医疗机构质量安全服务督导检查评分细则(XLS页)
医疗质量与安全管理督导检查奖惩办法(试行)
医疗质量与安全管理督导检查奖惩办法（试行）为进一步规范医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平，根据相关条例、规章制度要求，结合实际情况，特制定本奖惩办法。
一、建立医疗质量与安全管理机制（一）每月督导检查。
临床科室每月对科室内医疗质量与安全开展自查自评，将自查情况报医务科。
医务部门每月对科室医疗质量与安全管理、病历书写质量、医德医风、业务学习等开展督查检查，对检查的结果纳入当月考核，与当月绩效挂钩。
（二）每季度质控考核。
医务部门每季度要将每月督查检查的情况进行汇总，撰写医疗质量分析报告，按时召开医疗质量与安全管理委员会，讨论本季度医疗质量运行的情况，以及存在问题整改的情况，提出持续改进的意见。
（三）每年度质量分析。
医务部门每年度撰写分析报告，进行全年医疗质量运行情况进行分析、反馈，评估达到预期持续改进效果，定期举办病历展评活动，设个人一、二、三等奖，一等奖奖励绩效工资1000元，二等奖奖励绩效工资800元，三等奖奖励绩效工资600元。
二、病历质量分级标准及考核细则— 1 —（一）终末病历评分标准（总分100分）1.甲级病历：甲级病历≥90%（病历评分≥90分），甲级病历奖励50元/份（医生40元，护士10元），科室开展自评自查，医务部门会按照相应比例进行复核。
2.乙级病历：乙级病历〈10%（病历评分75—89分），乙级病历≥10%，扣除科室超过比例的乙级病历100元/份。
病历评分83—89分，不奖不惩；评分75—82分期间，责任医生50元、质控医生20元、护士5元；责任医生记入个人技术档案与年度考核、评先评优、晋职晋升挂钩。
3.丙级病历：丙级病历为0（病历评分≤75分），责任医生300元/份、质控医生80元、护士15元；责任医生、质控医生均记入个人技术档案与年度考核、评先评优、晋职晋升挂钩。
4.科室按时开展自评自查，病历按标准完成质控，填写住院病历质量考核评分表，抽查存在漏评情况，漏评的病历扣除科室30元/份。
医疗质量及医疗安全考核细则
医疗质量及医疗安全考核细则1、各班医生必须在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属的资询、疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于三次。
否则每例次扣款50元。
2、对门诊病人及住院病人，必须按《病历书写规范及病历管理规定》及时书写门诊工作日志、门诊病历及住院病历。
所有处方的书写，必须严格执行《处方管理规定》。
处罚按病历质量评分标准执行。
3、一般急诊病人上级医生8小时内查房，危重病人上级医生随请随到、及时查房，并由经治医生作好记录。
如不按时完成每例次扣款20元。
4、对新病人、危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。
否则每例次扣款50元。
5、住院病人血尿常规作为必查项目，其它辅助检查按单病种需要进行，检查结果要及时粘贴，如病人不愿检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。
否则每例次扣款50元。
6、对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。
否则每例次扣款20元。
7、对会诊、转诊病人要严格按病历管理规定执行。
否则每例次扣款20元。
8、急、危重病人及特检操作风险意外要向病人及家属交待清楚，履行签字手续，必须搬动做检查时，必须有医护人员跟随抢救，并作好相关记录。
否则每例次扣款50元。
9、凡急诊抢救病人及告病危患者应及时上报医务科，并填写病危通知书。
否则每例次扣款10元。
10、急诊病人须他科会诊时，被请医师须及时应邀赴该急诊病人所在科室，不得过份强调“会诊单”。
否则每例次扣款10元。
11、小儿用药应严格按药典或有据可查，不得想当然套用成人剂量。
不得过份向病人强调某种药物的疗效，用“效果可能要好些”介绍为宜。
应用抗生素时，要严格执行《医疗机构抗生素应用指南》相关规定。
否则每例次扣款20元。
12、夜班医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，在非抢救病人时，护士不得执行口头医嘱。
否则每例次扣款20元。
