肛肠科手术同意书
痔疮手术同意书
手术同意书
患者姓名________ 性别_____年龄_____ 于______年_____月___日在我院
初步诊断为：____________拟行_____________________手术
术中和术后可能发生以下常见并发症及意外事项
1.麻醉意外、
2.术中及术后大出血、
3.依术中探查情况决定手术方式、
4.术中损伤周围组织或器官。
5.术后肛门失禁、肛门狭窄、大便习惯改变，有便意感
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。
7.术后并发其他系统、器官功能障碍
8.肛周脓肿、直肠周围脓肿形成
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停11.小便难解，必要时行导尿术。
12.虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请患者及其家属慎重考虑。
医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
以上情况己了解，同意手术手术者签字：________ 家属或监护人签字：________
医生签字：________。
肛肠科手术知情同意书
遵义市红花岗区医院肛肠科手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因病于年月日入住我院肛肠科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
5．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。
6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。
如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。
9．医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。
痔疮切除知情同意书
乐山市金口河区人民医院痔疮切除知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：治疗建议：医生已告知我患有需要在麻醉下行。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下痔疮切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一.我理解任何手术麻醉都存在风险。
二.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三.我理解此手术可能发生的风险：1. 麻醉意外 2. 昏厥 3. 术中术后大出血，甚至危及生命 4.术中术后疼痛 5.术中新发现病灶 6.发热 7.感染甚至并发败血症，肝脓肿至坏死 8.过敏反应 9.尿潴留 10.便秘或粪嵌塞 11.肛缘水肿 12.肛门坠胀 13.痔核坏死，出血 14.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理 15.不脱线需再次紧线或剪线 16.并发肛周脓肿 17.并发肛瘘 18.肛门渗液不洁，肛门瘙痒 19.术后保留组织成痔 20.肛门皮赘残留，内痔残留 21.复发 22.痔再生23.肛管直肠狭窄 24.肛门失禁 25.“锁洞”畸形 26.肛肠黏膜脱垂，外翻 27.性功能障碍 28.因注射长麻药致使肛周麻木不适 29.必要时使用血液和血液制品 30.其他不可预料的意外患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：亲属签名：与患者关系：签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
痔疮手术协议书范本
痔疮手术协议书范本甲方（患者）： [患者姓名]身份证号： [患者身份证号码]联系电话： [患者联系电话]地址： [患者居住地址]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]地址： [医疗机构地址]联系电话： [医疗机构联系电话]鉴于：1. 甲方因患有痔疮，需要进行手术治疗。
2. 乙方是具备相应资质的医疗机构，能够为甲方提供痔疮手术治疗服务。
协议内容：一、手术目的：甲方同意接受乙方提供的痔疮手术治疗，以改善症状，恢复健康。
二、手术内容：乙方将根据甲方的具体情况，采用适当的手术方式进行治疗，具体手术方式及步骤将在术前详细告知甲方。
三、手术风险：乙方将向甲方详细说明手术可能存在的风险及并发症，并取得甲方的知情同意。
四、术前准备：甲方需按照乙方的要求，完成术前的相关检查和准备工作。
五、术中配合：甲方在手术过程中应配合乙方的医疗操作，遵循医嘱。
六、术后护理：乙方将提供术后护理指导，甲方应按照医嘱进行术后护理。
七、费用支付：甲方应按照乙方的规定，支付手术及相关费用。
八、保密条款：乙方承诺对甲方的个人信息及医疗记录保密。
九、违约责任：如任何一方违反本协议，应承担相应的违约责任。
十、争议解决：双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
十一、协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效。
十二、其他：本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方签字： ____________日期： __________乙方签字（盖章）： ____________日期： __________注：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
注意：以上内容为模板，实际协议书应根据具体情况和当地法律法规进行调整和完善。
在签订任何医疗协议之前，建议咨询专业法律人士。
痔疮手术协议书范本
痔疮手术协议书范本甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因患有痔疮，需在乙方医疗机构进行手术治疗，为明确双方权利与义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
一、手术内容1. 手术名称：痔疮切除术。
2. 手术目的：治疗甲方痔疮病症，恢复肛门正常功能。
3. 手术方法：根据甲方病情，由乙方医生决定采用最适合的手术方式。
二、术前准备1. 甲方需在手术前完成所有必要的检查，并提供给乙方。
2. 乙方负责向甲方说明手术的必要性、可能的风险及术后注意事项。
三、手术费用1. 手术费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等，具体金额由乙方根据实际发生的费用计算。
2. 甲方同意在手术前支付上述费用。
四、术后服务1. 乙方负责为甲方提供术后必要的医疗护理服务。
2. 乙方应根据甲方的恢复情况，提供相应的复诊安排。
五、风险告知1. 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉并发症等。
2. 甲方已充分理解并接受上述风险。
六、保密条款乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
七、违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金。
2. 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
八、争议解决双方因本协议书产生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
九、其他1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议书自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_____________________乙方签字（盖章）：_____________________日期：_____________________（注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在专业法律人士的指导下签订。
）。
混合痔手术知情同意书
文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。
