朱梦龙：浅谈柴胡加龙骨牡蛎汤——兼谈经方医学辨证思路

【胡老方解】此于小柴胡汤去甘草，而加治
气冲的桂枝、利水的茯苓、通便的大黄、和镇 静逐痰以止惊悸的龙骨、牡蛎、铅丹，故治小 柴胡汤证二便不利、谵语烦惊、身重不可转侧 者。
㈠、方证分析
• 【推荐处方】柴胡12克，生龙骨15克， 生牡蛎15克，黄芩10克，生姜15克，人 参10克，桂枝10克，茯苓15克，半夏15 克，大黄6克，大枣4枚。
少阴病：脉微细，但欲寐。（表阴证，表证+机能沉衰）
厥阴病：消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食。（上热下寒，半表半里）
㈡辨方证：我对方证学习的体会
1.始终理会，结合临床，反复读原文 2.六经统摄，将方证放到六经中去学习
3.拆分组合，灵活掌握
4.重在类证之间的对比、鉴别 5.师其法而不泥其方
1.始终理会，结合临床，反复读原文
解表止呕
利尿逐水
苓桂术甘汤——外寒内饮的头晕目眩、短气、小便不利、气上冲者。 苓桂枣甘汤——小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。
降冲气 悸烦
5.师其法而不泥其方
或有人要问：经方虽验，但为数太少，又何足以应万变之病 ？诚然，病证多变，若为每证各设一方，即多至千万数，恐 亦难足于用。须知，经方虽少，但类既全而法亦备。类者， 即为证的类别；法者，即适证的治方，若医者于此心中有数 ，随证候之出入变化，或加减、或合方，自可取用不尽。 ——胡希恕
读《伤寒论》，莫囿于条文，关键是条文所描述的症状背后的机理（即病机 ——六经八纲），进而推广到同一病机下的更多症状。即“具体～抽象～具体”的 过程。
辨证过程：先辨六经，继辨方证
辨六经：大方向。
• 病位——在表、里或半表半里 • 病性——阴或阳。
辨方证：尖端。
• 中医辨证有无疗效，关键在于方证是否正确
上十一味，先以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20 分钟，取汤150毫升，温服。再续水煎一次温服。
• 【冯老解读】胡老指出：本方证为柴胡证未 罢，又见热结于里，湿郁于外，可知为太阳 少阳阳明太阴合病证。 • 【辨证要点】小柴胡汤证见气冲心悸、二便 不利、烦惊不安者。
㈠、方证分析
•
胡老医案
关某，男性，28岁，某部队干部，1965年10月18日初诊。原 有肝大、肝功不正常。近半年来，性情急躁，不能入睡，自言 妄想不休，语无伦次，口苦欲饮冷，头痛头晕欲呕，胸闷身痒， 大便成形日二行，舌苔黄腻，脉弦数有力。 • 柴胡12克 生龙骨30克 生牡蛎30克 黄芩10克 半夏10克 党参6克 桂枝6克 生姜6克 茯苓10克 大黄3克 大枣3枚 生铁落15克 • 结果：服三剂，已能入睡，精神好转，已不欲呕，但心下堵闷， 继服九剂，精神基本好转。
推断
Байду номын сангаас
“症状→病因→病机→治法→方药”
VS
方证辨证
“症状→六经→方药”
八纲
归纳
一、经方医学辨证思路
先辨六经 继辨方证 求得方证对应
㈠、辨六经：“六经来自八纲”
六经：是指太阳、阳明、少阳的三阳，和太阴、少阴 、厥阴的三阴而言。《伤寒论》虽称之为病，其实即 是证，而且是来自于八纲。 ——胡希恕
经方辨证主要是六经八纲，经方施治，亦 主要是在六经八纲基础上制定治疗的准则，所 以对于经方辨证施治的研究，则六经和八纲是 首应探讨的核心问题。 ——胡希恕
故：无脉促胸满之“去芍药证”，而有心下满微痛之芍药证，应为去桂； 本方呈外邪里饮，虽去桂枝，但以生姜解表（同真武汤），同样表里同治。结合临床实践，可 以证实。
2.六经统摄，将方证放到六经中去学习
任何理论，如果能治愈疾病，其实质都 是达到了方证对应。而各种理论的差异在 于其中的方法。
六经
胡冯体系的特色—— 通过辨六经来辨方证。
人参、干姜——温中+补虚
当归、川芎——强壮补血活血，
麻黄加石膏汤证而气血虚 兼瘀血者，中风虚极而有 表证者，可适证用之。
4.重在类证之间的对比、鉴别
里虚之心下痞
附子汤：附、苓、术、芍+党参——里虚寒饮、骨节疼痛、下肢拘急痛而脉沉者。 真武汤：附、苓、术、芍+生姜——故治附子汤证心下不痞硬，有表证而呕者。
浅谈柴胡加龙骨牡蛎汤证
——兼谈经方医学辨证思路
北京中医药大学 朱梦龙 2015-09-18
冯老医案：重度抑郁症、失眠案
• 卫某，女，56岁，2013年10月10日初诊： • 主诉：失眠1月余。西医诊断为“重度抑郁 症”，一直服用“三辰（佐匹克隆）”等安 眠药，每晚仅能睡2小时左右，夜间惊醒十余 次，烘热汗出。其人心情抑郁，精神紧张， 恶风寒，左侧偏头痛，牙痛，心烦，口干口 苦，心慌，耳鸣，乏力，两小腿发凉，纳差， 3年来体重下降30余斤，二便调，舌淡红苔白 根腻，脉弦。
提纲
一、经方医学辨证思路
• ㈠、辨六经 • ㈡、辨方证
