医院核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、制度概述旨在明确医院的18项核心制度的执行情况考核细则，以保障医院的正常运营和提高医疗服务质量。
二、考核内容1. 院务管理制度的执行情况考核2. 财务管理制度的执行情况考核3. 人事管理制度的执行情况考核4. 医疗质量管理制度的执行情况考核5. 安全管理制度的执行情况考核6. 设备管理制度的执行情况考核7. 基础建设管理制度的执行情况考核8. 行政效能管理制度的执行情况考核9. 科研管理制度的执行情况考核10. 信息化管理制度的执行情况考核11. 药品管理制度的执行情况考核12. 护理管理制度的执行情况考核13. 门诊管理制度的执行情况考核14. 住院管理制度的执行情况考核15. 急诊管理制度的执行情况考核16. 手术室管理制度的执行情况考核17. 感染管理制度的执行情况考核18. 医患关系管理制度的执行情况考核三、考核方法1. 现场检查2. 文件核对3. 数据统计4. 随机抽查四、考核标准根据医院各项制度的规定和相关法律法规要求，制定相应的考核标准，并按照考核结果进行评定和排名。
五、考核结果处理根据考核结果，对每个制度的执行情况进行评分，每个制度的评分计入最终的考核结果，从而评估医院18项核心制度的整体执行情况。
附件：1. 院务管理制度执行情况检查表2. 财务管理制度执行情况检查表3. 人事管理制度执行情况检查表4. 医疗质量管理制度执行情况检查表5. 安全管理制度执行情况检查表6. 设备管理制度执行情况检查表7. 基础建设管理制度执行情况检查表8. 行政效能管理制度执行情况检查表9. 科研管理制度执行情况检查表10. 信息化管理制度执行情况检查表11. 药品管理制度执行情况检查表12. 护理管理制度执行情况检查表13. 门诊管理制度执行情况检查表14. 住院管理制度执行情况检查表15. 急诊管理制度执行情况检查表16. 手术室管理制度执行情况检查表17. 感染管理制度执行情况检查表18. 医患关系管理制度执行情况检查表法律名词及注释：1. 医疗法：指中华人民共和国《医疗法》。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的旨在对医院18项核心制度的执行情况进行全面评估和考核，确保医院各项制度得到有效贯彻和执行，提高医疗质量和管理水平。
2. 考核范围考核范围包括18项医院核心制度的执行情况，主要涵盖以下方面：- 权责清晰指南及工作规范的制定与落实- 司法制度改革相关政策的贯彻执行- 人事管理制度的落实情况- 文化建设和教育培训的开展情况- 医疗工作的质量控制与评估3. 考核指标根据各项核心制度的具体要求，制定相应的考核指标，将其分为定性和定量指标，以确保考核的客观性和公正性。
4. 考核程序（1）制定考核计划：根据年度工作计划，制定医院18项核心制度执行情况考核计划，明确考核时间、考核人员和考核方式等。
（2）数据收集和整理：组织相关部门和人员收集与考核指标相关的数据和资料，进行整理和归档，确保数据的准确性和完整性。
（3）考核实施：由专门的考核小组按照考核计划进行现场考核和文件审查等工作，以评估医院18项核心制度的执行情况。
（4）考核报告编写：将考核结果进行汇总和分析，撰写考核报告，明确存在的问题和改进措施。
（5）考核结果反馈：将考核结果及时反馈给相关工作单位和人员，对不同情况进行分类和分析，提出改进意见和建议。
5. 考核评价标准根据考核指标和各项核心制度的要求，制定相应的评价标准，将其分为优秀、良好、一般和不合格四个等级，以便对医院的综合执行情况进行评价和排名。
6. 考核结果发布和整改跟踪将考核结果及时发布，确保全院员工了解考核结果，同时建立健全的整改跟踪机制，对存在的问题进行整改，并进行跟踪检查，确保问题的解决和改进措施的执行。
【附件】所涉及附件如下：附件1：权责清晰指南及工作规范附件2：司法制度改革相关政策附件3：人事管理制度附件4：文化建设和教育培训相关资料附件5：医疗工作质量控制与评估资料【法律名词及注释】所涉及的法律名词及其注释如下：1. 司法制度改革：指根据现行法律法规和司法实践情况进行的司法体制改革，旨在提高司法效率和司法公正性。
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医院核心制度执行情况考核细则.doc 医院核心制度执行情况考核细则前言本文件全面概括了医院核心制度执行情况考核的细则。
医院的核心制度对于医院管理非常重要，在执行上进行考核能够保证医院制度的有效执行。
本文档详细介绍了医院核心制度执行情况考核的标准、流程和要求，以及支持和维护医院核心制度的法律规定。