13、危重病人或本班期间病情有变化，值班医生必须做好本班情况记录。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分) 科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
手术室质量考核标准(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：。
医疗服务质量综合督查评分表
2012年医疗服务质量综合督查评分表（医疗机构）（1000分）
医院检查时刻：年月日检查组组长：总分（加权分）
1 / 51
总分：1000分（最后得分按实际评分加权计算）
一、“三好一中意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（总分800分）
医院检查时刻：年月日检查组组长：总分（加权分）
（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径治理和电子病历治理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（160分）
2 / 51
3 / 51
4 / 51
5 / 51
（二）全面推行院务公开，医院治理同意社会监督（30分）
6 / 51
（三）加强医疗技术临床应用治理（70分）
7 / 51
8 / 51
（四）落实患者安全目标（70分）
9 / 51
（五）加强医疗机构治理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受（100分）
10 / 51
11 / 51
12 / 51
（六）规范医疗机构重点科室治理（20分）
13 / 51
（七）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和治理水平（100分）
14 / 51
15 / 51
16 / 51
17 / 51
18 / 51
19 / 51
20 / 51。
医疗服务质量标准考核评分表
医疗服务质量标准考核评分表
背景
医疗服务质量标准考核评分表用于对医疗服务质量进行评估和监控，以确保医疗服务机构提供的医疗服务符合相关标准和要求，为患者提供安全、有效、高质量的医疗服务。
指标体系
结构评分指标
结构评分指标主要评估医疗服务机构的管理、设施、设备、人员、制度等方面，包括：
- 管理制度
- 设施条件
- 医疗设备
- 医护人员
- 质控体系
过程评分指标
过程评分指标主要评估医疗服务机构在医疗服务过程中的各个环节是否符合相关标准和要求，包括：
- 疾病预防与控制
- 诊疗技术规范化
- 传染病防治
- 医疗安全管理
- 安全用药
结果评分指标
结果评分指标主要评估医疗服务机构提供的医疗服务是否达到预期的效果，包括：
- 治愈率、好转率、死亡率
- 患者满意度调查结果
- 医疗纠纷处理情况
评分方法
每个评分指标都有相应的标准和要求，医疗服务质量考核人员
在实地踏勘、查阅资料等方式下，对不同医疗服务机构的各项评分
指标进行评估，并给出相应的得分。
评分结果可以直观反映出医疗服务机构的服务质量和水平，从
而为患者选择医疗服务机构提供参考依据，同时也促进医疗服务机
构的自我监督和管理，提升医疗服务质量。
结论
医疗服务质量标准考核评分表是医疗服务质量管理的重要工具，能够有效地评估和监控医疗服务机构的服务质量和水平，提高医疗
服务质量，为患者提供安全、有效、高质量的医疗服务。
医疗质量检查标准及评分表
医疗质量 与安全30医疗Fra bibliotek书20
服务质量 与水平
30
1.患者知情同意书签署率及合格率达不到100%扣5分，患者外出无签字扣3分。 2. 无医疗事故防范、患者身份识别、患者重点安全目标监测制度和措施扣5分. 3.无 医疗纠纷投诉和处理登记本扣2分，内容不规范扣1分。 4.调查门 诊和住院病人，满意度达不到95%扣3分；有病人投诉或收红包、吃请现象扣4分； 5.不能健康教育全覆盖，无相应措施和记录扣3分；调查病人及家属，对健康教育知 晓率达不到85%扣2分。 6.查看回 访记录，出院病人回访率达不到70%以上扣3分。
医疗质量检查标准及评分表
检查日期：
项目
科室管理
科室： 门诊
考核方法及评分标准 扣分原因 得分
分值 8
考核内容