二、柴胡加龙骨牡蛎汤证
• ㈠、方证分析 • ㈡、临床应用举例
㈠、方证分析
• 《伤寒论》第107条：伤寒八九日，下之， 胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可 转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
• 【组成】柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜(切)、 铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半，半 夏（洗）二合半， 大黄二两，牡蛎（熬）一两 半，大枣（擘）六枚。
右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更 煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。
㈠、方证分析
【胡希恕注】 伤寒八九日，常为病传入少阳
而现柴胡汤证的时期，医不详查而误下之。今 胸满而烦，柴胡证还未罢，热伴冲气以上犯， 故烦且惊；水不行于下，则小便不利；热结于 里则谵语；湿郁于外，则身尽重而不可转侧， 柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
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提纲
一、经方医学辨证思路
• ㈠、辨六经 • ㈡、辨方证
二、柴胡加龙骨牡蛎汤证
• ㈠、方证分析 • ㈡、临床应用举例
思路 围绕主诉，通过四诊 搜集的临床症状，推断 病因，推求病机，辨明 病位——病在何脏何腑 ，结合八纲辨明病性的 寒热虚实，从而辨出证 型，进而选方用药、加 减变通。
---脏腑辨证
六经的实质
八纲 病位 表 表 里 里 半表半里 半表半里 病性 阳 阴 阳 阴 阳 阴
六经 太阳病 少阴病 阳明病 太阴病 少阳病 厥阴病
㈠、辨六经
表 1.病位 辨六经 2.病性 里 半表半里 阴 阳
1.病位：表、里、半表半里
• 指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的 机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反 应于此体部，即称之为表证。 • 指机体的极里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所 组成的消化管道，则谓为里，若病邪集中地反应于 此体部，即称之为里证。
故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳。
㈠、辨六经
太阳病：脉浮，头项强痛而恶寒。（痒、鼻塞、气上冲…）
阳明病：胃家实；身热，汗自出，不恶寒，反恶热。（口干喜饮、红肿热痛、尿黄灼 热、口渴便秘）
少阳病：口苦、咽干、目眩。（寒热往来、胸胁苦满…）
太阴病：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。（饮、四逆、畏寒、久便秘…）
医案回顾
胡老医案
• 关某，男性，28岁，某部队干部，1965年10月18日初诊。 原有肝大、肝功不正常。近半年来，性情急躁，不能入睡 ，自言妄想不休，语无伦次，口苦欲饮冷，头痛头晕欲呕 ，胸闷身痒，大便成形日二行，舌苔黄腻，脉弦数有力。 • 证属少阳阳明合病而致心烦神不安，治以和二阳，佐以安 神定志，与柴胡加龙骨牡蛎汤加减： • 柴胡12克，生龙骨30克，生牡蛎30克，黄芩10克，半夏10 克，党参6克，桂枝6克，生姜6克，茯苓10克，大黄3克， 大枣3枚，生铁落15克。 • 结果：服三剂，已能入睡，精神好转，已不欲呕，但心下 堵闷，继服九剂，精神基本好转。 • 血分不明显，“烦惊”；心下痞之人参证；
• 分析：口苦，胸闷、头晕，欲呕，脉弦，为少阳；
• • • 喜冷饮，妄想不休，语无伦次，脉数有力，舌苔黄腻，为阳明； 头痛、身痒、苔腻，为外邪里饮。 辨六经为太阳少阳阳明太阴合病兼饮；辨方证为柴胡加龙骨牡蛎汤证。
二、类证鉴别
1.大柴胡汤合桂枝茯苓丸
• 大柴胡合桂枝茯苓丸：柴胡、黄芩、清半夏、大黄、桂枝 、茯苓、生姜、大枣、枳实、白芍、桃仁、丹皮； • 柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡、黄芩、清半夏、大黄、桂枝、 茯苓、生姜、大枣、党参、炙甘草、生龙牡、铅丹； • 同：辨六经均为太阳少阳阳明太阴合病，均有柴胡、黄芩 清解半表半里之热，大黄通腑、化瘀，桂枝茯苓降逆化饮 止悸。 • 异：大柴胡合桂枝茯苓丸证另用白芍、桃仁、丹皮，用诸 血分药，以活血养血化瘀；后者含有人参健胃治疗心下痞 ，生龙牡收敛强壮，铅丹重镇降逆。
