心理健康档案表格
心理健康档案表.doc
姓名:
性别:
出生: 年 月 日
班级 ：
班主任：
民族: 电话：
籍贯:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女:是 否
同胞人数：
其中：兄 弟 姐 妹
父亲姓名： 家
庭 母亲姓名： 情
况 特殊情况：
年龄：
文化程度：
年龄：
文化程度：
工作： 工作：
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校
其它: 生
环境: □独用房间 活
其它: 与□共用房间Fra bibliotek□宽敞
□拥挤
□安静 □嘈杂
学 每天睡眠 小时； 主要休闲活动:
习 学习成绩:
中学生心理健康档案表格
起止时间
在何校
学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
4．自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
获奖情况
影响学生个人生活的重大事件（有/无）
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
**
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住地址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女
（填“是”或“否”）
居住环境
很好（）较好（）一般（）差（）
家庭氛围
很好（）较好（）一般（）差（）
其它
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
学生心理健康一生一策档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面税
年，班级
性格
爱好特长
联系电话
身体
状况
血型
生理缺隔
消极心理
既往病史
身发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
关注。)
学年度
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态(心理倾向)
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
情况等进行了解。)
关注程度评估(以心理干预的程度取： 一般关注，重点关注，跟踪
学生心理健康档案表
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
学生心理健康档案表
A民主 B严厉 C宽严有度 D放任（用√选择）
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩：优秀、良好、一中毕业后计划：升学、就业、其他（ ）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
自身的闪光点（优点）
困扰与烦恼
（注：此表格属于保密内容，只有班主任和相关心理老师可查看）
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女，在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点
小学学生心理健康档案
□嫉妒性行为□其它障碍（多动症、自闭症等）
原因分析
心
理
辅
导对策及来自过程辅导效果
备注
**小学学生心理健康档案
制表：心理健康教育活动室档案编号：
姓名
性别
□男□女
出生年月
所属班级
建档时间
家庭地址
联系电话
问题表现
□说谎□吸吮手指□咬指甲□智力障碍□任性
□言语发展滞后（发展迟缓、口吃）□攻击性行为
□破坏性行为□进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）
□习惯性阴部摩擦□遗尿与眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）
心理健康档案表格模板格
学生心理健康档案
自己状况
家庭情况
心理健康状况
个人疑惑与烦恼
出生
姓名性别民族
年代
政治
班级籍贯
容颜
年
姓名与自己关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、听任、严格（用“ √”选择）
1、人品完6、自我议论
1、健康状态
整正确
2、智力正7、人际关系
综2、不良状态常友善合
3、情绪健评
8、心理行为3、心理阻碍
康
价
4、意志健
吻合小学生
的年龄征4、心理疾病全
5、适应能
力强
能否参加能否参加
能否参加
时间集体心理心理健康
心与心理健康有关的活动
指导讲座
理
辅
导
记
录
注意 : 此表填写必定要照实。
幼儿园学童心理健康档案单
幼儿园学童心理健康档案单一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 班级：XXX5. 家庭住址：XXX6. 联系方式：XXX二、心理健康状况评估1. 情绪状态：- 愉悦：XXX- 焦虑：XXX- 愤怒：XXX- 悲伤：XXX2. 社交能力：- 与同龄人相处：XXX- 与老师相处：XXX- 亲子关系：XXX3. 适应能力：- 对新环境适应：XXX- 对新事物接受程度：XXX - 应对挫折能力：XXX4. 自我认知：- 自我评价：XXX- 自尊心：XXX- 自信度：XXX三、行为表现1. 学习态度：- 上课注意力集中程度：XXX - 完成作业情况：XXX- 学习兴趣：XXX2. 生活习惯：- 作息规律：XXX- 饮食均衡：XXX- 锻炼习惯：XXX3. 行为举止：- 遵守纪律：XXX- 尊重他人：XXX- 合作精神：XXX四、家庭环境评估1. 家庭教育：- 家庭教育方式：XXX - 家长关注度：XXX - 家庭氛围：XXX2. 家庭支持：- 家长支持度：XXX- 亲情陪伴：XXX- 教育资源：XXX五、教师观察与建议1. 观察：- 学童在园表现：XXX- 学童与他人互动：XXX- 学童应对困难能力：XXX2. 建议：- 针对情绪问题：XXX- 针对社交问题：XXX- 针对适应问题：XXX六、心理健康专业评估与建议1. 专业评估：- 心理状况诊断：XXX- 发展潜能评估：XXX2. 建议：- 针对心理问题：XXX- 针对行为问题：XXX- 针对家庭环境：XXX注：本档案单旨在记录幼儿园学童心理健康状况，以便教师、家长和专业人士共同关注和促进学童心理健康发展。
请根据实际情况填写，并及时更新。
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家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择）
心
理
健
康
状
况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合中学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择）
心
理
健
康
状
况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合中学生的年龄特征
3、情绪健康
8、心理行为符合中学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2007年度
2008年度
2009年度
2010年度
注意:此表填写一定要如实。
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2009年度
2010年度
2011年度
2012年度
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择）
心
理
健
康
状
况
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2014年度
2015年度
2016年度
2017年度
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
与本人关系
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合中学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加心理康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2008年度
2009年度
2010年度
2011年度
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择）
心
理
健
康
状
况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态