护理诊断书写
护理诊断及护理相关问题书写
护理诊断及护理相关问题书写护理诊断和护理相关问题的书写是护理工作中的一个重要环节，它有助于护士更好地理解患者的健康状况，并制定相应的护理计划。
以下是一些关于如何书写护理诊断和相关问题的建议：1.明确患者问题：首先需要通过全面评估来确定患者存在哪些健康问题。
这可能包括生理、心理、社会和精神方面的评估。
2.使用标准化语言：护理诊断应使用NANDA-I（North AmericanNursing Diagnosis Association International）批准的术语，以确保全球护理专业的一致性。
3.书写格式：通常采用“P/E/S/O”格式来书写护理诊断，其中：•P（Problem）：患者的健康问题。
•E（Etiology）：问题的原因或相关因素。
•S（Signs and Symptoms）：与问题相关的体征和症状。
•O（Outcome）：期望达到的护理结果。
4.具体和可测量：护理诊断应该是具体和可测量的，以便于评估护理干预的效果。
5.区分护理诊断和医疗诊断：护理诊断侧重于患者的反应和护理需求，而医疗诊断则侧重于疾病的病理过程。
6.考虑合作问题：有些问题可能需要与其他健康专业人员合作，如医生、营养师等，这些合作问题也应在护理计划中体现。
7.动态评估和修改：护理诊断不是一成不变的，随着患者状况的变化，应及时评估和修改护理诊断。
8.记录清晰准确：所有的护理诊断和相关问题都应该在患者的护理记录中清晰、准确地记录下来。
举例来说，一个护理诊断可能是：•P: 慢性疼痛•E: 腰椎退行性变•S: 患者报告腰部疼痛，活动受限•O: 患者能够描述疼痛管理策略，并在指导下进行适当的活动记住，护理诊断和相关问题的书写应该基于对患者情况的深入理解，并且要与患者共同制定护理目标和计划。
护理诊断格式
护理诊断格式
护理诊断的格式通常为：
问题（P）+危险因素（E）+证据（S）
其中：
- 问题（P）：描述患者当前的健康问题或状况。
可以使用护
理诊断书籍中提供的标准护理诊断，如《诊断与分类手册》（NANDA）。
- 危险因素（E）：描述导致或加重问题的原因或风险因素。
例如，可能是某种疾病、患者个体差异等。
- 证据（S）：描述支持问题存在的客观数据或主观症状。
这
些数据可以通过身体检查、实验室检查、患者自述等方式获得。
以下是一个护理诊断格式的示例：
问题（P）：呼吸困难
危险因素（E）：慢性阻塞性肺疾病
证据（S）：氧饱和度降低至88%、心率增快、呼吸音减弱
请注意，在实际护理实践中，可能会使用其他格式或使用不同的命名方法。
此外，护理诊断的格式也可能因不同的护理诊疗标准而有所不同。
因此，在具体应用中，请参考护理诊断书籍或机构的规范。
护理诊断与护理记录书写
详细描述
在处理突发状况时，护士需要迅速做出判断和决策。他们需要根据患者的病情和需求，结合自己的专 业知识和经验，做出准确的护理诊断，并采取有效的护理措施。同时，他们需要及时记录患者的生命 体征、病情变化和治疗方案，以便后续分析和总结。
案例四
总结词
提高护理诊断与记录的质量和效率需要采取综合措施
详细描述
THANKS
感谢观看
置，提高工作效率。
培训与考核
通过分析护理记录，可以了解护 士的工作表现，为培训和考核提 供依据，促进护士的专业成长。
诊断与记录在护理科研中的价值
提供研究数据
护理诊断和记录可以为护理科研提供大量的研究数据，包括患者的 症状、体征、心理状态和社会背景等，为科研提供有力支持。
探索疾病规律
通过对大量病例的统计和分析，可以探索某些疾病的发病规律、治 疗方法和护理措施等，提高对疾病的认知水平。
为了提高护理诊断与记录的质量和效率，医院需要采 取综合措施。首先，加强护士的专业培训和教育，提 高他们的专业素养和诊断能力。其次，完善护理记录 的书写规范和管理制度，确保记录的准确性和及时性 。此外，加强质控管理，对护理记录进行定期检查和 评估，及时发现和解决问题。最后，引入信息化管理 系统，提高护理记录的书写效率和准确性。
05
总结与展望
总结护理诊断与记录的重要性和应用领域
重要性
提高护理质量：准确的护理诊断和记录有助于护士更好地了解患者病情，提供针对 性的护理措施，从而提高护理质量。
保障患者安全：通过诊断和记录，护士可以及时发现患者潜在的风险和并发症，采 取预防措施，降低患者安全风险。
总结护理诊断与记录的重要性和应用领域
案例二：准确记录在复杂病例处理中的作用
护理诊断护理病历书写
第八章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维方法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写一、护理诊断的概念：（一）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。
之后，评估被进一步分为评估和诊断。
2、70年代早期，美国护士发起了一场“护理诊断运动”，对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。
3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。
每2年召开一次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。
（二）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护士针对个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
二、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及人类健康生命过程的11个方面。
按11个形态进行资料的收集和组织，较易确定哪一形态发生了改变，进而找出相应的护理诊断。
三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（一）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述。
1．名称label：尽可能使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。
2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某一护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某一护理诊断有支持作用，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）一个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。
