦发生感染，免疫抑制药的治疗可以扩大它的损伤。 移植后第一个3个月内发生的尿路感染，常与异体的移植物、细菌血症和常规抗生素治疗下复发率高有关。相反，在后期发生的尿路感染，可常规使用抗生素10～14天，很少发生菌血症和需要住院，预后很好。例外的情况是要估价尿路的功能性和解剖学异常，例如，结石、梗阻性肾病，或膀胱功能极差。 【病因】 尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感；变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者；白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后；金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症；病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。 尿路感染的细菌类型见表1。 【发病机制】 尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染有关，病原菌入侵感染的途径和方式大致分以下几种。 1.上行性感染 大约95%的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而上行到肾脏的。正常情况下，尿道口上端1～2cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年来电镜证实，大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛，它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体，从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉。大肠埃希杆菌有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、荚膜(K)抗原，多糖类的K抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性，与其致病力直接有关。变形杆菌无P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。留置导尿管、尿路结石、刨伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。 2.血行性感染 血行性感染仅占尿路感染的3%以下。肾的血流量占心搏出量的20%～25%，败血症、菌血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等增加了肾组织的易损性。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌属和白色念珠菌属。直接感染机会罕见，经淋巴道感染尚未证实。