2017年门诊质量控制工作计划
国家卫生计生委、中医药局关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知
国家卫生计生委、中医药局关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销),国家中医药管理局•【公布日期】2017.12.29•【文号】国卫医发〔2017〕73号•【施行日期】2017.12.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生计生委中医药局关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知国卫医发〔2017〕73号各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面贯彻落实党的十九大精神，落实全国卫生与健康大会部署，按照党中央、国务院提出的“稳步推进进一步改善医疗服务行动计划”的要求，总结推广2015-2017年改善医疗服务有效做法，推动医疗服务高质量发展，不断增强群众获得感、幸福感，国家卫生计生委和国家中医药局制定了《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》（可从国家卫生计生委网站下载）。
现印发给你们，请认真组织实施，确保工作取得实效。
2018-2020年，国家卫生计生委和国家中医药局将继续委托第三方开展工作效果评估，并联合媒体开展宣传报道和主题活动，对改善医疗服务示范医院、示范岗位、示范个人等先进典型进行挖掘、宣传和表扬。
各地在实施过程中的工作动态、先进典型和意见建议，请及时报国家卫生计生委医政医管局和国家中医药局医政司。
卫生计生委中医药局2017年12月29日进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）“进一步改善医疗服务行动计划”（以下简称行动计划）实施3年来，全国医疗机构和广大医务人员按照统一部署，积极落实各项重点工作，以创新举措不断提升患者满意度，切实增强了人民群众获得感。
随着中国特色社会主义进入新时代，社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。
实施健康中国战略对增强人民群众获得感提出了新要求，医学发展、科技进步、医改深入为持续改善医疗服务创造了更加有利的条件。
2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容.5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录,会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组.管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范.(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业.如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进.（六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
2021年度医院质量与安全管理目标及计划
某县人民医院质量与安全管理目标及计划结合各委员会年度工作总结报告，经医院质量与安全管理委员会讨论决定，特制定年度质量与安全管理目标与计划。
一、医院质量与安全管理目标１、逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进质量保障体系。
２、强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生。
３、加大临床路径实施力度，规范诊疗行为。
４、规范手卫生管理，提高依从性；预防控制医院感染，降低院感发生率。
５、加强输血管理，确保输血安全。
６、严格落实核心制度。
７、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
８、不断提高患者满意度，提升医院社会效益。
二、质量与安全管理指标(一)医疗质量与安全指标１、政府指令性任务完成率100%２、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%３、不良事件上报率100%，及时率100%４、医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%５、法定传染病报告率为100%，传染病报告及时率100% ６、非计划再次住院(手术)率同比下降11、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％12、各种申请检查单书写合格率100%13、医嘱、处方合格率≥95%14、院内急会诊到位时间≤10分钟，普通会诊到位时间≤24小时15、临床路径入组率≥50%，入组完成率≥70%16