护理诊断 含书写护理诊断的注意事项[专家资料]
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(Defining Characteristics)
行业知识
21
练习题
护理诊断PES 公式中的P 代表（ ） A．病人的健康问题 B．症状与体征 C．病人的既往病史 D．病人的现病史 E．健康问题的相关因素
行业知识
22
格式举例：
低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。 进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。 焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降： 与即将接受冠状动脉造影术有关。 注意：对相关因素陈述应使用“与---有关”(related to)的 陈述方式。 临床实践中有时可简化为PE公式。 焦虑：与即将接受气管镜检查有关。 营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。
13.体液不足
Fluid Volume Deficit
14.有体液不足的危险 Risk For Fluid Volume Deficit
15.活动无耐力
Activity Intolerance
16.语言沟通障碍
Impaired Verbal Communication
17.焦虑
Anxiety
18.恐惧
行业知识
2
这个护理诊断 该如何确定呢？
护理诊断
行业知识
3
护理诊断发展背景
北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，简称NANDA）一直致 力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。 我国目前使用的就是以NANDA认可的护理诊断的 名称。
3.自理缺陷
Self Care Deficit
护理诊断的书写格式及范文
护理诊断的书写格式及范文英文回答：When it comes to writing nursing diagnoses, there are specific formats and guidelines that need to be followed. The nursing diagnosis is a clinical judgment made by a nurse to identify potential or actual health problems that the patient may be experiencing. It is a critical step in the nursing process and helps guide the nurse in planning appropriate interventions and care for the patient.The format for writing a nursing diagnosis typically consists of three parts: the problem or health alteration, the related factors or etiology, and the defining characteristics or signs and symptoms. Let's break it down further:1. Problem or Health Alteration: This is the main issue or concern that the nurse has identified. It should be specific and measurable. For example, "Impaired Mobilityrelated to musculoskeletal impairment" or "Ineffective Breathing Pattern related to chronic obstructive pulmonary disease."2. Related Factors or Etiology: These are the underlying causes or contributing factors that are responsible for the problem. They can be physiological, psychological, or social in nature. For instance, "Impaired Mobility related to decreased muscle strength and joint stiffness" or "Ineffective Breathing Pattern related to airway obstruction and decreased lung elasticity."3. Defining Characteristics or Signs and Symptoms: These are the observable cues or evidence that support the presence of the problem. They can be subjective (reported by the patient) or objective (observed by the nurse). Examples include "Impaired Mobility: limited range of motion, difficulty ambulating" or "Ineffective Breathing Pattern: dyspnea, use of accessory muscles."It is important to note that nursing diagnoses should be individualized to each patient and based on a thoroughassessment. They should also be prioritized based on the patient's needs and potential for harm. Additionally, nursing diagnoses should be written in clear and concise language, avoiding jargon or technical terms that may not be easily understood by other healthcare professionals or the patient.中文回答：护理诊断的书写格式通常包括三个部分，问题或健康异常、相关因素或病因、以及定义特征或体征和症状。