读原文 临床实践
临床实践
去桂or去芍药？
读原文
28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕 发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂 枝去桂（《医宗金鉴》：去芍药）加茯苓白术 汤主之
21、太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。 脉促，胸满——“去芍药”证 279、腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。 腹满时痛——芍药证
2.病性：阴、阳
阴指阴性证，阳指阳性证。人如患了病，未有 不影响机体的机能改变的，尤其首先是代谢机能的改 变，而其改变不是较正常为太过，便是较正常为不及。
阳
• 如其太过，则患病机体亦必相应的要有亢进的、发 扬的、兴奋的等等这类太过的病征反映出来，即称 之为阳证。
阴
• 如其不及，则患病机体，亦必相应的要有衰退的、 消沉的、抑制的等等这类不及的病征反映出来，即 称之为阴证。
3.拆分组合，灵活掌握
拆分法：基本方证+药证
柴 胡 加 龙 骨 牡 蛎 汤
小柴胡汤去甘草
小柴胡汤证二便不利、谵语 烦惊、身重不可转侧者。
桂枝、茯苓——降逆利水 芎归胶艾汤 大黄——通便
龙牡、铅丹——镇静逐痰止惊悸
温 经 汤
当归芍药散 吴茱萸汤 桂枝茯苓丸 麦门冬汤
麻黄加石膏汤——解表清里
续 命 汤
表
里
• 指表之内，里之外即胸腹二大腔间，为诸多 脏器所在之地，则为半表半里，若病邪集中 半表半里 反应于此体部，即称之为半表半里证。
所谓病位，是指病邪所反应的病位，不是指病变所在的病位。 虽病变在里，但病邪集中地反映于表位，中医称之为表证。 反之，虽病变在表，但病邪集中反映于里位，中医即称之为里证。
这座桥梁，不似脏腑经 络辨证、五运六气辨证那般 抽象、云里雾里、难以捉摸； 它是实实在在的实质的 桥梁。此即经方的“辨病 机”。
症状
方证
2.六经统摄，将方证放到六经中去学习
归哪经？
“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”
呕吐？？
孤证不立，六经均有呕吐！
盗汗辨证
2.六经统摄，将方证放到六经中去学习
食已即吐
冯老医案：重度抑郁症、失眠案
• 处方：柴胡12g 姜半夏15g 黄芩10g 党参10g 炙甘草6g 生龙牡各15g 桂枝10g 茯苓15g 天花粉10g 远志10g 菖蒲10g 自备：生姜15g，大枣4枚，七剂，并嘱停服西药。 二诊（2013-10-17）：停服安眠药，服上药后失眠明显好转， 每晚能睡5～6小时，耳鸣减，足凉已，口苦已，但仍心悸，口 干，左侧偏头痛，尿频，舌红苔白根腻，脉细。 上方加苍术15g，七剂。 三诊（2013-10-31）：眠可，心悸减，口干已，尿频不明显， 左偏头痛较前减轻，枕骨自觉鸣响，舌自感灼热，夜间明显， 纳少，舌暗苔白腻脉细。 上方去姜半夏，加清半夏15g，白芍10g，吴茱萸10g，生石 膏45g，七剂。 结果：服七剂诸症状已不明显，停药。后偶因病情反复来诊， 仍以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，皆可得速效。
• 《金·呕吐哕下利病》：食已即吐者，大黄甘草汤主之。（阳明） • 359、伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 （厥阴） • 324、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不 可下也，当吐之（胡老：宜瓜蒂散）；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（前 为阳明，后为太阴） • 243、食谷欲呕，属阳明（胡老：属胃）也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。（胡老：属上 焦，即指呕而不能食的小柴胡汤证）”（前为太阴病，后为少阳病。）
烦惊之桂枝甘草龙骨牡蛎汤与柴胡加龙骨牡蛎汤
• 桂枝甘草龙牡汤：太阳阳明合病 • 柴胡加龙牡汤：桂枝甘草龙骨牡蛎汤+小柴胡汤（去甘草）+茯苓大黄铅丹——太阳少阳阳明太阴合 病
精神差
• 37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满、胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与 麻黄汤。 • 281、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 • 外邪里饮之乏力无精神