、甲级病案率≥90%,无丙级病历17、出院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%，患者出院后7日归档率100%18、床位使用率≤93%19、平均住院日≤10天20、急诊危重患者抢救成功率≥80%，住院危重患者抢救成功率≥84%21、入出院诊断符合率≥95%22、手术前后诊断符合率≥95%23、择期手术患者术前平均住院日≤3天24、住院产妇死亡率≤0.02%，剖宫产率＜40%，非医学需要剖宫产率≤5%，纯母乳喂养率≥80%(妇产科)25、麻醉死亡率≤0.02%(二)护理质量与安全指标１、查对流程执行错误发生例数为0２、护理不良事件漏报例数为0３、护理投诉发生例数为0４、在岗护理人员年度考核覆盖率为100%５、在岗护理人员年度考核合格率为100%６、护理文书书写合格率≥98%７、重点环节交接正确率≥98%８、非难免压疮发生率0９、住院患者难免压疮发生率≤0.14‰10、住院患者跌倒/坠床发生率≤0.11‰11、用药错误发生率≤0.11‰12、新生儿产伤发生率013、患者对护理工作满意度≥98%(三)医院感染质量与安全指标１、医院感染发病(例次)率≤8%２、医院感染现患(例次)率≤10%３、医院感染漏报病例0４、Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%５、抗菌药物治疗前病原学送检率：非限制级≥30%，限制级≥50%，特殊使用级≥80%６、手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%，洗手正确率≥95%７、血管内导管相关血流感染发病率≤5‰８、呼吸机相关肺炎发病率≤20‰９、导尿管相关泌尿系感染发病率≤10‰(四)药事质量与安全指标１、药品收入占医院总收入比例≤37%２、基药、常药使用率≥80%３、门诊处方抗菌药物比例≤20%４、抗菌药物使用率：门诊患者≤20%，急诊患者≤40%，住院患者≤60%５、住院患者抗菌药物使用强度40DDD以下６、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30% ，品种选择合理率100%，给药时机合理率100%，使用疗程合理率100%(五)输血质量与安全指标１、知情同意书签署率100%２、申请单审核率100%３、输血适应症合格率大于90%４、大量用血报批审核率100%５、输血不良反应评价结果反馈率100%(六)门诊质量管理指标１、门诊及时开诊比例≥80%２、门诊病历书写合格率≥90%３、申请单书写合格率100%４、大型X线设备检查阳性率≥50%５、CT、MRI检查阳性率≥60%(七)行管、后勤管理指标1、监控设备设施完好率100%2、特种设备完好率100%3、计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内4、急救类、生命支持类装备完好率100%5、水、电、气等指标同比下降三、2017年质量与安全管理计划１、各委员会每年至少召开２次质量与安全管理专题会议，研讨本部门区域内质量相关问题，提出改进方案，发挥各委员会作用，推动与督导全院质量与安全工作。
门诊服务质量控制标准
门诊服务质量控制标准引言概述：门诊服务质量控制标准是医疗机构为提供高质量的门诊服务而制定的一系列准则和规范。
这些标准旨在确保患者在门诊就诊过程中得到安全、高效、有效的医疗服务。
本文将从五个方面详细阐述门诊服务质量控制标准。
一、医疗机构设施与环境1.1 设施规划与布局医疗机构应根据门诊服务的具体需求，合理规划和布局门诊设施。
包括合理划分不同科室、科室之间的距离和位置，以及合理设置候诊区、诊室、检验室等功能区域。
同时，要确保设施的安全性和舒适性，如合理设置紧急出口、防火设施、空调通风等。
1.2 设备设施与管理医疗机构应配备先进的门诊设备设施，如医疗设备、诊断设备、医用材料等。
同时，要进行设备设施的定期维护和管理，确保设备的正常运行和安全性。
此外，还应建立设备设施的档案管理制度，包括设备的采购、验收、维修等方面。
1.3 环境卫生与消毒医疗机构门诊区域的环境卫生和消毒是确保患者安全的重要环节。
医疗机构应建立健全的环境卫生管理制度，包括定期清洁、消毒、垃圾处理等。
同时，要培训医务人员的卫生习惯和操作规范，确保门诊区域的环境卫生符合标准。
二、医务人员素质与能力2.1 专业知识与技能医务人员在门诊服务中应具备扎实的专业知识和技能。
医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提升其专业水平。
同时，要建立医务人员的继续教育制度，定期组织培训和学术交流活动，保持医务人员的专业素养。
2.2 沟通与人际关系医务人员在门诊服务中需要与患者进行有效的沟通和交流。
医疗机构应注重培养医务人员的沟通能力和人际关系技巧，使其能够与患者建立良好的关系，提供个性化的医疗服务。
此外，还应建立患者投诉处理机制，及时解决患者的问题和困扰。
2.3 服务态度与职业道德医务人员的服务态度和职业道德是门诊服务质量的重要保障。
医疗机构应加强对医务人员的职业道德教育，培养其良好的职业操守和服务意识。