1.考核标准1.1 制度执行情况医院核心制度执行情况考核主要关注医院内部各项制度的执行情况，包括但不限于：- 执业医师管理制度- 护理管理制度- 诊疗管理制度- 财务管理制度- 信息化管理制度- 医疗保障管理制度1.2 质量指标医院核心制度执行情况考核包括质量指标的把控，主要关注医疗服务质量，包括：- 诊疗准确率- 医疗服务态度- 医院环境卫生- 疾病控制- 不良事件发生率- 患者满意度2.考核流程医院核心制度执行情况考核主要分为两个阶段，具体流程如下：2.1 豫备阶段考核前，应当通知医院，并要求医院开展自我评价，评价内容包括：- 医院核心制度的完整性- 医院运营状况- 质量指标的把控情况2.2 正式考核阶段正式考核阶段，主要是根据医院开展的自我评价和实地检查，确认医院核心制度的执行情况和质量指标的把控情况，并给出评分。
3.考核要求3.1 保证考核客观性在考核过程中，应保证客观公正，避免因主观因素影响评分。
3.2 健全考核机制医院应建立健全考核机制，不断完善考核标准、流程和要求，以适应医院的发展变化。
3.3 及时纠正问题在发现问题时，医院应当及时纠正，确保医院核心制度的执行情况和质量指标的把控情况可以得到改善。
4.法律规定医院核心制度的执行情况考核必须遵守相关法律规定，具体涉及到的法律名词和注释如下：- 医疗机构执业许可证：医院必须持有该证书才干够进行医疗服务。
- 医疗质量管理条例：明确了医院应当遵守的质量管理要求。
- 医疗纠纷处理条例：明确了医院在医疗服务中应当注意的事项。
结束语本文档详细介绍了医院核心制度执行情况考核的细则，基于医院核心制度的执行情况和质量指标的把控，以及医院必须遵守的法律规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则第一章总则第一条为了加强医院的管理，提高医院的治理水平，确保医院各项制度的有效执行，特制定此细则。
第二条本细则适用于医院各级各类相关部门和人员。
第二章考核内容第三条医院18项核心制度的执行情况考核包括以下内容：1. 尊重和保护患者权益的制度执行情况；2. 医疗质量管理制度执行情况；3. 安全防范措施执行情况；4. 医院费用管理制度执行情况；5. 人力资源管理制度执行情况；6. 学术研究管理制度执行情况；7. 知识产权保护制度执行情况；8. 紧急医疗救援制度执行情况；9. 医疗纠纷处理制度执行情况；10. 网络信息安全制度执行情况；11. 突发公共卫生事件应急处理制度执行情况；12. 医疗废物管理制度执行情况；13. 实习医生管理制度执行情况；14. 感染控制管理制度执行情况；15. 医疗设备管理制度执行情况；16. 科研机构管理制度执行情况；17. 医学伦理委员会管理制度执行情况；18. 行风建设和廉洁治理制度执行情况。
第四条考核内容应从制度执行的全过程进行评估，包括制定、宣传、执行、监督等环节。
第三章考核方法第五条考核应采取定期考核和突击考核相结合的方式进行。
第六条定期考核应由医院内部或委托第三方机构进行，不少于一年一次。
第七条突击考核由医院内部组织，可以组织督导检查组随机对部分制度进行抽查。
第八条考核应以问卷调查、实地检查、档案查阅、访谈等方式进行。
第四章考核结果处理第九条考核结果根据得分进行评定，按照得分高低分为6个等级，即优秀、良好、合格、基本合格、基本不合格和不合格。
第十条考核结果作为医院管理的重要参考依据，对不同等级的考核结果，分别制定不同的管理措施和奖惩办法。
第五章附件所涉及附件如下：1. 医院18项核心制度的执行情况考核表；2. 医院考核结果统计表。
第六章法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1. 医疗纠纷处理制度：医院内部关于处理医疗纠纷的有关规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 引言旨在对医院18项核心制度的执行情况进行考核，以确保医院运作的规范和高效。
考核细则根据各项制度的具体要求进行规定，包括制度执行责任、实施情况、问题发现和解决等方面。
2. 制度执行责任每个医院部门都应明确相关制度的执行责任人，确保制度的有效实施。
责任人需要了解制度的具体要求，并负责制度的日常监督和改进工作。
3. 制度执行情况针对每一项核心制度，以下列出具体执行情况的考核要点：3.1 制度- 负责人的任命和职责是否明确；- 制度的宣贯情况和员工的理解程度；- 制度的执行过程是否符合要求；- 制度执行的效果和问题反馈。
- 负责人的任命和职责是否明确；- 制度的宣贯情况和员工的理解程度；- 制度的执行过程是否符合要求；- 制度执行的效果和问题反馈。
......（按照18项核心制度逐一考核要点）4. 问题发现和解决在制度执行过程中，可能会遇到各种问题，包括但不限于：- 员工对制度的理解存在偏差；- 制度执行过程中出现的困难或障碍；- 制度执行效果不如预期的问题。
