小学生心理健康档案表.doc
小学生心理健康档案
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭成员情况
姓名
与本人关系
联系电话
工作或学习情况
心理健康状况（填“是”或“否”)
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在数字上打√）:
1、健康状态2、不良状态3、心理障碍4、心理疾病
导致心理问题的主要原因（在前面空格中打√)
1.激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2.因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3.本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4.考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
5.经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
其他原因或备注
教师测评（指出不足及教育措施）
小学生心理健康基本档案表
生 活 与 学 习
目前居住： □家里 家 其它: 环境: 挤 其它: □独用房间 □安静 □住校
□祖父母家
□外祖父母家
□其它亲友
□共用房间 嘈杂
□宽敞
□拥
每天睡眠 动: 学习成绩: 其 它 说 明
小时；
主要休闲活 课外学习(补习):
小学生心理健康基本档案表
时间： 2013-06-05 来源：
小学生心理健康基本档案表
发布时间:2011-06-27
小学生心理健康基本档案表
姓名: 生: 族: 班级: 话: 年
性别: 月 籍贯: 电 日
出 民
班主任：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病: □无 儿麻痹症 其它: 是否独生子女:是 兄 弟 父亲姓名： 家 庭 情 况 作： 母亲姓名： 作： 特殊情况： 年龄： 文化程度： 工 姐 否 妹 年龄： 文化程度： 工 同胞人数： 其中： □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小
小学生心理健康档案表
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性 别
民族
政
治 面பைடு நூலகம்
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性 别
民族
政
治 面
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综 2、不良状态 合 评 3、心理障碍
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综 2、不良状态 合 评 3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。
这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。
学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。
家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。
学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。
社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。
情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。
小学学生心理健康档案
□嫉妒性行为□其它障碍（多动症、自闭症等）
原因分析
心
理
辅
导对策及来自过程辅导效果
备注
**小学学生心理健康档案
制表：心理健康教育活动室档案编号：
姓名
性别
□男□女
出生年月
所属班级
建档时间
家庭地址
联系电话
问题表现
□说谎□吸吮手指□咬指甲□智力障碍□任性
□言语发展滞后（发展迟缓、口吃）□攻击性行为
□破坏性行为□进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）
□习惯性阴部摩擦□遗尿与眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）
小学学生心理健康档案
小学学生心理健康档案城关三小学生心理健康档案姓名：班级：性别：政治面貌：民族：籍贯：出生年月：班主任：学号：家庭联系家庭地址及邮编：本人情况：本人联系方式：1、人格完整，年龄与本人关系6、自我评价正确。
2、智力正常，心理健康状况良好。
3、情绪健康，意志健全。
4、人际关系和谐，适应能力强。
5、心理行为符合小学生的年龄特征。
预警状态：1、绿灯2、黄灯3、红灯。
综合评价：1、健康状态。
2、不良状态。
3、心理障碍。
4、心理疾病。
导致心理问题的主要原因：1、激烈的研究竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
组织单位心理健康测评结果：测评时间：测评方案：测评结果及建议：1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学校心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学校相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其他形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
小学生心理健康档案表
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注：此表填写一定要如实。
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
小学生心理健康பைடு நூலகம்案表
新天学校学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
继父母（或）养父母情况
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
新天学校学生心思健康档案表姓性民出生年
名别族月
政
班治
级面
貌学生情况籍
贯
班主任
姓名年
龄
与自己
关系
工作或学习单位
家庭成
员状况
继父母（或）养
父母状况
1、品质完 6、自我评 1、健康
整价正确状况
心思健康状况2、智力正
常
3、心境健
康
7、人际
联络和
谐
8、心思
行为符
合
综
合
评
价
2、不良
状况
3、心思
障碍
4、意志 4、心思
小学生
健全的年岁疾病
特征
5、习气能
力强
1、剧烈的学习比赛、作业比赛，精力长期
处于高度严峻状况下导致心思疾病出现。
2、因爱情构成的情感危机，诱发心思问题，
并因此走向极点，甚至或许变成悲惨剧。
导致心思问题的首要原
因
3、自己性格问题，如顽固、自私、孤僻、
偏执、活络、不善交际、短少集体协作精力（甚
至构成严峻的人际联络）等不良习性，甚至有强
迫、敌视、暴力倾向和行为。
4 、考试失利、人物转化与习气阻碍，心思
得不到及时调整，产生丢掉、自卑、焦虑、抑郁等心思问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故构成很大的心思问题。
其它原因或备注：
注：此表填写一定要照实。