同时，要建立激励机制，鼓励医务人员提供优质的门诊服务，保持良好的服务态度。
2017年下一步内部控制工作计划2篇
2017年下一步内部控制工作计划2篇按照财政部印发的《行政事业单位内部控制规范(试行)》，以及长岭县贯彻实施《行政事业单位内部控制规范》工作方案的要求，为进一步提高我局内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设，我局对本单位的内部控制进行了全面的梳理，并进行了适当的评价。
现将有关贯彻实施情况报告如下:一、准备工作继三月中旬，县财政局组织召开全县贯彻实施行政事业单位内控规范动员大会，对全县贯彻实施《内控规范》工作做动员部署后，我局制定了长岭县卫生局贯彻实施《行政事业单位内部控制规范》工作方案，成立了贯彻实施行政事业单位内部控制规范实施、协调领导小组，负责本局贯彻实施内控工作方案、协调解决重大事项、监督指导工作开展。
二、贯彻实施《行政事业单位内部控制规范》目标和原则(一)内部控制的目标和原则1、内部控制的目标内部控制是由行政事业单位的领导层和全体职工实施的、旨在提高行政事业单位管理服务水平和风险防范能力，促进单位可持续、健康发展，维护社会主义市场经济秩序和社会公众利益，实现行政事业单位管理服务目标所制定的政策和程序。
我局内部控制的目标是:(1)合法性管理和服务活动的合法合规(2)安全性资产安全(3)可靠性财务报告及相关信息真实、完整(4)效率性提高管理服务的效率和效果(5)风险防范排除障碍实现单位发展战略2、我局建立与实施内部控制应遵循的原则(1)全面性原则内部控制应当贯穿决策、执行和监督全过程，覆盖企业及其所属单位的各种业务和事项。
因为，在内部控制程序的所有环节中，有一个环节没有发挥作用，所有起作用的环节，也会变得无用。
(2)重要性原则内部控制应当在全面控制的基础上，关注重要业务事项和高风险领域。
行业、规模、性质、所处地域、组织形式等不同，高风险领域不同。
内部控制不能防范所有风险，但要关注重要业务事项和高风险领域，防范颠覆性风险。
(3)制衡性原则内部控制应当在治理结构、机构设及权责分配、业务流程等方面形成相互制约、相互监督，同时兼顾运营效率。
外科科室质控管理记录本
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室：__ _______年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员住院超30天质控员临床路径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术科室）医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市医疗服务质量提升年活动实施方案的通知
庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市医疗服务质量提升年活动实施方案的通知文章属性•【制定机关】庆阳市人民政府办公室•【公布日期】2017.03.03•【字号】•【施行日期】2017.03.03•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理,医疗质量正文庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市医疗服务质量提升年活动实施方案的通知各县（区）人民政府，市直有关部门，中、省驻庆有关单位：《庆阳市医疗服务质量提升年活动实施方案》已经市政府同意，现予印发，请认真组织实施。
庆阳市人民政府办公室2017年3月3日庆阳市医疗服务质量提升年活动实施方案为全面落实国家《医疗质量管理办法》，不断深化医药卫生体制改革，切实提高医疗服务质量，提升群众满意度，市政府决定，在全市乡镇以上医疗机构（含妇幼保健计生服务机构）开展医疗服务质量提升年活动，现制定如下方案。
一、指导思想以贯彻落实全国、全省卫生与健康大会精神为统领，以提升医疗服务质量为核心，以提升群众满意度为标准，着力解决医疗服务中存在的突出问题，切实增强从业人员素质，不断规范执业行为，构建和谐医患关系，塑造行业新形象，为广大人民群众提供安全、高效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，为建设健康庆阳奠定基础。
二、总体目标通过活动开展，达到“五提升两降低”目标，即卫生行业形象提升，医疗机构管理水平提升、医疗质量提升、依法执业意识提升、患者满意度提升，医患纠纷发生率和患者医药费用明显降低。
三、实施步骤本次活动分三个阶段开展：（一）学习规程和查找问题阶段（2017年3月）。
各县区政府、卫生计生部门和各级医疗机构按照统一安排，成立活动领导机构，制定具体实施方案。
各医疗机构组织全体职工，学习《医疗质量管理办法》和各项医疗规章制度，以科室为单位，认真查找医院管理和服务质量中存在的问题和不足，深入剖析原因，列出问题清单，做好整改落实宣传发动工作。
（二）深入整改落实阶段（2017年4月—2017年10月）。
2017年医疗运行质量数据分析报告
