医院规范化服务质量评价标准与考核细则
二甲医院评审标准与评价细则
二甲医院评审标准与评价细则二甲医院是我国医疗体系中的重要组成部分，其医疗服务质量直接关系到广大患者的健康和生命安全。
为了保障医院的医疗质量和服务水平，制定了一系列的评审标准与评价细则，以便对医院进行全面、客观、公正的评价，从而不断提高医院的整体水平和服务质量。
一、医疗技术水平。
医院的医疗技术水平是评价医院的重要指标之一。
评审标准包括医生的专业资质、技术水平、医疗设备的先进程度、诊疗技术的创新能力等。
评价细则主要包括对医疗技术的实际操作能力、临床诊疗效果、医疗设备的维护保养情况等方面的考核。
二、医疗服务质量。
医院的医疗服务质量是患者关注的焦点之一。
评审标准主要包括医院的服务态度、服务效率、医疗流程的合理性、医患沟通的顺畅程度等。
评价细则包括对医护人员的服务态度、医院的服务流程、患者满意度等方面的考核。
三、医疗安全管理。
医院的医疗安全管理是医院管理的重要内容之一。
评审标准主要包括医院的安全管理制度、医疗事故的处理流程、医疗风险的控制能力等。
评价细则包括对医院的医疗安全管理制度的完善性、医疗事故的处理效率、医疗风险的控制能力等方面的考核。
四、医疗质量管理。
医院的医疗质量管理是医院管理的核心内容之一。
评审标准主要包括医院的质量管理体系、医疗质量的监测评估、医疗质量的持续改进等。
评价细则包括对医院的质量管理体系的有效性、医疗质量的监测评估结果、医疗质量持续改进的成效等方面的考核。
五、医疗费用管理。
医院的医疗费用管理是医院管理的重要内容之一。
评审标准主要包括医院的收费公开透明、医疗费用的合理性、医疗费用的监管制度等。
评价细则包括对医院的收费公开透明度、医疗费用的合理性、医疗费用监管制度的有效性等方面的考核。
六、医院管理水平。
医院的管理水平是医院整体运行的关键。
评审标准主要包括医院的组织架构、管理人员的素质、管理制度的健全性等。
评价细则包括对医院的组织架构的合理性、管理人员的素质和管理制度的健全性等方面的考核。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。
《二甲医院评审标准与评价细则》
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。
有开展病理诊断服务项目的目录。
对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。
查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。
1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。
抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。
报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。
规范。
有无执行审核制度。
1项不达到要求每例扣0.5分。
1项不达到要求扣1分。
1项不达到要求扣1分。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。
（四）3.病理申请单填写规范，整洁。
病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。
病理组织诊断报告≤5个工作质日。
术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。
管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。
冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。
病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。
6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。
7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。
检查诊断符合率是否达标。
查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。
保存期限是否达标。
1项不达到要求扣0.5分。
11检查环境保护及人员防护是否符合规定。
1项不达到要求扣1分。
2发问卷调查。
不达到要求扣2分。
45项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
医疗质量管理与考核细则范本（二篇）
医疗质量管理与考核细则范本第一章总则第一条为规范医疗质量管理工作，提高医疗质量水平，确保患者安全，根据相关法律法规和规章制度，制定本细则。
第二条本细则适用于医院内所有医疗科室和相关医疗服务单位。
第三条医疗质量管理的目标是提供高质量、安全、有效和可持续的医疗服务。
第四条医疗质量管理应坚持以患者为中心，强化全员参与，营造积极的学习和改进氛围。
第五条医疗质量管理工作应遵循科学合理、依法行政、公开透明原则。
第六条医疗质量管理工作应充分发挥科研、教育、规范化建设、信息化技术等支撑作用。
第七条医疗质量管理工作应与医疗机构的总体目标和质量目标相衔接，并纳入医疗机构绩效考核体系。
第八条医疗质量管理工作应与相关单位的质量管理工作相衔接，建立健全信息共享机制。