查看卫生法律法规、制度、职责 卫生法律法规、制度、职责、诊疗流程规范缺少一项扣2分，不全面扣1分 、诊疗流程规范是否健全 1.无医疗质量管理小组和措施扣2分，无检查记录及持续改进措施扣5分,记录不及时 1.有医疗质量管理小组、措施及 扣3分。 2.抽查人 检查记录 员核心制度掌握情况，知晓率要达到100%（3分）；抽查病历和相关记录看核心制度 2.严格落实医疗质量和医疗安全 落实情况（5分）查看诊疗规范和操作规范执行情况，有无违规操作现象（5分）。 核心制度及诊疗操作规范 3.无医疗安全事件登记本扣2分，未及时记录和上报扣5分。 查看各种医疗护理文书书写是否及时、准确、规范。 1. 科室要有专人负责病历质量管理（2分），持续改进措施及记录(3分)。 2.随 病历、门诊日志、处方、各种申 机抽查病历、门诊登记、各种申请单各10份，甲级病案率≥95%(5分)；出现丙级病历 请单书写合格率≥95%；检查及 扣10分。查看门诊病历、门诊日志、各种检查申请单书写是否整洁、规范、及时，发 用药合理；严格执行传染病上报 现一处不合格扣1分（5分），扣完为止。 3.看检查及用 制度，传染病漏报率为零。 药是否合理（5分）。 4.看门诊登记、出 入院记录与传染病登记本及防疫科传染病登记本是否一致，不一致扣5分。 严格执行医患沟通制度，患者知 情同意书签署率及合格率达到 100%；有患者重点安全目标监测 措施：有医疗纠纷投诉和处理登 记本，内容真实、完整、规范。 健康教育覆盖率达100%，患者及 家属对健康教育知晓率达85%， 出院病人回访率达到70%以上， 有记录。 每月组织1次人员培训或业务学 习，内容全面，有记录。
2023年医疗质量督导标准(2)(1)
从四川省卫生统计数据采集与决策支持系 统中导出相关数据。增幅达标得满分，每 下降一个百分点扣0.1分，扣完为止。
门诊诊疗量增幅达 5%（5分）
B类
门急诊人次：按挂号数统计，含门、急诊、出诊、预约诊疗、 单项健康检查（含儿童身体异常进行的保健、孕产妇身体异常 进行的孕产妇保健等）健康咨询（不含健康讲座）、收费疫苗 接种人次。与上一年同期比增幅5.5%
严格落实医疗质量管理相关核心制度；制定和完善医疗质量管 理奖惩考核、病历评价、处方点评等制度，对各种制度、方案 执行、制度落实等有监督、检查分析、总结、反馈及改进措 施，医疗质量持续改进效果明显。实行院科两级责任制管理， 建立医疗质量管理委员会，负责组织开展医疗质量监测、预警 、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理 信息；每月不少于一次全院医疗质量控制检查（查阅检查记录 、通报奖惩情况），对存在问题应有后续追踪管理考核记录； 每月不少于一次专题研究院科两级医疗质量、医疗安全的持续 改进工作；督促医务人员遵循临床诊疗指南、临床技术操作规 范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，做到合理 检查、合理用药、合理治疗；杜绝超范围执业、大处方、滥检 查、乱收费、无资质人员单独执业等行为。加强医技科室的质 量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，开展室 内质量控制及室间质量评价工作，近3年累计开展手术病种不少 于10种。
考核类别 A类 B类
考核内容
考核方法
年初制定医疗质量管理方案（计划），半年、年终有总结，成 立有病案质量控制、医院感染管理、护理质量控制工作小组， 有专兼职人员负责日常工作。
未制定工作方案（计划）扣1分，半年、年 终无医疗质量工作总结各扣1分，相关工作 小组未建立各扣1分，未落实专兼职人员负 责医疗质量管理工作扣1分，未组织培训扣 1分，缺一次扣1分，未成立相关质控小组 扣1分。
医疗质量安全督导反馈表
督导科室
妇科
督导时间
2020年6月8日
存 1、 在 2、 的 3、 问 4、 题 5、
原 因 分 析
1、人 2、机 3、料 4、法 5、环
（医疗质量管理工具）
改
进 措
（被督导科室怎样改进）
施
职能部门
督导人 员签名
评
价
职能科室追踪检查后评价整改效果：如
追 踪 效 果
医务科于2020年6月20日再次追踪检查该科室，对存在问题进行原因分析后， 科内进行了整改，对合理用药知识进行了一次培训并明确专人负责该项工作的科 内质控，抽查医师2名，对培训知识均掌握，抽查处方10分，均按照抗菌药物分级 管理要求开具抗菌药物处方，达到整改效果，整改较好。
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类别 序号 督查项目
督查要点
方法
扣分及依据
查阅资料，包括：1.对口支援协议书；2.
