护理诊断

护理诊断与合作性问题的区别：
护理诊断和合作性问题的区别在于，对前 者护士需要做出一定处理以求达到预期的结 果，是护士独立采取措施能够解决的问题； 后者需要医生、护士共同干预对这些并发症 作出反应，护理措施较为单一，重点在于监 测。
复习思考题：
依实例写出2-3个护理诊断：
对一个冠心病病人评估后的资料记录为： 病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感， 此次住院自述心前区剧痛，持续30分钟 以上。 请根据以上资料列出护理诊断。
活动无耐力：与活动后心慌、气短有关×
形成护理诊断的步骤 1、分析资料： 3、确认病人的健康问题
4、形成护理诊断
护理诊断与医疗诊断的区别：
(Difference between ND and MD)
医疗诊断
确定一个具体的疾病或病理状态
Identifies a specific disease or pathological condition
护理诊断的陈述：
(Nursing Diagnostic Statement)
现存的护理诊断：三部分陈述法. 即PES公式 P-问题(Problem)即护理诊断的名称(Diagnostic Label) E- 病因(Etiology)即相关因素(Related Factors) S-症状和体征 (Symptoms and Signs)
我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：
11.有受伤的危险 12.气体交换受损 13.体液不足 14.有体液不足的危险 15.活动无耐力 16.语言沟通障碍 17.焦虑 18.恐惧 19知识缺乏 20.有感染的危险 Risk For Injury Impaired Gas Exchange Fluid Volume Deficit Risk For Fluid Volume Deficit Activity Intolerance Impaired Verbal Communication Anxiety Fear Knowledge Deficit Risk For Infection
（二）定义 (Definition)
定义是对护理诊断名称的一种清晰、精确的 描述，并以此和其他护理诊断相区别。
如，体温过高，定义是个体处于体温高于正常范围 的状态。
名称：清理呼吸道无效
定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以 维持呼吸道通畅的状态。
（三）诊断依据 (Defining characteristics)：
(Definition of Nursing Diagnosis)
护理诊断是关于个人、 家庭、社区对现存的或 潜在的健康问题或生命 过程的反应的一种临床 判断。是护士为达到预 期结果选择护理措施的 基础，这些预期结果是 应由护士负责的。
护理诊断的定义：
反应
人
（个人、家庭、社区）
（现存的或潜在的） 健康问题/生命过程
危险的护理诊断：二部分陈述法.即PE公式
只有护理诊断名称和相关因素而没有临床表现。 举例： 1、有皮肤完整性受损的危险：与截瘫长期卧床有关。 2、有体液不足的危险：与大量服用利尿剂有关。 3、有受伤的危险：与直立性低血压引起眩晕有关。 4、有感染的危险：与化疗导致白细胞下降有关。
健康的护理诊断： 一部分陈述法.即P公式 举例： 1、潜在的精神健康增强。 2、母乳喂养有效。
举例： 体温过低 [定义] 个体处于低于正常范围的状态。 [诊断依据] 必要依据：体温在正常范围以下； 主要依据：寒战；皮肤发凉；苍白。 次要依据：毛细血管充盈减慢；心动 过速；甲床青紫；血压升高；汗毛竖起。
（四）相关因素 （Related factors）：
是指促成护理诊断成立和维持的原 因或情境。现存的或健康的护理诊 断有相关因素，而有…危险的护理 诊断其相关因素常同危险因素。
答案：
疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有 关。 恐惧：与剧烈疼痛有关。 活动无耐力：与心功能下降有关。
复习思考题：
如何陈述护理诊断？请举例说明。 试分析现存的护理诊断的相关因素 来自于哪些方面？请举例说明。 书写护理诊断应注意哪些事项？
护理诊断的组成
(Components of Nursing Diagnosis)
NANDA的每一个护理诊断基本是由名称、定义、 诊断依据、相关因素四部分组成: （一）名称(Label)： 名称是对护理对象对健康状态或疾病反应的 一种概括性描述。一般用受损、缺陷、无效、 低效等几个特定用语来描述健康状态的变化。
从对护理诊断名称的判断上可以将ND分为三类：
护理诊断的类型
现存的护理诊断（actual） 病人目前存在的健康问题的反应，可以找到相关 的症状和体征。 举例：清理呼吸道无效 体温过高 危险的护理诊断（risk） 存在危险因素，护理对象较其他人更容易出现健 康问题的诊断； 举例：有感染的危险 有体液不足的危险 有皮肤完整性受损的危险
诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准。常常是 病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史，也可 以是危险因素。 诊断依据有三种： 1、必要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据 2、主要依据：做出某一护理诊断时通常需要存在的依 据 3、次要依据：对做出某一护理诊断有支持作用，但不 一定每次作出该诊断都存在的依据，。
临床判断
指导
护理对象
预期结果
护士职责范围
护理措施
人对健康问题反应诊断举例：
疾病
晚期肝癌
反应
疼痛 营养失调：低于机体需要量 预感性悲哀 有皮肤完整性受损的危险 家庭应对无效
生命过程反应诊断举例：
迁居应激综合征
NANDA Defines Nursing Diagnosis as: A clinical judgment about individual ，family or community responses to actual or potential health problems／life processes. Nursing diagnosis provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable.