第二章责任与义务第九条医院应制定医疗质量管理的总体工作方案，明确各岗位的责任和职责。
第十条医院应设立医疗质量管理部门，负责医疗质量管理工作的组织、协调和监督。
第十一条医疗质量管理部门应依法追究医务人员在医疗过程中存在的违法违规行为。
第十二条医务人员应以患者的健康和生命为中心，遵守职业道德和法律法规，提供规范、安全、有效的医疗服务。
第十三条医务人员应主动学习和提高专业技能，关注临床实践和研究进展，提高医疗质量水平。
第十四条医务人员应积极参与医疗质量管理工作，如参与病例讨论、参与医疗质量评审等。
第十五条医务人员应及时向医院报告医疗事故或意外事件，并积极配合医疗质量管理部门的处理工作。
第三章质量评价与改进第十六条医院应定期开展医疗质量评价，包括对医疗流程、医疗设备、医疗服务、医务人员等方面进行评价。
第十七条医院应建立医疗安全事件报告和处理制度，及时报告和处理医疗意外、医疗事故等事件。
第十八条医院应建立医疗质量数据收集和分析系统，及时监测医疗质量指标，发现问题并及时纠正。
第十九条医院应建立医疗质量改进机制，制定改进计划，落实改进措施，确保医疗质量的持续改进。
第二十条医院应定期开展医疗质量教育和培训，提高医务人员的质量意识和操作技能。
医院医疗质量管理与考核细则（四篇）
医院医疗质量管理与考核细则一、引言医院医疗质量管理与考核是医院质量管理的重要内容之一，对于保障医疗质量的提升和医疗安全的保障具有重要意义。
本文旨在制定医院医疗质量管理与考核细则，明确医疗质量管理的目标和方法，并建立医院医疗质量考核体系，从而全面提升医院医疗质量水平。
二、医疗质量管理目标及框架1. 目标医疗质量管理的目标是保障医院医疗服务的安全、有效、及时和人性化，提高患者满意度，降低医疗纠纷发生率，提升医疗质量水平。
2. 框架医疗质量管理包括以下几个方面的内容：（1）质量政策与目标：制定医院的质量政策和目标，明确医院的质量管理要求。
（2）组织机构与职责：建立健全医院质量管理组织机构，明确各部门的职责，实施有效的协作与沟通。
（3）过程管理：制定医疗质量管理的相关流程，包括医疗服务流程、医疗质量评估流程等，确保医疗服务的标准化和规范化。
（4）资源管理：合理配置医疗资源，保证医疗服务的可及性和平衡性。
（5）绩效评估与持续改进：建立科学的质量评估体系，进行定期的质量评估和改进，提升医疗质量。
三、医疗质量管理方法1. 质量管理手段医疗质量管理可以采用以下几种方法：（1）标准化管理：制定医疗服务的操作规范和标准，确保医疗服务的可控制性和规范性。
（2）质量控制圈：建立质量控制圈，通过PDCA循环的方式进行医疗质量管理，实现持续改进。
（3）问题链管理：建立问题链管理制度，对医疗服务中的问题进行管理和解决，避免问题累积。
（4）风险管理：建立风险管理制度，对医疗服务中的潜在风险进行评估和管理，及时采取措施防范风险。
2. 质量管理工具医疗质量管理可以采用以下几种工具：（1）质量控制图：通过绘制质量控制图，监控医疗服务的质量指标，及时发现和解决质量问题。
（2）流程分析图：通过绘制流程分析图，分析医疗服务过程中的环节和关键点，找出问题所在。
（3）策略分析图：通过绘制策略分析图，分析医院的质量目标和策略，制定相关的措施和计划。
医院各科室医疗安全质量考核细则
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。
10、查对制度
每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。
11、认真完成门诊处方、门诊病历
门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。
12、科内质量管理
查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。
11、违反其他医疗制度
根据情况酌情扣1-5分。
12、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。
不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。
13、医疗安全 投诉，纠纷
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。
15、医疗安全投诉，纠纷
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。
查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分
3、分级护理制度 根据病情正确下达医嘱，执行分级护理
执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚
医院医疗质量管理与考核细则范文(3篇)
医院医疗质量管理与考核细则范文首先需要明确的是，《医院医疗质量管理与考核细则》是根据国家有关法律法规和医疗行业的管理要求而制定的，其目的是确保医院医疗质量的安全、高效和优质。
以下是一份医院医疗质量管理与考核细则范本，供参考：第一章总则第一条为了加强医院医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗质量安全，制定本细则。
第二条本细则适用于所有医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。
