心理健康档案表格
中学生心理健康档案表格

起止时间
在何校
学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
4.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
获奖情况
影响学生个人生活的重大事件(有/无)
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
**
1.基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住地址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2.家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女
(填“是”或“否”)
居住环境
很好()较好()一般()差()
家庭氛围
很好()较好()一般()差()
其它
5.困惑与烦恼
备注:“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力,成绩不理想”;2“父母限制和伙伴交往游玩”;3“人际关系紧张”;4“没有知心朋友”;5“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;7“无缘无故被被人取笑欺负”;8“身为班干部,管那些有错的同学,有时他们不但不停还说三道四”;9“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂;10、同学不尊重自己,给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的,也不是上述十点全包括。
2020中小学生心理健康档案(表格)

班级:姓名:学生心理档案1.基本状况姓名班级性别出生年代日民族籍贯血型健康状况家庭地址寄住地址生理缺点兴趣与专长个人病史2.家庭状况、学历你对他 ( 她) 的喜欢程度研究喜好与个性称谓姓名年纪初高大职业较无不生中中学专长特色喜欢以喜欢所谓喜欢上父母继父继母养父养母爷爷奶奶能否独生子女是()否()家庭氛围宽松()较为宽松()一般()较为紧张()紧张()经济状况(年家庭经济收入金额)亲子关系家长为尊()朋友相待()子女最大()直接监护、教育者教育方式说教为主 ( )有时训骂()比较任意()任其发展()3.学生的学习状况学业成绩优异()较为优异()一般()较低()低()喜欢科目习惯养成好()较好()一般()较差()差()思想道德好()较好()一般()较差()人际关系好()较好()一般()较差()赏罚状况干部职务4.学生经历的重要事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其余5.疑惑与烦忧6.学生的个性与能力性格内向()之内为主()之外为主()外向()不确立()气质胆汁质()多血质()黏液质()抑郁质()混淆()兴趣心理理想明确且激烈()明确但不强烈强烈但不明确不明确也不激烈没法判断()()()()班级心理指导记录指导地址:指导时间: 班主任:学生 性 备 班级 别年纪姓名 注指导缘故 :初步剖析 :指导过程 :指导成效 :指导感悟 :集体心理咨询记录年月日自时分始,时分结束。
成姓名员性别列表班级集体简介咨询次数第次备注咨询缘故:咨询过程:咨询成效:咨询感悟:咨询员:心理咨询记录 ( 面询 )年月日自时分始,时分结束。
学生姓名咨询次数第班级次备注性别年纪咨询缘故:学生自述:初步剖析:咨询过程:咨询成效:预定下次咨询时间:年月日自时分始,时分结束。
咨询感悟:咨询员:学校心理咨询室记录薄N:序号时间来访对象事由概括备注与教师交流记录年月日自时分始,时分结束。
教师姓名性别学历职业备注交流事由:初步剖析:交流过程:交流成效:预定下次交流时间:年月日自时分始,时分结束。
心理健康档案表格

本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式:民主、宽松、放任、严厉(用“ √”选择)
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。
心理健康档案表格

山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式:民主、宽松、放任、严厉(用“√”选择)
心
理
健
康
状
况(填“是/否”)
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
(用“√”
选择)
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。
学生心理健康档案表

环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件,如:家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无(有:)
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
学生心理健康档案表

A民主 B严厉 C宽严有度 D放任(用√选择)
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩:优秀、良好、一中毕业后计划:升学、就业、其他( )
成长经历
成功经历
(让你印象深刻,并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情)
失败经历
(让你印象深刻,但感到比较糟糕、难过,或者自责的事情)
自身的闪光点(优点)
困扰与烦恼
(注:此表格属于保密内容,只有班主任和相关心理老师可查看)
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女,在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点
心理健康档案表格模板格

学生心理健康档案
自己状况
家庭情况
心理健康状况
个人疑惑与烦恼
出生
姓名性别民族
年代
政治
班级籍贯
容颜
年
姓名与自己关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式:民主、宽松、听任、严格(用“ √”选择)
1、人品完6、自我议论
1、健康状态
整正确
2、智力正7、人际关系
综2、不良状态常友善合
3、情绪健评
8、心理行为3、心理阻碍
康
价
4、意志健
吻合小学生
的年龄征4、心理疾病全
5、适应能
力强
能否参加能否参加
能否参加
时间集体心理心理健康
心与心理健康有关的活动
指导讲座
理
辅
导
记
录
注意 : 此表填写必定要照实。
幼儿园学童心理健康档案单

幼儿园学童心理健康档案单一、基本信息1. 姓名:XXX2. 性别:XXX3. 年龄:XXX4. 班级:XXX5. 家庭住址:XXX6. 联系方式:XXX二、心理健康状况评估1. 情绪状态:- 愉悦:XXX- 焦虑:XXX- 愤怒:XXX- 悲伤:XXX2. 社交能力:- 与同龄人相处:XXX- 与老师相处:XXX- 亲子关系:XXX3. 适应能力:- 对新环境适应:XXX- 对新事物接受程度:XXX - 应对挫折能力:XXX4. 自我认知:- 自我评价:XXX- 自尊心:XXX- 自信度:XXX三、行为表现1. 学习态度:- 上课注意力集中程度:XXX - 完成作业情况:XXX- 学习兴趣:XXX2. 生活习惯:- 作息规律:XXX- 饮食均衡:XXX- 锻炼习惯:XXX3. 行为举止:- 遵守纪律:XXX- 尊重他人:XXX- 合作精神:XXX四、家庭环境评估1. 家庭教育:- 家庭教育方式:XXX - 家长关注度:XXX - 家庭氛围:XXX2. 家庭支持:- 家长支持度:XXX- 亲情陪伴:XXX- 教育资源:XXX五、教师观察与建议1. 观察:- 学童在园表现:XXX- 学童与他人互动:XXX- 学童应对困难能力:XXX2. 建议:- 针对情绪问题:XXX- 针对社交问题:XXX- 针对适应问题:XXX六、心理健康专业评估与建议1. 专业评估:- 心理状况诊断:XXX- 发展潜能评估:XXX2. 建议:- 针对心理问题:XXX- 针对行为问题:XXX- 针对家庭环境:XXX注:本档案单旨在记录幼儿园学童心理健康状况,以便教师、家长和专业人士共同关注和促进学童心理健康发展。
请根据实际情况填写,并及时更新。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
4、心理疾病
5、适应能力强
个人
困惑
与
烦恼
心
理
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
辅
导
记
录
注意:此表填写一定要如实。
如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
学生心理健康档案
本人
情况
姓名
性别
民族
出生
年月
班级
政治
面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家长的教育方式:民主、宽松、放任、严厉 (用“√”选择)
心
理
健
康
状
况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合小学生的年龄征
3、心理障碍Leabharlann