对于这些问题，可采取以下解决办法：- 做好制度的宣贯工作，确保员工对制度的理解准确；- 组织培训和交流，增强员工的执行能力；- 设立反馈机制，及时收集和解决问题。
5. 附件所涉及的附件包括但不限于：- 制度执行情况记录表- 制度改进意见收集表6. 法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：- 法律名词：注释说明- YY法律名词：注释说明7. 困难及解决办法在实际执行过程中，可能会遇到以下困难：- 员工对制度执行要求的反感或抵触；- 制度与实际情况不符而难以执行。
解决办法包括但不限于：- 加强与员工的沟通，解释制度执行的必要性和好处；- 针对制度与实际情况的不符，及时进行改进和调整。
为医院18项核心制度执行情况考核的细则，旨在确保医院的正常运营和规范管理。
各部门负责人应按照本细则的要求，严格执行相应制度，并对执行情况进行定期考核和改进。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则考核目的：本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，为医院管理层及相关人员提供改进和优化管理的依据，确保医院各项制度的有效执行和落地。
一、管理与运营制度1.1 组织架构制度考核指标：- 组织架构是否健全，各部门职责明确，层级关系清晰- 是否存在组织架构调整情况，是否及时更新和沟通1.2 人员管理制度考核指标：- 是否有人员管理制度文件，并在实际操作中得到执行- 人事招聘、培训、晋升和离职流程是否符合制度要求- 是否建立和执行绩效评估体系二、质量与安全制度2.1 临床质量管理制度考核指标：- 是否建立和执行临床病历书写、核查和归档制度- 是否建立和执行手术安全及手术风险预防制度- 是否建立和执行医疗器械管理制度2.2 医疗安全管理制度考核指标：- 是否建立和执行不良事件报告和处理制度- 是否建立和执行药品和疫苗不良反应监测和处理制度- 是否建立和执行医疗事故报告和处理制度三、费用与收费制度3.1 费用管理制度考核指标：- 是否建立和执行医疗费用预算和控制制度- 是否建立和执行药品和耗材采购及使用管理制度- 是否建立和执行住院费用结算和催款制度3.2 收费管理制度- 是否建立和执行医疗服务价格制度- 是否建立和执行医疗服务计价和结算制度- 是否建立和执行分级诊疗收费管理制度四、行政管理制度4.1 行政办公制度考核指标：- 是否建立和执行文件管理制度- 是否建立和执行会议管理制度- 是否建立和执行信息系统管理和维护制度4.2 审计与监督制度考核指标：- 是否建立和执行内部审计制度- 是否建立和执行不正之风和腐败行为防控制度- 是否建立和执行法律法规遵从制度五、人才激励与发展制度5.1 岗位设置与评价制度- 是否建立和执行岗位分类和设置制度- 是否建立和执行岗位职责和职级评价制度- 是否建立和执行薪酬和福利管理制度5.2 人才培养与发展制度考核指标：- 是否建立和执行员工培训与发展制度- 是否建立和执行继续教育和学术积分管理制度- 是否建立和执行人才选拔和晋升制度附件：1、组织架构图2、人员管理制度文件3、临床质量管理制度文件4、医疗安全管理制度文件5、费用管理制度文件6、收费管理制度文件7、行政办公制度文件8、审计与监督制度文件9、人才激励与发展制度文件法律名词及注释：1、《中华人民共和国卫生法》：是中华人民共和国主要卫生法律之一，规定了卫生和医疗行业的基本法律原则和规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的：旨在对医院的18项核心制度执行情况进行考核，以评估医院的管理水平和制度执行效果，促进医院高质量发展。
2. 考核范围：本次考核针对医院的18项核心制度进行评估，包括但不限于以下方面：（1）医疗行为规范：严格执行医疗行为规范，保障医疗质量和安全。
（2）纪律管理制度：落实医院纪律管理制度，维护医院内部秩序。
（3）患者权益保护：保障患者的知情权、隐私权及其他合法权益。
（4）医务人员考核制度：建立科学合理的医务人员考核制度，提高医务人员积极性和能力水平。
（5）危急重症救治规范：规范危急重症患者的救治流程和操作规范，提高抢救成功率。
（6）医疗事故处理制度：建立健全医疗事故处理制度，及时处理医疗事故并降低损失。
（7）药品管理制度：加强药品管理，保证药品的质量和安全使用。
（8）人员培训与发展：加强医务人员培训，提升医务人员的专业技能和管理能力。
（9）质量管理制度：建立健全医院质量管理制度，持续改进医疗质量。
（10）医疗收费制度：建立合理的医疗收费制度，保证医疗费用的合理性和透明度。
（11）信息安全管理制度：保障医院信息系统的安全和稳定运行。