学习目标 (Learning Objectives)：
理解并复述护理诊断的定义---掌握 解释护理诊断的组成并说出护理诊断的类型---掌握 按正确格式书写护理诊断---熟悉 简述书写护理诊断的注意事项---掌握 区分护理诊断和医疗诊断---熟悉 区分护理诊断与合作性问题---了解 体会护理工作严肃认真的科学态度和实事求是的工作 作风。
合作性问题的概念：
合作性问题是一些护士无法预防和独立处 理的，需要与其他保健人员尤其是与医生 共同合作解决的问题，特别是一些生理并 发症。 护士通过监测有关并发症的临床症状及体 征，执行相关的医嘱和护理措施实现预防 并发症或早期发现并发症发生的目的。
合作性问题的陈述方式：
合作性问题有其固定的陈述方式，即：“潜 在并发症：××××”或“PC：××××” 例如“潜在并发症：肺栓塞；“PC：电解质 紊乱” 注意：书写合作性问题时不要漏掉“潜在并 发症”，否则易与医疗诊断想混淆。
相关因素来源于：
1、疾病方面：体温过高的相关因素是肺部感染；体 液过多的相关因素是右心衰竭。 2、治疗方面：自我形象紊乱：与乳腺癌病人行一侧 乳房切除术有关； 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关。 3、心理方面：活动无耐力：与病人处于严重的抑郁 状态有关 4、情境方面：营养失调：高于机体需要量：与饮食 结构不合理、脂类食物摄入过多有关。 5、发展方面：便秘：与老年人活动量小、肠蠕动减 慢有关。
这个护理诊断 该如何确定呢？
护理诊断
护理诊断发展背景
北美护理诊断协会（North American Nursing
Diagnosis Association，简称NANDA）一直致 力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。
我国目前使用的就是以NANDA认可的护理诊断的
名称。
护理诊断的定义:
书写护理诊断的注意事项
1、护理诊断名称应尽量使用认可的统一的护理诊断 名称，在临床实践中不要随意编造护理诊断名称。 2、贯彻整体护理观念 3、相关因素的陈述，应使用“与…有关”的方式； 相关因素应尽量具体、明确，且有针对性。 同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护 理措施。 如，清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。
常作为护理诊断的诊断依据
(Defining Characteristics)
练习题
护理诊断PES 公式中的P 代表（ ） A．病人的健康问题 B．症状与体征 C．病人的既往病史 D．病人的现病史 E．健康问题的相关因素
格式举例：
低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。 进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。 焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降： 与即将接受冠状动脉造影术有关。 注意：对相关因素陈述应使用“与---有关”(related to)的 陈述方式。 临床实践中有时可简化为PE公式。 焦虑：与即将接受气管镜检查有关。 营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。
引导独立性护理活动：计划、实施、评价
Guides independent nursing activity, Planning,intervention,evaluation
在病程中保持稳定
Remains constant throughout the duration of illness
随病人的反应变化而变化
健康的护理诊断(wellness) 与更高健康水平有关的护理诊断； 举例：母乳喂养有效 潜在的精神健康增强