第三条医院医疗质量管理和考核工作应当遵循科学、公正、公开、透明的原则。
第四条医院医疗质量管理工作应加强与患者的沟通和合作，注重患者的权益保护。
第五条医院医疗质量考核应引入多项指标，综合评价医疗质量水平。
第二章医疗质量管理第六条医院应设立医疗质量管理部门，负责医疗质量管理工作。
第七条医院应建立医疗质量管理制度，包括医疗质量评估、医疗事件报告和分析、医疗质量改进等。
第八条医院应建立医疗质量档案，对医疗质量相关信息进行登记和保存。
第九条医院应加强对医务人员和卫生技术人员的培训，提高其医疗质量管理能力。
第十条医院应定期组织医疗质量评估，评估医疗业务的科学性、安全性和规范性。
第三章医疗质量考核第十一条医院医疗质量考核机制应包括定期考核和临时考核。
第十二条定期考核应按照设定的指标和标准进行，包括医疗技术水平、医疗安全、医疗服务质量等方面。
第十三条临时考核应根据需要进行，包括对医疗事故的调查和处理、对投诉的处理等。
第十四条医疗质量考核结果应及时向医务人员和患者公布，促进医院医疗质量的改进。
第四章医院医疗质量改进第十五条医院应根据医疗质量评估和考核结果，制定相应的改进措施和计划。
第十六条医院应建立医疗质量改进工作小组，负责制定和实施医疗质量改进措施。
第十七条医院应加强医疗质量信息的收集与分析，及时发现并解决医疗质量问题。
第十八条医院应完善医疗质量风险防控机制，减少医疗事故的发生。
第五章督促与监督第十九条医疗行政部门应加强对医院医疗质量管理和考核工作的监督与指导。
2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文
2022 版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文附件：江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则(2022 版)江苏省卫生厅二○一一年七月-1--9-6 分手术科室和非手术科室各选择 5 各单病种病有一例不符合要求扣2 分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5 个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或者收住入院诊断治疗。
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或者主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间≤72 小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43 分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4 分 6 分抽查 3 个；抽查 3 各临病种不足 5 个，缺 1 个扣床路径管理案例 1 分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分 1 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 3 名有一项或者有一人不符合要求扣 1 分 4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分-11--12-5 分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣 1 分3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7 天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
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医院规范化服务质量评价标准及考核细则
项目基本要求标准考核细则一、1、主动介绍1、分管护士在病人入院10 分钟内完成入院现场检查 , 或询问病人
医患沟介绍和安全教育（急诊24 小时内），并介绍自我、主管医师、护士长、病友，向病人
通服务及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医
生办、开水房等具体位置。
2、主管医生 , 护士长到病人床前自我介绍。
2、主动宣传1、主动宣传医院的基本情况、专家实力、现场检查或询问病人，未
设备和科室特色落实不得分；效果不佳、
2、住院须知、探视陪伴制度等医院有关规
内容不全各扣 1 分
章制度。
3、主动进行按健康教育评估表及病程及时向病人介绍查看相关记录，与病人交
疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗谈，健康教育未落实不得健康教育及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合分，效果不佳、内容不全
知识，讲解注意事项，并指导病人掌握用药各扣 1 分。
知识。
4、主动解答疑 1、护理人员实行“首问负责制”。
当病人未落实首问负责制扣 3
问来院就医，咨询，投诉时，首位接待人员为分；对病人提出的问题不
“首接负责人”，要认真负责到底。
属于本能给予详细的解答扣
科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要1—2 分；病人出现投诉