护理诊断的书写
内科常见护理诊断
26、睡眠型态紊乱 27、进食自理缺陷 28、沐浴或卫生自理缺陷 29、穿着或修饰自理缺陷 30、入厕自理缺陷 31、自我形象紊乱 32、感知改变 33、绝望 34、知识缺乏 35、功能障碍性悲哀 36、语言沟通障碍 37、社交孤立 38、个人应对无效 39、执行医疗方案无效（个人）
护理诊断的书写
内容简介：
• • • • • • 书写方式（两种） 医护合作性问题 护理诊断的排序 128个护理诊断 内科常见护理诊断 常见护理诊断举例
护理诊断的陈述（1）
陈述包括三个要素（PSE公式）： 问题（problem，P)、 相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S) 例如：焦虑：烦躁不安、失眠： (P) (S) 与身体健康受到威胁有关 。 （E)
【护理措施】
【护理措施】
6、 指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖 交叉，尽量使两腿抬高。 7、 针对上肢淋巴回流受阻： （1） 将上肢放于枕头上抬高。 （2） 在健侧量血压。 （3） 不在患侧注射或静脉点滴。 （4） 保护患肢以免受伤。 （5） 提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。 8、保护浮肿的皮肤避免损伤。
四、赋予价值(Valuing) 精神困扰 增进精神健康：潜能性
• 五、选择(Choosing) 个人应对无效 调节障碍 防卫性应对 防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效
遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）
护理诊断的书写
心血管疾病的护理诊断
要点一
总结词
心悸、胸闷、胸痛、血压异常等。
要点二
详细描述
心悸是心血管疾病常见的症状，表现为心跳加速、心律不 齐等；胸闷是心血管疾病引起的症状，表现为胸部压迫感 、呼吸困难等；胸痛是心血管疾病引起的症状，表现为胸 部疼痛、放射至肩部或下颌等；血压异常是心血管疾病引 起的症状，表现为血压升高或降低等。针对这些症状，需 要采取相应的护理措施，如保持安静、给予吸氧、监测心 电图等。
国际护理诊断的发展动态
01
护理诊断名称的标准化
国际护理诊断协会（NANDA）不断规范和更新护理诊断的名称，确保
其准确性和一致性，以便全球范围内的护士能够更好地理解和应用。
02 03
跨文化研究与比较
国际间的合作与交流使得护理诊断的研究和应用更加广泛，不同国家和 地区的护士分享经验和知识，有助于提高护理诊断的跨文化适应性和应 用价值。
消化系统疾病的护理诊断
总结词
腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便秘等。
详细描述
腹痛是消化系统疾病常见的症状，表现为腹部疼痛、腹 部不适等；腹泻是消化系统疾病引起的症状，表现为大 便次数增多、大便性状改变等；恶心是消化系统疾病引 起的症状，表现为胃部不适、欲吐感等；呕吐是消化系 统疾病引起的症状，表现为胃内容物不自主地经口喷出 等；便秘是消化系统疾病引起的症状，表现为大便次数 减少、大便费力等。针对这些症状，需要采取相应的护 理措施，如保持饮食规律、给予止泻药或通便药等。
关注病人需求与心理状态
关注生活质量
了解患者的日常生活习惯、工作 和社会关系等，关注患者的生活 质量，为患者提供全面的护理。
倾听患者心声
与患者及其家属保持良好的沟通 ，倾听他们的心声和需求，及时 解决他们在治疗过程中的疑虑和
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护理诊断举例
名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受
能力降低的状态。 诊断依据： 主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5
分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼 吸困难；血压降低或升高明高。
护理诊断书写
护理诊断举例
次要依据 1、面色苍白或发绀。 2、眩晕、意识模糊。 3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消
首优问题、中优问题、次优问题
护理诊断书写
护理诊断的排序（2）
1、首优问题： 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：
清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重 不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优 问题。 2、中优问题
指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体 不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、躯体 移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
护理诊断书写
护理诊断的陈述(2)
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P)
(E)
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S)
(E)
护理诊断书写
医护合作性问题
是指医生和护士共同合作才能解决的问题， 多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在 并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。
耗性疾病等代谢能量消耗增多。 2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及
肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品；化 疗药物副作用等护。理诊断书写
128个护理诊断
以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的 分类方法。
1. 交换
2、沟通
3、关系
4、赋予价值
5、选择
6、活动
7、感知
8、认知
护理诊断书写
六、活动(Moving) 躯体移动障碍
功能性尿失禁
完全性尿失禁
尿储留
护理诊断书写
组织灌注量改变 体液过多 体液不足 体液不足的危险
心输出量减少 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效性呼吸型态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖
护理诊断书写
有受伤的危险 有窒息的危险 有外伤的危险 有误吸的危险 自我防护能力改变 组织完整性受损 口腔粘膜改变
皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险
护理诊断书写
四、赋予价值(Valuing) 精神困扰
增进精神健康Leabharlann 潜能性护理诊断书写五、选择(Choosing) 个人应对无效
调节障碍 防卫性应对
防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效
护理诊断书写
遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）
调节颅内压能力下降 精力困扰
护理诊断书写
二、沟通(Communicating) 语言沟通障碍(impaired
VerbalCommunlcatlon)
护理诊断书写
三、关系 社会障碍 社交孤立 有孤立的危险 角色紊乱 父母不称职 有父母不称职的危险 有父母亲子依恋改变的危险 性功能障碍 家庭作用改变 照顾者角色障碍 有照顾者角色障碍的危险 家庭作用改变：酗酒 父母角色冲突 性生活型态改变
护理诊断书写
护理诊断的排序（3）
3、次优 问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生
的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安 排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处， 还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。 如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。
值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一 定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗 期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应 该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情 的发展而变化。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠：
(P)
(S)
与身体健康受到威胁有关 。
（E)
护理诊断书写
问题
是对护理对象的健康问题的概括性描述。分 为以下类型： （1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康问 题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压 有关。 （2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护 理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整 性受损的危险：与皮肤水肿有关”。 （3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健 康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如： “母乳喂养有效：。
严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的 范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出 一定的处理以达到护理目标的。而对于合 作性问题，护理重点在于监测并发症的发 生和病情的变化，护士需与其他医务人员 合作共同处理。
护理诊断书写
护理诊断的排序（1）
排列顺序就是将列出的护理诊断/问题 按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威 胁最大的问题放在首位，其他依次排列。 护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条 不紊。一般可按下列顺序排列：
护理诊断的书写
护理诊断书写
内容简介：
书写方式（两种） 医护合作性问题 护理诊断的排序 128个护理诊断 内科常见护理诊断 常见护理诊断举例
护理诊断书写
护理诊断的
陈述（1）
陈述包括三个要素（PSE公式）：
问题（problem，P)、
相关因素（etiology,E)
症状与体征（signs and symptoms,S)
9、感觉
护理诊断书写
128个护理诊断
一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量
营养失调：低于机体需要量
营养失调：潜在高于机体需要量
有感染的危险
有体温改变的危险
体温过低
体温过高
体温调节无效
反射失调
护理诊断书写
便秘
感知性便秘
结肠性便秘
腹泻
大便失禁 排尿异常
压迫性尿失禁
反射性尿失禁
急迫性尿失禁
护理诊断书写
相关因素
是指影响个体健康状况的直接因素、促 发因素或危险因素，也就是疾病的原因 常见因素包括：
生理、治疗、情境、年龄等方面。
例：营养失调：肥胖：与进食过多有关
护理诊断书写
诊断依据
是做出该诊断的临床判断标准。这些判 断标准是相关的症状、体征以及有关病史 。诊断依据分为主要依据和次要依据，前 者指证实一个特定依断所必须存在的症状 和体征，后者指可能出现的症状和体征 。