中学生心理健康档案表格
中学生心理常用表格
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
是否独生子女
居住环境
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
家庭气氛
好（ ）
一般 （次
备注
辅导缘由：
学生自述：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
预约下次辅导时间：
年月日自时分始，时分结束。
辅导感悟：
心理辅导教师：
家庭成员死亡:
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
其它
5．困惑与烦恼
团体心理辅导记录
年月日自时分始，时分结束。
姓名
团体角色
其他成员列表
团体简介
辅导次数
第 次
备注
辅导缘由：
辅导项目与过程：
辅导效果：
个体辅导感悟：
心理辅导老师：
个体心理辅导记录
年月日自时分始，时分结束。
学生姓名
班级
差 （ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3．学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。
这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。
学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。
家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。
学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。
社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。
情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。
心理健康档案表格
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择）
心
理
健
康
状
况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合中学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2008年度
2009年度
2010年度
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2009年度
2010年度
2011年度
2012年度
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
中学生心理健康档案表
中学生心理健康档案表中学生心理健康档案表
备注：1、学生要客观如实填写个人资料。
2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。
3、学生心理健康档案要严格保密，档案资料不得带出心理辅导办公室，不得复印，非心理辅导人员不得查看档案内容。
学生心理档案不同于一般的人事档案，不能作为学生品行评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。
4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。
备注：1、学生要客观如实填写个人资料。
2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。
3、学生心理健康档案要严格保密，档案资料不得带出心理辅导办公室，不得复印，非心理辅导人员不得查看档案内容。
学生心理档案不同于一般的人事档案，不能作为学生品行评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。
4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。
初中学生心理健康档案表
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
初中学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
照片
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
中学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
中学生心理健康档案
中学生心理健康档案
概述
本文档旨在记录中学生心理健康的重要档案信息，为学校和教育机构提供参考。
通过及时和准确的记录，可以帮助了解学生的心理状态，并采取相应的支持和教育措施。
学生信息
姓名：[学生姓名]
年级：[年级]
学号：[学号]
性别：[性别]
出生日期：[出生日期]
家庭地址：[家庭地址]
监护人姓名：[监护人姓名]
监护人联系方式：[监护人联系方式]
心理评估
评估日期：[评估日期]
自我评估
学生自我评估结果：[自我评估结果] 专业评估
评估机构：[评估机构]
评估师姓名：[评估师姓名]
评估结果：[评估结果]
建议和指导：[建议和指导]
学业情况
平均成绩：[平均成绩]
学习动力：[学习动力评估结果]
学习难点：[学习难点]
社交互动
与同学关系：[同学关系评估结果]
家庭互动：[家庭互动评估结果]
社交技能：[社交技能评估结果]
情绪和心理状态
心理健康评估：[心理健康评估结果]
情绪稳定性：[情绪稳定性评估结果]
压力和焦虑：[压力和焦虑评估结果]
心理健康建议：[心理健康建议]
支持和措施
学校提供的支持和措施：[学校支持和措施]
家庭提供的支持和措施：[家庭支持和措施]
教育机构提供的支持和措施：[教育机构支持和措施] 备注
其他相关信息或备注]
以上信息仅供参考，具体支持和措施应根据学生实际情况进行调整和制定。
对于中学生心理健康的相关记录，应遵守保密原则，确保信息安全和隐私保护。
请注意本档案仅限于校内使用。
学生心理健康档案-表格
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
你对父亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
中学生心理健康档案表格
中学生心理健康档案表格个人信息
- 学生姓名：
- 学校：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
- 出生日期：
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人：
- 紧急联系人
个人生活情况
- 是否有固定作息时间：
- 是否有充足的睡眠时间：
- 是否进行合理的饮食：
- 是否参加体育锻炼：
- 是否有规律的休闲娱乐活动：研究情况
- 是否认真完成学业：
- 是否有拖延症：
- 是否有研究压力：
- 是否参加课外辅导：
家庭状况
- 家庭氛围：
- 父母婚姻状况：
- 父母关爱程度：
- 家庭经济状况：
情绪健康
- 是否经常感到压力：
- 是否有焦虑症状：
- 是否有抑郁症状：
- 是否有发脾气的倾向：- 是否有封闭自己的倾向：
人际关系
- 是否有良好的朋友圈：- 是否有交流困难：
- 是否受欺凌：
健康惯
- 是否有良好的卫生惯：- 是否经常锻炼：
- 是否有烟酒等不良惯：- 是否有充足的休息时间：- 是否有去医院体检的惯：
其他问题
- 是否有其他可能影响心理健康的问题：
---
以上是中学生心理健康档案表格，请填写相关信息以便了解学生的心理健康状况，我们将根据所得信息提供相应的帮助和支持。
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** 中学学生心理健康档案1．基本情况
姓名民族班级
籍贯
性别
血型
出生年月日
健康状况
家庭住址
寄住地址生理缺陷兴趣与特长个人病史2．家庭情况
称谓姓名年学爱好与
职业
龄历特长
个性你对他（她）的喜爱程度
特点喜爱较喜爱无所谓不喜爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女（填“是”或“否”）居住环境很好（）较好（）一般（）差（）
家庭氛围很好（）较好（）一般（）差（）
3. 学习经历
起止时间
在何校
学习担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢
4. 自我评价
很好较好一般较差很差人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
获奖情况
家庭成员死亡
影响学生个人生活的重大事件（有/无）父母离异
与教师、同学关系紧张生活条件改变
影响生活的重大挫折其它
5. 困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3 “人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被
人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑
是不同的，也不是上述十点全包括。