（12）医疗器械管理制度：加强医疗器械的采购、管理和使用。
（13）护理管理制度：加强护理质量管理，提高护理服务水平。
（14）感染管理制度：严格执行感染管理制度，控制医院感染的发生和传播。
（15）医院安全管理制度：优化医院安全管理制度，保障医院人员和患者的安全。
（16）医院环境卫生管理制度：加强医院环境卫生管理，提供良好的治疗环境。
（17）医患沟通与投诉处理制度：建立良好的医患沟通机制，及时处理投诉和纠纷。
（18）医疗质量评价制度：建立医疗质量评价制度，定期评估医院的综合医疗质量。
3. 考核指标及打分细则：具体指标及打分细则将另行制定，由考核专员进行评分。
4. 考核频次：本次考核将每年进行一次，具体时间另行通知。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核范畴主要对医院的18项核心制度执行情况进行考核，包括但不限于以下方面：1) 医院管理制度的执行情况；2) 医疗质量管理制度的执行情况；3) 医院设备设施管理制度的执行情况；4) 医院人员管理制度的执行情况；5) 医院安全管理制度的执行情况；6) 医院信息管理制度的执行情况；7) 医院资金管理制度的执行情况；8) 医院绩效考核制度的执行情况；9) 医院疫情防控制度的执行情况；10) 医疗纠纷处理制度的执行情况；11) 医院病案管理制度的执行情况；12) 医院感染控制制度的执行情况；13) 医院医疗仪器设备维护管理制度的执行情况；14) 医院药品管理制度的执行情况；15) 医院消防安全管理制度的执行情况；16) 医院突发事件应急管理制度的执行情况；17) 医院环境卫生管理制度的执行情况；18) 医院队伍建设和培训制度的执行情况。
2. 考核标准2.1 医院各项制度是否建立并定期修订，制度内容是否明确、完善；2.2 医院各级管理、科室、岗位是否熟悉和执行相关制度；2.3 医院制度是否能够有效规范医疗、管理行为；2.4 医院制度在实践中的执行效果是否达到预期。
3. 考核方法通过以下方法对医院的18项核心制度执行情况进行考核：3.1 文件资料审查：对医院相关制度文档进行审核，包括制度的建立、修订、发布、宣传等情况；3.2 现场检查：对医院各级管理、科室、岗位进行实地考察，观察是否按照相关制度执行；3.3 访谈调查：与医院相关人员进行面谈，了解制度执行情况和存在的问题。
4. 考核结果评定根据考核方法，综合考核结果，对医院的18项核心制度执行情况进行评定。
5. 附件所涉及的附件如下：1) 医院管理制度；2) 医疗质量管理制度；3) 医院设备设施管理制度；4) 医院人员管理制度；5) 医院安全管理制度；6) 医院信息管理制度；7) 医院资金管理制度；8) 医院绩效考核制度；9) 医院疫情防控制度；10) 医疗纠纷处理制度；11) 医院病案管理制度；12) 医院感染控制制度；13) 医院医疗仪器设备维护管理制度；14) 医院药品管理制度；15) 医院消防安全管理制度；16) 医院突发事件应急管理制度；17) 医院环境卫生管理制度；18) 医院队伍建设和培训制度。
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2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
5分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
8
手术分级管理制度
5分
1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；
2、超范围手术要申报审批。
1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣1分；
2、其它不符合规定每项扣2分。
9
查对制度
5分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；
4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。
5
危重患者抢救制度
5分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
10
分级护理制度
5分
1、护理等级符合规范要求
2、执行医嘱准确及时
抽查可是病历5份，一份不合格扣1分
11
病历书写基本规范与管理制度
5分
1、科室有病历质控小组与质控制度；
2、严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；
3、病历的归档管理符合要求
2、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可执行工作流程