10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。
手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。
拟施手术名称：混合痔切除术。
手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。
术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。
我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。
手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。
手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。
上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。
肛肠科手术同意书
肛肠科手术同意书第一篇：肛肠科手术同意书哈尔滨天泰医院手术同意协议书科别：病案号：姓名：性别：年龄：病房：床号：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：预定手术时间：年月日术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。
2、手术过程中，因病变炎症、浸润、解剖异常等，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
手术中发现病情与术前预见的不同，可在患者知情同意的情况下，更改手术方式。
3、肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛、尿潴留、排尿不畅、大便困难、便次增多、大便带血等现象，亦可出现肛门水肿、伤口水肿、感染甚至感染性休克，创面延期愈合、创面肉芽过长、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4、术后效果不明显或不能一次手术成功或术后疾病复发，需再次手术。
5、痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者因大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
6、肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发的可能。
如病灶广泛手术范围较大常引起肛门变形、肛门皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
7、痔、肛瘘、肛裂手术后因患者呵护较差，生活方法、饮食、排便习惯不良或其他疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛瘘、肛裂复发。
8、术中术后并发心、脑、肾、肺等系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转轨。
二、术中、术后可能出现的意外1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。
2.心脏骤停（猝死）。
3.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗出现的后果：四、其他说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
肛肠科手术同意书
肛肠科手术知情同意书姓名性别年龄科别床号住院号一、术前诊断：二、拟实施手术及麻醉：需要在麻醉下进行手术。
三、实施该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
（2）术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
（3）痔术后10天左右为结扎线脱落期，如果患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
（4）肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。
如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
（5）痔、肛裂、直肠脱垂术后，患者因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业等因素存在，有可能导致疾病复发。
（6）应用吻合器行痔上直肠粘膜环切（PPH）或双半环直肠部分切除（STRAA）手术后可出现吻合口感染、开裂、狭窄，以及钛钉残留及脱钉反应。
术中酌情加行外痔切剥、消痔灵液注射。
（7）手术当中因安置扩张器，或行内括约肌切断术后，可能出现暂时性的便急感、感觉性失禁。
（8）在肿瘤切除的手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
（9）。
2．手术麻醉存在的风险（详见麻醉同意书）。
3．任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4．对于患有高血压、心脏病、糖尿病肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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荣阳医院
手术同意协议书
科别：病案号：
姓名：彭柱贵性别：男年龄：40岁病房：床号：术前诊断：1、混合痔。
2、肛乳头肥大。
3、血栓性外痔。
拟行手术：1、混合痔外剥内扎术。
2、肛乳头切除术。
3、血栓性外痔剥离术。
拟行麻醉：局麻预定手术时间：2015年12 月12 日术者：助手：
一、术中、术后可能发生的情况：
1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。
2、手术过程中，因病变炎症、浸润、解剖异常等，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
手术中发现病情与术前预见的不同，可在患者知情同意的情况下，更改手术方式。
3、肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛、尿潴留、排尿不畅、大便困难、便次增多、大便带血等现象，亦可出现肛门水肿、伤口水肿、感染甚至感染性休克，创面延期愈合、创面肉芽过长、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4、术后效果不明显或不能一次手术成功或术后疾病复发，需再次手术。
5、痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者因大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
6、肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发的可能。
如病灶广泛手术范围较大常引起肛门变形、肛门皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
7、痔、肛瘘、肛裂手术后因患者呵护较差，生活方法、饮食、排便习惯不良或其他疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛瘘、肛裂复发。
8、术中术后并发心、脑、肾、肺等系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转轨。
二、术中、术后可能出现的意外
1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。
2.心脏骤停（猝死）。
3.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗出现的后果：
四、其他
说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
患者或被委托人签字：与患者的关系：
经治医师签字：手术前签字时间：年月日
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。