中学生心理健康档案表格
中学生心理健康档案表
父母○ 父○ 母○ 祖辈○ 亲戚○
独自生活○ 其它：
人际关系状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
课下活动以什么为主
成功经历
失败经历
备注
自我评价
评价
项目
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
奖励情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
分量表名称
原始分
T分分析原始分T分分析P（精神质）
E（内外倾）
N（情绪性）
L（掩饰性）
个性特征分析
签定人：
签定人：
教育建议
心理咨询记录
咨询者姓名
年龄
班级
咨询时间
咨询问题
问题分析
咨询回复
效果
备注
编号___________________________________
西北农林科技大学附属中学编制
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
联系电话
目前健康状况
爱好特长
家长情况
姓名
年龄
职业
文化程度
健康状况
父：
母：
家长教养方式
民主○专制○放任○其它：
是否独生子女
是○不是○
家中排行
家庭气氛
和谐○普通○沉闷○其它：
父母离异
与教师，同学关系紧张
生活条件改变
2020中小学生心理健康档案(表格)
班级：姓名：学生心理档案1．基本状况姓名班级性别出生年代日民族籍贯血型健康状况家庭地址寄住地址生理缺点兴趣与专长个人病史2．家庭状况、学历你对他 ( 她) 的喜欢程度研究喜好与个性称谓姓名年纪初高大职业较无不生中中学专长特色喜欢以喜欢所谓喜欢上父母继父继母养父养母爷爷奶奶能否独生子女是（）否（）家庭氛围宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系家长为尊（）朋友相待（）子女最大（）直接监护、教育者教育方式说教为主 ( )有时训骂（）比较任意（）任其发展（）3．学生的学习状况学业成绩优异（）较为优异（）一般（）较低（）低（）喜欢科目习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（）思想道德好（）较好（）一般（）较差（）人际关系好（）较好（）一般（）较差（）赏罚状况干部职务4．学生经历的重要事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其余5．疑惑与烦忧6．学生的个性与能力性格内向（）之内为主（）之外为主（）外向（）不确立（）气质胆汁质（）多血质（）黏液质（）抑郁质（）混淆（）兴趣心理理想明确且激烈（）明确但不强烈强烈但不明确不明确也不激烈没法判断（）（）（）（）班级心理指导记录指导地址：指导时间： 班主任：学生 性 备 班级 别年纪姓名 注指导缘故 ：初步剖析 ：指导过程 ：指导成效 ：指导感悟 ：集体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。
成姓名员性别列表班级集体简介咨询次数第次备注咨询缘故：咨询过程：咨询成效：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录 ( 面询 )年月日自时分始，时分结束。
学生姓名咨询次数第班级次备注性别年纪咨询缘故：学生自述：初步剖析：咨询过程：咨询成效：预定下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟：咨询员：学校心理咨询室记录薄N：序号时间来访对象事由概括备注与教师交流记录年月日自时分始，时分结束。
教师姓名性别学历职业备注交流事由：初步剖析：交流过程：交流成效：预定下次交流时间：年月日自时分始，时分结束。
中学生心理常用表格
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
是否独生子女
居住环境
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
家庭气氛
好（ ）
一般 （次
备注
辅导缘由：
学生自述：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
预约下次辅导时间：
年月日自时分始，时分结束。
辅导感悟：
心理辅导教师：
家庭成员死亡:
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
其它
5．困惑与烦恼
团体心理辅导记录
年月日自时分始，时分结束。
姓名
团体角色
其他成员列表
团体简介
辅导次数
第 次
备注
辅导缘由：
辅导项目与过程：
辅导效果：
个体辅导感悟：
心理辅导老师：
个体心理辅导记录
年月日自时分始，时分结束。
学生姓名
班级
差 （ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3．学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
重点中学生心理健康档案(完整版)
清河县王官庄中学
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。
﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。
2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；
2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；
3、“人际关系紧张”；
4、“没有知心朋友”；
5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；
6、“无缘无故被被人取笑欺负”；
7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；
8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；
9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
中小学生心理健康档案(表格)
班级
性别
年龄
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
学生自述：
初步分析：
咨询过程：பைடு நூலகம்
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟：
咨询员：
学校心理咨询室记录薄
N：
序号
时间
来访对象
事由概述
备注
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
与教师.同学人际关系变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与能力
性格
内向（）
以内为主（）
以外为主（）
外向（）
不确定（）
气质
胆汁质（）
多血质（）
粘液质（）
抑郁质（）
混合（）
兴趣
心理
理想
明确且强烈（）
明确但不强烈（）
强烈但不明确（）
不明确也不强烈（）
生理缺陷
中学生心理健康档案表
中学生心理健康档案表中学生心理健康档案表
备注：1、学生要客观如实填写个人资料。
2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。
3、学生心理健康档案要严格保密，档案资料不得带出心理辅导办公室，不得复印，非心理辅导人员不得查看档案内容。
学生心理档案不同于一般的人事档案，不能作为学生品行评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。
4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。
备注：1、学生要客观如实填写个人资料。
2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。
3、学生心理健康档案要严格保密，档案资料不得带出心理辅导办公室，不得复印，非心理辅导人员不得查看档案内容。
学生心理档案不同于一般的人事档案，不能作为学生品行评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。
4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。
青少年心理健康档案表格
青少年心理健康档案表格个人信息- 姓名：_________________- 性别：_________________- 年龄：_________________- 出生日期：_________________- 家庭地址：_________________- 联系_________________- 紧急联系人：_________________- 紧急联系人_________________心理评估- 是否接受过心理评估：是 / 否- 如果是，请提供相关评估报告和结果:__________________心理特点- 是否有明显的心理特点：是 / 否- 如果是，请描述相关特点:_________________情绪状态- 情绪稳定性：正常 / 不稳定 / 不确定- 注意力集中度：良好 / 一般 / 差- 是否经常感到焦虑、压力、恐惧等：是 / 否- 如果是，请描述原因和频率:_________________社交能力- 与同龄人相处能力：好 / 一般 / 差- 与家庭成员相处能力：好 / 一般 / 差- 是否有社交障碍：是 / 否- 如果是，请描述障碍类型和程度:_________________学业状态- 研究态度：积极 / 一般 / 消极- 研究能力：良好 / 一般 / 差- 研究困难：是 / 否- 如果是，请具体描述困难类型和影响程度:_________________家庭状况- 家庭氛围：和谐 / 一般 / 不稳定- 家庭教育方式：温和 / 严格 / 自由- 家庭关爱程度：高 / 一般 / 低- 家庭问题和挑战：___________________________辅导需求- 是否需要心理辅导：是 / 否- 如果是，请描述具体需求和期望:________________以上信息将被保密，并用于个体化的心理健康评估和辅导计划制定。
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
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**中学学生心理健康档案基本情况
自我评价
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想” ；2 “父母限制和伙伴交往游玩” ；3“人际关系紧张” ；4 “没有知心朋友” ；5 “父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7 “无缘无故被被人取笑欺负”；8 “身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9 “犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑
是不同的，也不是上述十点全包括。
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