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理, 有计划和具体实施方案。（4分）
纳入医院或院长、人员目标责任制管理规 定、计划的相关执行文件；3.支援、受援 方之间协调机制及机制内部门职责、工作
一、管
患者或其近亲属、授权 2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或 1实地查看门诊放射科、诊室、自助服务设
理项目
委托人对病情、诊断、 其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗 备等，对患者权益保护的情况。2查阅病历
（150
医疗措施和医疗风险等 措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗 10份，医院保障患者合法权益的制度及授
1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理
。（1分）
查阅资料：1.工作制度与规范中有关医院
2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的 应急管理组织架构与应急指挥系统部门/人
第一责任人。（2分）
员组成、职责分工的规定。
3.主管职能部门负责日常应急管理工作。（2 2.医院应急管理工作主管职能部门工作计
流程，包括医疗纠纷范围界定、重大案件 合议、人员处罚、大额赔偿审批、联合协 调处理机制、工作保障机制、信访发言人
6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。（2 查阅资料：1.医院应急队伍组成人员名
7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 单，包括年龄、技术职务、专业、在队伍
（2分）
中岗位与任职等。
8.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥 查阅资料：规定时间内医院应急演练/实践
系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。 总结分析、应急指挥系统效能评价文件，
查阅资料：1.工作制度与规范中有关开展 灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要 突发事件及应对策略的规定及本单位灾害 脆弱性分析报告。2.访谈医院领导班子成 员2名；职能科室负责人5名；不同岗位、 不同层级员工至少8名。
育。（3分）
类别 序号 督查项目
督查要点
方法
扣分及依据
1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预
（2分）
以及提出改进意见及其落实记录、数据或
1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加
3
开展灾害脆弱性分析， 明确医院需要应对的主 要突发事件及应对策略 。（10分）
以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的 重点。（3分） 2.有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成 的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出 加强医院应急管理的措施。（4分） 3.定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行 调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教
案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序
。（2分）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部 查阅资料：根据脆弱性分析结果制定的各
门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各 种专项预案（包括总体预案和部门预案）
4
编制各类应急预案。 （10分）
级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分
分） 5 具有知情选择的权利。 方案。（2分）
权委托规定的落实情况。
医院有相关制度保证医 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。（2 调查访谈5名医师，熟悉医院保障患者合法
务人员履行告知义务。 分）
权益的制度及授权委托规定。
（10分）
4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告 抽查10份运行病例，查阅授权委托与知情
一、管 理项目 （150 分）
2
建立健全医院应急管理 组织和应急指挥系统， 负责医院应急管理工作 。（15分）
4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具 体职责与任务。（2分）
5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 （2分）
划与执行文件。
查阅资料：工作制度与规范中有关医院总 值班应急管理职责与工作流程的规定。
限于专门部门统一受理与处理规定，“首 诉负责制”，调查处理流程与明确时限，
6
行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一 接受、处理患者和医务 人员投诉，及时处理并 答复投诉人。（10分）
各 查部 阅门资协料调：机医制院。投诉管理制度中有完善的
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（4 投诉协调处理机制，部门人员职责明确。
知情况能充分理解并在病历中体现。（2分） 同意书，调查患者及家属知情、理解的情
5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结 查阅资料：职能部门对患者权益保障的督
、反馈,有改进措施。（2分）
导记录。
查阅资料：医院投诉管理制度，包括且不
贯彻落实《医院投诉管 1.有专门部门统一受理、处理投诉。（3分） 理办法（试行）》，实
活动。（10分）
在医院执业的卫生技术
人员全部具有执业资
格，注册执业地点在本
院或符合卫生行政部门
9
相关规定（如多点执业 、对口支援等），具有
执业、医技）指导下执
业。（10分）
督查要点
方法
查阅资料：医院医疗纠纷处理制度与操作
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程, 妥善处理医疗纠纷。（2分）
的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通
讯工具等。（3分）
4.编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,
各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关 查看医院应急预案手册。
职责与流程。（3分）
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实 。（2分）
查阅资料：医院保障患者合法权益的制 度，包括知情同意与选择权、隐私权、身 体健康权、申诉权等，有授权委托的规定
1 对口支援。（10分）
制度、执行记录。 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工 电话访谈：派出人员到位情况，受援单位
作。（3分）
有关人员，了解支援工作开展情况。
3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组
织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施 现场查看：对口支援信息系统上报情况
系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。（3
分）
实地查看医院公共场所对投诉渠道的公示
。 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（3 查阅资料：主管部门提供投诉登记和处理
分）
记录，核实投诉处理时限的落实。
类别 序号 督查项目
7
妥善处理医疗纠纷。 （10分）
一、管
理项目
在国家医疗卫生法律、
（150 分）
8
法规、规章、诊疗护理 规范的框架内开展诊疗