2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规数量
2
首诊负责制度
5分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、抽查门急诊首诊病历5份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
2、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，扣5分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
13
临床用血管理制度
5分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
3、无转诊制度和规定，扣2分。
4、其它每项不合格扣2分。
5、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级医师查房制度
5分
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院7天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
2、查输血病，缺输血知情同意书扣5分；
3、查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣2分。
14
会诊制度
5分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
7
死亡病例讨论制度
5分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。
17
危急值管理制度
5分
1、查看各科室危急值登记本登记情况
2、查看病历是否有相应的处理记录
1、无登记不得分，漏登一例扣2分
2、登记本登记了危急值，但病程记录无危急值处理记录扣3分
18
信息安全管理制度
5分
计算机安全管理符合相关规定
网络人员行为规范
查看各项制度，不合格不得分
19
抗菌药物分级管理制度
5分
1、建立抗菌药物遴选和定期评估制度
医院核心制度执行情况考核细则
科室： 检查日期：检查人：总分：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
得分
整改措施
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查临床医生、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；
2、每名管床医生抽查1份病历，书写不规范每份扣1分；
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份乙级病历扣5分。
12
值班与交接班制度
5分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。
4
术前病例讨论制度
5分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、三级以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；
2、抽查三级以上手术病历2份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。
15
新技术准入管理制度
5分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有登记；
4、新技术开展有总结分析。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣5分。
3、无登记扣3分。
4、无总结分析扣3分；
16
知情同意制度
5分
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。
3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。
1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.
2.一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。
4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。
3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。