关于医疗运行指标分析报告医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。
现就通报情况分析如下：一、住院患者死亡率死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。
（具体分布见下图）根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。
二、平均住院日平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，2016年全年我院平均住院日为10.3d。
（具体科室分布见下图）1、肾病科平均住院日最高：49.6天，原因为肾病科收治病人大多数需要透析，在需要出院的当天同时办理住院，直接导致住院日连续并明显增高。
同时也是造成我院平均住院日整体偏高的主要原因。
2、神经外科、骨科平均住院日超过15天，存在原因有交通事故、第三方造成的外伤等造成伤害纠纷不能及时达成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例较多，使科室平均住院日增高。
三、床位使用率床位使用率反应每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反映病床的工作负荷，一般85%左右为合理值，2016年我院床位使用率为78.8%，其中疼痛科床位使用率最低为10.3%，其次是中医科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。
（具体分布见下图）综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。
分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。
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2017年门诊质量控制工作计划
门诊部在中心领导的正确领导下，围绕门诊部的中心工作，开展医疗服务，努力营造病人至上、以人为本、不断提高医疗质量和安全。
2017年的具体工作安排如下:
一、科室管理
科学、全面、合理、高效的管理是科室医疗质量和医疗安全的有力保证，为了切实提高科室的整体管理水平，本年度将主要抓好以下几项工作:
1.加强科室行政管理力度。
严格执行中心门诊部工作规章制度，不断提高管理质量和管理效率。
不定期深入门诊各科室，发现问题及时协调解决。
对违反规章制度的科室或个人按照中心奖惩管理办法采取教育、劝导、经济处罚等方式及时公正处理，努力培养员工爱岗敬业，自觉遵纪守法的良好习惯。
2.大力倡导“以人为本”的管理理念。
在门诊管理工作中积极调动工作人员的积极性，定期与员工进行交流，认真听取他们对科室发展和管理的意见和建议，充分发扬科室管理的民主化和人性化。
3.明确门诊管理职责，加强门诊管理规范，坚持以病人为中心，不断改进医疗服务质量，更好地服务患者、服务临床、服务社会。
二、狠抓医疗质量与医疗安全，提升医疗服务水平。
医疗质量是中心的生命线，不断提高医护质量是科室管理永恒的主题。
本年度将从以下几个方面抓好医护质量管理工作，确保全年医疗安全。
1.加强医疗安全教育和相关的法律法规学习，严格执行《执业医师法》和《医疗事故处罚条例》中相关规定，规范医疗行为，做到依法执业，提高法律意识和自我保护能力，并尊重病人知情权和选择权，避免医疗纠纷发生。
2.建立健全医疗质量和医疗安全管理控制体系，加强质量控制，严格落实医疗文书书写规范对门诊登记及各种医疗文书的书写质量定期检查。
加大医疗安全管理的力度，消除一切不利于医疗安全的隐患。
3.加强医护人员的“三基三严”培训和继续教育，医技科室每月制定学习计划，一月一次，每季度进行考试测评。
促进医护人员主动学习，不断掌握新知识，不断提高专业技能。
4.加强传染病防治工作，发现时及时报告，并积极配合中心各部门，做好重大传染病的监测和群防突发公共卫生等。
5. 做好门诊特殊病人的管理，防止医闹发生，不断提高门诊质量和安全，认真做好与各科室的沟通，每月一次。
三、安全生产工作。
安全生产工作责任重大，不容忽视。
为了保证中心的医疗安全，门诊部要做好全年安全工作计划，不断完善医疗安全工作制度及各项应急预案。
四、提高门诊服务水平。
加强科室职工的素质教育、职业道德教育、行为作风建设、医德医风教育、法制教育摆在重要位置，并通过开展实质性的工作帮助职工树立“以人为本”全心全意为人民服务的意识和正确的世界观、人生观、价值观。
积极参与岗位练兵、三好一满意活动，不断提高科室的管理水平、医疗质量和服务质量，让广大百姓真正得到实惠。
妥善处理患者的投诉工作，定期做好患者满意度调查。
五、人才培训。
人才培训是中心在发展中不可缺少的主要內容，部分专业技术人才缺欠，目前来说，专业技术工作人员较缺少，需采取有效措施，进行培训进修解决。
吸取外界创新知识，开拓进取，提高辅助检查诊断技术水平。
六、做好门诊的卫生保洁的考核和管理。
做好门诊卫生的督导和考核，为病人提供卫生、温馨、悦目、舒心的就医环境。
七、做好中心按排的临时性工作。
门诊部
2017年1月1日。