立即给予答复。
不能立即解决的，要讲明原扣 5 分，严重者辞退。
委，并在 3 日内答复。
非本科室职责范围的
事宜，要将病人引导至责任科室，并负责督
促责任科室尽快解决。
2、对病人提出的问题及时给予详细解答，
如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满
意。
5、主动沟通1、主动加强与病人沟通，并尽量使用通俗现场检查沟通记录或询
语言进行，对部分理解能力差的病人，要耐问病人，没有与病人主动
心地反复进行。
沟通扣 2 分，沟通不彻底
2、对所有病人实行全方位、多层次的全程
造成病人投诉扣 5 分
沟通，了解病人的心理状态，及时给予解释
和心理疏导。
二、1、迎接病人1、新病人入院时，实行零分钟接待制。
值现场查看或询问新入院
班护士面带微笑，主动迎接病人，分管护士病人或急诊入院病人，倾礼仪服规范帮助病人到床前，做好五测， 10 分钟内通听接口科室反馈，核实存务规范知医生诊治。
在问题；接待病人不及
化
2、危重病人立刻接诊，快速完成急诊病人时、抢救物品准备不齐、交接班不清、未及时通知
2、文明用语
规范3、礼仪着装
举止行为
规范
4、称呼病人
规范5、征询意见
规范
6、送别出院
规范安置，协助病人卧床，并查看病人治疗、各医生诊治均不得分。
种管道及皮肤情况，迅速协助医生诊治。
与病人交谈时，语言要文明，语气要亲切，现场查看或询问病人，违自觉使用“服务用语”，“请”字当先，者扣 2—3 分；病人出现“谢”不离口。
投诉扣 5分
1、着装整洁，淡妆上岗，护士帽、护士服、现场查看或询问病人，
违护士鞋统一规范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不者扣 2—3 分
佩带外露首饰。
（详见员工手册）
2、必须遵守有关的行为文明规范，做到稳重
端庄，优美大方，站、坐、行走、持物符合
行为规范，无不良行为举止。
（详见员工手
册）
3、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、
走路轻。
要根据病人的年龄，性别，职业，职称选择现场查看或询问病人，违合适的尊称，如“王大爷，张女士，李老师，者扣 2—3 分；病人出现张科长”等。
禁止直呼姓名，禁止直呼床号。
投诉扣 5 分
征询病人意见时，态度要诚恳、虚心，语言现场查看或询问病人，违要文明。
如：您好，为了改进我们的服务，者扣 2—3 分；
请您多提宝贵意见和建议! 您有什么不清
楚，我可以为您解释；您提的意见很好，
我们一定会认真改进的；感谢您对我们工作
的理解和支持等。
协助办理出院手续，帮助病人整理好物品；现场查看或询问病人，违面带微笑，护送病人，征求病人意见，并向者扣 2—3 分。
病人讲明出院后的注意事项，如注意饮食、
用药、锻炼、复查等；将需要带的药品交给
病人，讲明用法；病人出院无亲友接送时，
可帮助联系车辆，并将病人送至门口。
三、1、病区清洁安 1、卫生清洁，环境舒适：病室安静、干净、现场查看或询问病人，一
静到位整洁、空气新鲜、温馨适宜。
项做不到扣 2—3 分；病
温馨服
2、床单位按要求配备齐全、床上用品舒适。
人出现投诉扣 5 分
务规范
化
3、护士站、治疗室、处置室、医护办公室即：家庭清洁、整齐，清洁区、污染区划分清楚。
式温馨
4、病床间、床上、床下及公共通道无杂物、服务
空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需
要。
5、家属和陪护管理有序，勿大声喧哗。
6、病区公共用品有消毒措施，一次性医疗
2、入院接待
到位3、服务态度
到位
4、舒适服务
到位
5、保护隐私
到位6、方便病人
到位7、全程服务
到位垃圾按规范处理。
一声问候，一个微笑，一杯热水，一张整洁现场查看或询问病人，一的床铺，一次详细的入院介绍，一张便于咨项做不到扣 2—3 分
询的连心卡
1、在为病人实施诊疗，检查，手术等过程现场查看或询问病人，违中，多使用安慰性、鼓励性语言，不谈论与者扣 2—3 分。
如因服务其无关的事宜。
操作有误，不忘道歉。
态度问题导致病人投诉，
扣 3分。
2、禁态度冷硬，禁作风推委，禁接诊草率，
禁治疗粗心。
3、严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。
4、对病人要多一点尊重，多一点理解，多
一点解释，多一点鼓励，多一点帮助。
1、主动为病人提供各种生活上的便利，协现场查看或询问病人，一助病人解决困难。
项做不到扣 2—3 分；病
2、对外出特殊检查病人，应有一名医护人
人出现投诉扣 5 分
员陪同。
3、对日常生活不能自理或由于疾病带来生
活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强
生活护理，主动关心病人的生活起居。
4、病人体位舒适、安全、符合治疗要求。
5、提供安全有效的防护措施，防止病人住
院期间发生意外。
6、病人家属来院探视，护士应主动提供适
当帮助。
1、暴露病人操作时，要实行有遮挡的人性询问病人，做不到扣 2—3化操作分；病人出现投诉扣 5
2、不谈论病人隐私。
分。
在病房开展“给您家的方便”活动。
各科根无举措扣 2—3 分
据本科特点，不断创新出方便病人的举措，提供系列便民服务
看病有人引，检查有人陪，配药有人拿，住现场查看或询问病人，一院有人送，出院有人访项做不到扣 2—3 分。